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Intérêt du CLIMASTON® H.Bendaoud, M.Derguini
Service de gynéco-obstétrique
EPH KOUBA
INTRODUCTION
Le THM reste la pierre angulaire de la prise en
charge médicale de la post-ménopause.
-Après la publication de l'étude WHI en 2002 et la forte
médiatisation Chute des ventes des traitements
hormonaux surtout par voie orale.
-En Algérie : 2,5 % de femmes ménopausées traitées en
2011, 50 % .
Définition: Ménopause
Aménorrhée d'au moins 1 an liée à un épuisement du
capital folliculaire ovarien.
Le diagnostic de ménopause est clinique, il s'appuie
donc uniquement sur les symptômes et signes
cliniques.
Le diagnostic positif est confirmé par le test au
progestatif (négatif sur 3 mois de prise) qui signe
l’arrêt de la sécrétion œstrogènique.
os troubles du climatère
80 %
conséquences pathologiques de la ménopause
Les principales conséquences potentielles de la carence œstrogénique { la ménopause (naturelle ou chirurgicale), au long cours et dont les effets se surajoutent à ceux du vieillissement sont représentées par:
-L’augmentation du risque d’ostéoporose
-Des maladies cardio-vasculaires, avec une progression de l’athérosclérose.
-La plus grande fréquence des démences d’Alzheimer chez les femmes.
Prise en charge de la ménopause Le THM permet:
-De corriger la symptomatologie fonctionnelle du
climatère.
-De prévenir les conséquences à long terme de la
carence œstrogénique (ostéoporose, développement de
l'athérosclérose, dégradation des fonctions cognitives).
Comme tout traitement, il impose de connaître :
-Contre-indications .
-Inconvénients :réapparition possible des hémorragies de privation
-Risques potentiels: une augmentation du risque de cancer du sein ainsi que
des maladies cardio-vasculaires.
Qu'est ce qu'un THM ? Le THM repose sur l'administration d’oestrogènes et de progestatifs chez la
femme non hystérectomisée, en raison du risque de cancer de l'endomètre
induit par les traitements œstrogéniques seuls.
Ce traitement tend actuellement à être le plus "substitutif" possible, c'est-à-dire
à se rapprocher des conditions de la physiologie ovarienne.
-l'estrogène: Par voie orale, les différentes molécules pouvant être
administrées sont le 17β estradiol, l’estradiol valérate ,les estrogènes conjugués
équins.
17ß-estradiol est l'estrogène de référence du THM,
chimiquement et biologiquement identique à l'estradiol endogène
(ce qui a permis de lever la plupart des contre-indications d'ordre
métabolique) .
Qu'est ce qu'un THM ?
-la progestérone:
-La grande diversité des progestatifs, les dérivés nor-pregnanes
(promegestone, acétate de nomégestrol) utilisés rend complexe
l’analyse de leurs effets sur le métabolisme lipidique.
-Leurs différences résident dans leur pouvoir androgénique qui
s’oppose aux effets métaboliques favorables des œstrogènes.
La progestérone naturelle et « la dydrogestérone »:
sont dépourvus d'effets secondaires androgéniques et
bénéficient d'une très bonne tolérance métabolique.
-La dydrogestérone est un progestatif actif par voie orale qui a
une activité comparable à la progestérone administrée par voie
parentérale.
Indications du THM -Le THM n’est pas recommandé chez les femmes qui n’ont de symptomes.
-le THM peut être préconisé, mais toute prescription doit être précédée d'une évaluation la plus soigneuse possible de la balance risque/bénéfice pour chaque femme .
Symptômes climatériques: 45 %
Prévention de l’ostéoporose : 32 % (en 2 éme intention)
Dépression, Anxiété, Tr. Émotionnel: 8%
-Les femmes dont la ménopause spontanée ou iatrogène avant l'âge de 45 ans et particulièrement avant 40 ans sont les plus à risque pour les maladies cardiovasculaires et l'ostéoporose et peuvent être à un risque accru de troubles affectifs et de la démence.
Chez les femmes présentant une insuffisance ovarienne prématurée, THM orale est recommandé jusqu’à l'âge moyen de la ménopause naturelle.
*Newton et al. J WomensHealth1997; *AFSSAPS 2006
*Climatériques 2013; 16:316-337
Sous quelles formes le THM est-il disponible ?
Il existe sous quatre formes différentes : les comprimés, les patchs, les gels et les solutions nasales.
Les comprimés sont administrés à raison d'un comprimé par jour sur des rythmes continus, séquentiels , discontinus
Les patchs : Ces produits peuvent être posés de façon continue ou avec une pause d'une semaine tous les mois ;
Les gels : Il n'existe pas de gel qui associe estrogènes et progestatifs ;
La solution nasale, il s'agit d'un estrogène seul : l'Aerodiol® à la posologie d'une pulvérisation dans chaque narine par jour.
