Post on 12-Sep-2018
Quel Appareillage Pour Le Pied Diabétique ?Y. ABDELFETTAH
SERVICE DE MÉDECINE PHYSIQUE ET DE RÉADAPTATION FONCTIONNELLE
CHU MOHAMMED VI MARRAKECH
IntroductionLe pronostic du pied diabétique est dominé par le risque d’amputation :
Risque 14 fois plus élevé chez les diabétique par rapport à lapopulation générale
En France 60% des amputations le sont chez la population diabétique
Risque multiplié par 16 chez la population diabétique
Facteurs de risque podologique
Antécédents de plaie/amputation
Neuropathie : risque d'ulcérationArtériopathie des membres inferieurs
Troubles statiques et altérations biomécaniques
Autres facteurs : Age, néphropathie, rétinopathie, conditions sociales
Clefs de prise en charge du pied diabétique
Traitement curatif
Traitement préventif
Facteurs de risque podologique
PARTICULARITE DE L ’APPAREILLAGE DES PIEDS DIABETIQUES
Extrême fragilité :adaptation parfaite de l ’appareillage
Polyhandicap associé
Acceptation difficile du handicap
1) Orthèses plantairesAprès un examen podologique complet
Prescription seulement si nécessaire
Orthèses correctrices ou de répartition de charge
Réalisée sur mesure ou sur moulage
Faites dans des matériaux adaptés
Contrôlées
Portées dans un chaussage adapté
Régulièrement renouvelées
Traitement préventif
1) Orthèses plantairesOrthèses thermoformées :
Couche rigide, la base
Eléments correcteurs
Couche amortissante
Recouvrement en tissu ou synthétique
Orthèses de série.
Seule inefficace pour permettre la cicatrisation d’un plaie plantaire
Traitement préventif
2) Orthoplasties
Orthèses moulées en silicone
Protection des orteils déformés à haut de troubles trophiques
Nécessite une surveillance étroite
Traitement préventif
3) Adaptation du chaussage
Chaussures à lacets
Achat en fin de journée
Essayer les deux pieds et avec les semelles
Adaptées
Avec chaussettes (été compris+++)
Ne pas garder de chaussures trop usées
Traitement préventif
Anatomie de la chaussure
Traitement préventif
3) Adaptation du chaussage
TEST DE FLEXION
Traitement préventif
3) Adaptation du chaussage
TEST D ’ESSORAGE
Traitement préventif
3) Adaptation du chaussage
Chaussage médicalisé:
Pieds moyennement déformés : CHUP
Pieds très déformés : Chaussures orthopédiques
Traitement préventif
3) Adaptation du chaussage
3) Chaussures thérapeutiques de série à usage prolongé CHUP
Dax Adour
Traitement préventif
Botero homme
4) Chaussures orthopédiques
Pieds très déformésou gros troublessensitifs ou pathologiesassociées
Traitement préventif
LA DÉCHARGE
Traitement curatif
Comment?
Plus simples plus complexes
Traitement curatif
Les moyens “simples”
L’alitement, FR, cannes anglaises, déambulateur…
Observance??
Traitement curatif
Orthèses plantaires avec zones de décharge :
• Moulage
• Décharge au niveau de la plaie
• en plus d’autre moyen
Traitement curatif
Les moyens “simples”
Les moyens “complexes”Deux systèmes de décharge :
Inamovibles : la référenceAmovibles : souvent de série
Armstrong DG. 2004
Traitement curatif
Les chaussures de décharge : CHUT
Demi chaussure de Barouk*/Sanital*
Décharge totale des plaies plantaires de l’avant-pied/arrière-pied
Dispositif simple, très utilisé, validé
Armstong DG 2001
Amovibles
Avantages
Peu onéreuses, disponibles
Utilisation facile
L’efficacité validée
Rapidité de mise en place de la décharge
Amovibles
Inconvénients
Instabilité à la marche et de chutes
La rigidité du bord antérieur de la chaussure de Barouk
(Barouk- Mayzaud prolongée)
Moins efficace que les bottes à contact total
Les patients marchent plus retarder la cicatrisation.
Le caractère amovible = manque d’adhérence des patients
Compensation controlatérale
Amovibles
Bottes de décharge
Ulcérations plantaires de l’avant-pied
AIRCATS WALKER*
+ Orthèses plantaire
Amovibles
Avantagesdisponibles et faciles à mettre en place.
Maintien fermement les pieds
La semelle rigide en bateau répartit les pressions
Amovibles = un abord direct de la plaie
Amovibles
InconvénientsMoins efficaces sur la cicatrisation que les bottes contacts
La mauvaise compliance est un problème majeur : Solutions??
Lourdes, peu esthétiques et mal supportées (chaleur)
Orthèse plantaire adaptée
Onéreuses
Armstrong DG 2003
Amovibles
Dispositif amovibles sur mesure : Ransart Boot
Ulcération plantaires :
Fenêtré, léger
Améliore la compliance
Activité maintenue
A l’extérieur : chaussure type Sober*
Efficacité similaire au Total Contact Cast
Dumont DM, 2010
Amovibles
Avantages
• Efficaces pour favoriser la cicatrisation
• Réalisation plus facile et rapide
• L’inspection de la plaie est possible à tout moment
• Faciles à chausser, plus légères = déambulationquasi normale
activité professionnelle et relationnelle.
