Traitement préopératoire par analogue de la GnRH en cas de résection hystéroscopique de myome sous muqueux :

une étude prospective, randomisée, multicentrique

L Muzii & Al, Fertility and sterility, septembre 2010

Laurence PELAGEDES GO 4ème annéeLe 21/11/2012

INTRODUCTION

Hystéroscopie opératoire = Gold standard du traitement des pathologies intra-cavitaires

OBJECTIF

Evaluer l’intérêt d’un traitement préopératoire par agoniste de la GnRH

Myomes sous-muqueux de grade 0 ou 1

Dimensions : 10-35 mm

MATERIEL & METHODE (1)une étude multicentrique

•Critères d’inclusion :

– Diagnostic échographique de myome sous-muqueux– Diamètre entre 10 et 35 mm– Grade 0 ou 1 – Femme avant ménopause– BMI entre 18 et 30 kg/m2

Critères d’exclusion : ATCD de cancer ou cancer évolutif, polype associé, chirurgie associée, > 2 myomes ayant une indication de résection

MATERIEL & METHODE (2)une étude randomisée

N = 39N = 39

GROUPE B N = 19

HSC d’emblée

N = 19

GROUPE B N = 19

HSC d’emblée

N = 19

GROUPE AN = 19

AGNONISTE GnRH2 mois

N = 20

GROUPE AN = 19

AGNONISTE GnRH2 mois

N = 20

Patientes éligiblesN = 71

Patientes éligiblesN = 71

Patientes exclues N = 32

-polypes, myomes > 2 (11)-Contexte d’infertilité (12)-Autre (9)

Patientes exclues N = 32

-polypes, myomes > 2 (11)-Contexte d’infertilité (12)-Autre (9)

MATERIEL & METHODE (3)Procédure

• Agoniste GnRH :Triptoréline 3,75 : 1 inj IM/28 jrs - 2 mois

• Matériel :

• Anesthésie : générale

• Gestes : réalisés par des séniors expérimentés, HSC diag 1ère

MATERIEL & MEHODE (4)Recueil de données

• Durée opératoire• Déficit en glycocolle• Complications per et post opératoire• Auto évaluation de l’opérateur• Evaluation clinique à H3• Satisfaction à H3• Suivi à M1, 3, 6 et 1 an

RESULTATS (1)Caractéristiques de la population

Groupe A Groupe B P

AGE 42 42 NS

NULLIPARE 20% 16% NS

MENOMETRORRAGIE 100% 100% NS

NOMBRE DE MYOME 1,1 1,1 NS

TAILLE (avant ttt) 1,9 2,0 NS

TAILLE (préop) 1,1 2,0 < 0,0001

G0 11 10 NS

G1 9 9 NS

RESULTATS (2)Groupe A Groupe B P

DUREE OPERATOIRE (min)

15,9 21,3 < 0,0001

DUREE TOTALE 20,4 27,8 < 0,0001

DEFICIT GLY 378 566 < 0,005

GESTE SATISFAISANT(EVA)

9,2 8,6 < 0,01

DIFFICULTÉ OPERATOIRE (EVA)

5,4 6,8 < 0,05

RESULTATS (3)

• Complications :

- majeures = 0- mineures = 3 (saignement cervical)

• Effets secondaires liés au ttt médical :

- Effet flare up

VALIDITE INTERNE

• Données significatives avec P << 0,05• Effectif satisfaisant • Groupes comparables• Randomisation informatique

• Pas de critères de jugement principal défini au départ

• Certains critères d’évaluation subjectifs• Biais d’évaluation : essai ouvert

VALIDITE EXTERNE

• Résultat compatible sur le plan physiologique

• Revue de la littérature (Parazzini)/Etude(Perino) en faveur d’un diminution du temps opératoire, déficit moindre en glycocolle

• Contraste avec 1 étude (Campo) non randomisée…

PERTINENCE CLINIQUE• Intérêt pour le patient :– Correction anémie en préopératoire

• Intérêt pour l’opérateur :– Organisation à tout moment du cycle– Facilitation du geste (G0,G1 & G2)– Jeune opérateur

• Intérêt pour les 2 :– Diminution du temps opératoire (24%)– Diminution du risque d’HSC en 2 temps– Diminution du risque de TURP syndrome (33%)

CONCLUSIONIntérêt des agonistes de la GnRH démontrés dans cette étude…Mais myomes plutôt petits dans cette étude (2 cm)

Un étude en aveugle sur des myomes > 3 cm et/ou multiples aurait été plus pertinente

RECOMMANDATIONSFemme avec désir de grossesse Femme sans désir de grossesse

1/ SYMPTOMATIQUE : HSC op en 1 tempsMyome < 4cm, G0,1 ou 2

HSC op en 1 ou 2 tempsMyome entre 4 et 6 cm, G0,1 ou 2

+/- GnRH préop

2/ ASYMPTOMATIQUE :

Ttt indiqué si déformation de la cavité

* Energie bipolaire, gel antiadherentiel

1/SYMPTOMATIQUE :

HSC op

2/ASYMPTOMATIQUE :

Abstention