Comprimés, patch, gel, spray… , le choix de l'association
hormonale devra être adapté au mode de vie et aux symptômes
de la patiente, en privilégiant les produits présentant le moins
de risque.
La forme orale reste principalement une question de
confort et d'habitude
Selon les recommandations de l'AFSSAPS 2006, la
prescription devra se faire "à la dose minimale efficace, pour
une durée la plus courte possible".
THM disponible par voie orale
Associations œstro-progestatives
administrées par voie orale, schéma avec ou sans règles
Traitement combiné continu sans règles :
-CLIMASTON ®:1 mg 17ß-estradiol /5 mg dydrogestérone)
Traitement à doses variables combiné séquentiel avec règles :
-CLIMASTON® :1 mg/10 mg et 2 mg/10 mg, (17ß-estradiol /dydrogestérone)
-TRISEQUENS® (estradiol + acétate de noréthistérone)
Traitement discontinu
-CLIMENE® :estradiol + acétate de cyprotérone
-DIVINA ® :estradiol + acétate de médroxyprogestérone
Stéroïde de la famille des dérivés19-nor testostérone ayant
des propriétés progestatives
-LIVIAL® : 2,5 mg : tibolone
Les dérivés du soja, et plus généralement les phyto-
oestrogènes, peuvent avoir des propriétés œstrogéniques. À ce
titre, s’ils peuvent être efficaces contre les bouffées de chaleur,
ils possèdent également probablement les effets indésirables
des œstrogènes.
(ANAES / AFSSAPS / 11 mai 2004 )
Contre-indications du THM
Contre-indications absolues du THM :
-Cancers gynécologiques hormono-dépendants
- AVC ,AIT , Accident thrombo-embolique veineuses.
-Hepatopathie
-Certaines maladies auto-immunes (LEAD)
Contre-indications relatives , nécessitant de bien évaluer la
balance bénéfice/risque du traitement avant la mise en route
éventuelle du THS.
D'autres situations ne constituent pas à proprement parler des
contre-indications du THM mais imposent le choix de la voie
d'administration , comme l'hypertriglycéridémie ou l'HTA.
AVANTAGES ET RISQUES DU THM
AVANTAGES
↑ Qualité de vie
–Troubles vasomoteurs
–Atrophie vaginale
–Dyspareunie
↑fonctions cognitives
Prévention ostéoporose et
fractures
Prévention cancer colon
RISQUES
Cancer du sein
M.Thromboemboliques
Risques CV chez les
femmes âgées
AVC
Réduction des troubles climatériques
Avantages du THM par voie orale
Ref:Freeman EW. Obstet Gynecol., 2007; 110: 230-240,Stevenson JC et al. Maturitas 2010;67:227–32
Villiers TJ et al. Climacteric 2013; 16:316-337.
Avantages du THM par voie orale La voie orale permet moduler le dosage pour un THM individualisé et
répondre aux besoins des patientes.
L’International Menopause Society recommande:
1-Le THM doit être prescrit ou renouvelé à la dose minimale efficace
2-Une dose faible et très faible semblent maintenir les avantages pour le soulagement des symptômes tout en minimisant les effets secondaires.
L’emploi des doses d’estradiol pour la voie orale (Climaston ®) : 1 mg/j, supprime les bouffées de chaleur de 4 femmes sur 5, tout en préservant leur capital osseux.
3-Un schémas contenant low-/ultra-lowdose œstrogène et de progestatif provoquent moins de stimulation de l'endomètre et donc moins de saignements.
91% des femmes traitées avec Climaston ® à faible dose (1 mg/ 5mg) ont moins de saignement.
International Menopause Society and Elsevier Inc.DOI: 2013.
De Villiers TJ et al. Climacteric 2013. Stevenson JC et al. Maturitas 2010.
.
Avantages du THM par voie orale Prévention de l'ostéoporose post-ménopausique
Ref:Lees B Osteoporosis 2001 12 251-258 2.
Stevenson JC Maturitas 2009 38 197-203
Avantages du THM par voie orale
prévention de l'ostéoporose post-ménopausique
-Le THM pour la prévention de l’osteoporose post-ménopausique sont dose-dépendant.
-THM séquentiel composé d’oestradiol / dydrogestérone 1/10 et 2/10 (Climaston®) empêche efficacement la perte osseuse chez les femmes traités pendant 2 ans.
-Climaston ® continu à la dose de 1mg/5 mg augmente de façon significative la densité minérale osseuse dans les deux vertèbres lombaires et de la hanche.