• Peu onéreuses
Amovibles
InconvénientsNon comparée à celle des bottes non amovibles
Leur réalisation : expertise
Amovibles = l’observance est moindre
Peuvent être rendues inamovibles en les entourant d’unebande de résine
Amovibles
Autre exemplesStabil D :
Chaussage avec semelle modulable type MODUS
Baleinage latérale + armature postérieure thermoformable
Faglia E. 2010
Amovibles
LES DISPOSITIFS INAMOVIBLES
2 principaux modes de décharge inamovibles
Bottes en Résine de Contact Total
Bottes en Résine fenêtrées
Inamovibles
Les bottes de contact total (Total Contact Cast : TCC)
Bandes de résine + talonnettes d’appui ouchaussure spéciale.
Répartition uniforme
Inamovibles
Avantages
Efficacité prouvée
C’est la méthode de référence
Déambulation possible mais limitée
Inamovible “force” la compliance
Inamovibles
InconvénientsLes activités de la vie quotidienne : restreintes
La confection : expertise +++
La réalisation longue (30 mn à 1 heure)
Plaie est non accessible
Risques de déminéralisation osseuse (décompensation possibled’un pied de Charcot), de raideur articulaire, d’amyotrophie.
Doit être changée régulièrement 1/S
Contre indiquée en cas d’artérite, d’infection et d’œdème
Inamovibles
Les bottes en résine fenêtrées
Même principe que la TCC
Technique différente
Fenêtre en regard de la plaie
Ha Van G 2003
Inamovibles
Avantage
Mêmes que la TCC
Avantages supplémentaires:Regard direct sur la plaie (surveillance et poursuite des soins locaux).
Pas de changement de botte jusqu’à cicatrisation.
Plaie par botte rare, si technique bien maîtrisée
Inamovibles
Inconvénients
Communs aux TCC
Volume important et est peu esthétique.
La survenue de plaie sous la botte est possible.
Déambulation limitée
Contre-indications :
Plaie ischémique
Œdème non stabilisé
Inamovibles
Autres
D’autres dispositifs
Même principes
Inamovibles
Total
La décharge et le maintien de la déambulation sontindispensable.Les dispositifs inamovible :
Validésplus efficacesPeu utilisésDifficiles à réaliser+++
TotalLes dispositifs amovible :◦Insuffisamment étudiés◦Compliance indispensable◦Prescription (proportionnée à l’état général dupatient)
Wu SC 2008
TotalLes deux :
Surveillance+++Equipe multidisciplinaireAides techniquesPrise en charge podologique spécifiquePrévention +++ Suivi +++
J L RICHARD 2008
Localisations ?
Avant-pied/pulpe
orteils
Barouk/Ransart
Face dorsale orteils
Chaussure ouverte/
incision en X de la chaussure
Talon
Sanital/
Ransart
Médio-pied
Botte résinefenêtré/
Ransart/TCC
Si mauvaise compliance/risque d’infection/évolution défavorable/pas d’ischémie ni d’infection
Botte en résine fenêtré ou TCC
« Une plaie qui n’est pas déchargée est une plaie qui n’est pas traitée »
Peter R Cavanagh
Un Pied aux Urgences:
Présentation de la Vignette Clinique
GHIZLANE EL MGHARI
PR. AGRÉGÉ, SERVICE D’ENDOCRINOLOGIE, DIABÉTOLOGIE, MALADIES MÉTABOLIQUES ET NUTRITION; HÔPITAL ARRAZI ; CHU MOHAMED VI ;
MARRAKECH
AES; Taghazout; 29 & 30 Juin 2018
Vignette clinique
Monsieur A.K, âgée de 63 ans; tabagique
Diabétique depuis 25 ans. Actuellement sous MIXTARD 30 (36 UI-00-24 UI).
HTA depuis 1 an sous triatec 5 mg.
Le patient s’est présente aux urgences pour cétose diabétique avec ulcère suinfecté du piedgauche.
Histoire de la lesion du pied pied : remonte a 25 jours avant son admission par l’apparition d’unebulle suite a une brulure au bain maure le patient qui s’est spontanément rompue avec issue depus.
Examen local: ulcère de 1,5 cm de diamètre, fond souillé, contact osseux au stylet, discrets signesinflammatoires de l’avant pied; absence de pouls périphériques.
RX du pied: absence de signes évidents d ostéïte.
Echo-doppler des membres inférieures: plaque d'athérome calcifié artère iliaque droiteprimitive, partie distale de la fémorale commune gauche et périostiale de la fémoralesuperficielle gauche,plaque d'athérome de l'artére poplité gauche responsable d'une sténosesignificative.
Avant:
Quel appareillage?