Lees B Osteoporosis 2001
Stevenson JC Maturitas 2001
Avantages du THM par voie orale
Amélioration du taux d’HDL
Réduction de la glycémie à jeun
Godsland IF et al. Clinical Endocrinology 2004,
Cieraad D et al. Arch Gynecol Obstet. 2006;
Risques du THM
Trois études d’observation (WHI,MWS et E3N) ont évalué l’impact des traitements par THM sur les risques de cancer et les risques de survenue d’événements cardio-vasculaires.
Une étude cas-témoin (ESTHER) a évalué l’impact des traitements par THM sur les risques thromboemboliques veineux.
Cancer du sein et THM
The Women’s Health Initiative (WHI) study en
2002 et 2004 a révélée que les femmes qui prennent
des œstrogènes conjugués équins (CEE) avec de
l'acétate de médroxyprogestérone (MPA) pour le
THM avaient un risque accru de cancer du sein.
Cancer du sein et THM
E3N est la composante française d’EPIC (European Prospective Investigation into
Cancer and nutrition), vaste étude européenne coordonnée par le Centre International de
Recherches sur le Cancer (CIRC) portant sur 500 000 européens, hommes et femmes,
dans 10 pays.
E3N
Cancer du sein et THM
Des données(E3N) suggèrent :
-Aucune différence n'est démontrée ni en fonction de la voie d'administration (orale, extradigestive),ni en fonction du schéma d'administration (séquentiel ou continu).
-Le sur-risque de cancer du sein lié au type de progestatif .
-Lorsque le THM est composé d’oestradiol / dydrogestérone,il n'est pas associée à un risque accru de cancer du sein.
-Une absence d’augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes recevant l’association de 17b-estradiol et de progestérone (dite « naturelle » ou « micronisée »), tout au moins pour une durée de traitement de l’ordre de 5-6 ans.
Rossouw JE et al. JAMA 2002; Mueck AO .Maturitas 2009 (E3N) Fournier .Breast Cancer ResTreat 2008 Langer RD et al. Climacteric 2012
Risque Cardio-vasculaire et THM
La TEV est l'un des principaux effets indésirables lors de l'utilisation de THM orale et SERM à cause des modifications des facteurs de coagulation par les estrogènes per os.
Le risque augmente avec la dose d'œstrogènes, l'âge et indice de masse corporelle et il est supérieur au cours de la première année de traitement.
Certains progestatifs, par exemple, MPA, dérivés nor-
pregnanes et schémas combinés continus, peuvent être associés à un risque accru de TEV chez les utilisatrices THM orales.
Risque Cardio-vasculaire et THM
IDM AVC TVE
Détails de l'étude: l'analyse cas-témoins en utilisant les données de la médecine générale au Royaume-Uni pour évaluer et comparer le risque de développer un IDM, AVC ou TVE sous Climaston ® (n = 4658), utilisateurs d'autres THM (n = 30 048), ou les non-utilisateurs de THM (n = 34 706). Le recul moyen était de 6 ans. Ref:Schneider C et al. Climacteric, 2009; 12: 445-453
Traitement avec Climaston ® chez les patientes suivies pendant plus de 6 ans n'a pas été associée à un risque élevé d'événements cardiovasculaires par rapport aux patients qui n'ont pas reçu THM.
Risque Cardio-vasculaire et THM
l’étude française ESTHER et une méta-analyse regroupant 28 essais contrôlés randomisés complets, soit 39 769 sujets, confirme l’augmentation du risque de survenue d’accident vasculaire cérébral chez les utilisatrices de THM.
Le même niveau de risque est retrouvé quelle que soit la nature du THM (estrogènes seuls ou associations œstro progestatives) ainsi que la voie d’administration.
Ref:Canonico M et al. “Hormone Therapy and Venous Thromboembolism Among
postmenopausal Women ,Impact of the Route of Estrogen Administration and Progestogens: The ESTHER Study” Circulation. 2007;115:840-845.
Conclusion:Take Home THM n'est pas un traitement standard administré à une
femme standard.
La forme orale reste principalement une question de confort et d'habitude
La voie orale permet de moduler le dosage pour un THM individualisé et répondre aux besoins des patientes.
Une absence d’augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes recevant l’association de 17b-estradiol et de progestérone dite « naturelle » ou « micronisée »
Le même niveau de risque d’évenement cardiovasculaire et throboembolique est retrouvé quelle que soit la nature du THM, ainsi que la voie d’administration.
Prudence en cas d’utilisation des estrogènes par voie orale chez les femmes avec risque vasculaire.
Conclusion:Take Home
Options de THM orale (Climaston®) à faibles doses
successives et continues permet :
• Un contrôle efficace des symptômes vasomoteurs
• Fournit un modèle de saignement acceptable
• Choix de titrer la dose pour THM individualisé
• Peut être associé à un meilleur profil de risque de cancer
du sein par rapport aux régimes de THM alternatifs avec
progestatifs de synthèse
bibliographie
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