Prise en charge du versant vasculaire du pied diabétique

G de Wailly S Vignes

La Châtre « Le Lion d’Argent » mardi 14 juin 2011

  1 million de diabétiques amputés/an dans le monde

  85% des amputations sont secondaires à

une plaie du pied diabétique

Artériopathie diabétique des membres inférieurs Types de lésions vasculaires

  Microangiopathie –  Rôle controversé dans les atteintes du pied –  Spécifique du diabète; facteur causal:hyperglycémie

  Artériosclérose –  Hyperplasie intimale + dégénérescence de la média –  Évolue vers la sclérose et la médiacalcose –  15-30% des diabétiques

  Athérosclérose –  La lésion responsable de l’ischémie –  Non spécifique du diabète

Artériopathie diabétique des membres inférieurs Particularité de l’artériopathie diabétique

  Souvent asymptomatique   Sex ratio: ½ (1/10 AOMI non diabétique)   Atteinte plus fréquente de

–  l’artère fémorale profonde –  Des troncs jambiers

  Respecte souvent les artères du pied

Artériopathie diabétique des membres inférieurs Signes cliniques de l’AOMI diabétique

  Claudication –  Souvent absente du fait de la neuropathie

( associée dans 70% des cas)

  Troubles trophiques –  Peau fine et brillante –  Dépilation –  Ongles épaissis –  NECROSE –  GANGRENE

Artériopathie diabétique des membres inférieurs Explorations vasculaires

  Examen clinique –  Recherche des pouls distaux –  Mesure de l’index de pression systolique

  0.90<IPS<1.30 normal   IPS >1.30, probable mediacalcose, IPS non fiable   IPS<0.90, AOMI

Artériopathie diabétique des membres inférieurs Explorations vasculaires

  Examens complémentaires non invasifs –  Pression à l’hallux

  Fiable si médiacalcose   Normal: 110-130 mmHg   Si < 20 mmHg, cicatrisation improbable

–  Echo-doppler   Permet une exploration morphologique et hémodynamique

complète   Exploration du capital veineux   Systématique chez diabétique > 40 ans avec diabète > à

20 ans –  TcPO2

  Élément pronostique de cicatrisation

Artériopathie diabétique des membres inférieurs Explorations vasculaires

  Examens complémentaires invasifs –  Artériographie des membres inférieurs

  Examen de référence avant une revascularisation   Doit toujours comporter des clichés sur le pieds avec tps

tardifs   Plus grande précision que le scanner ou IRM

Artériopathie diabétique des membres inférieurs Traitement

  Prise en charge des facteurs de risque –  Équilibre du diabète, HbA1C<6.5 –  Sevrage tabagique –  Traitement d’une dyslipidémie, d’une HTA –  Contrôle de la surcharge pondérale, IMC<25kg/m2

–  30 mn exercice/jour

  Traitement médical –  Antiagrégants plaquettaires –  Statines

Artériopathie diabétique des membres inférieurs Revascularisation

 Revascularisation chirurgicale – Pontages distaux – Matériel veineux

 Revscularisation endovasculaires – Angioplasties – Recanalisations

Artériopathie diabétique des membres inférieurs Revascularisation

 Résultats des pontages à 5 ans –  Perméabilité : 60% –  Sauvetage de membre : 70% –  Mortalité : 60%

Préservation du capital veineux

Artériopathie diabétique des membres inférieurs Revascularisation

 Résultats à 2 ans des angioplasties –  13% d’échec précoce –  Perméabilité: 75% –  Sauvetage de membre 80%

Jamais d’amputations,

même mineures, sans explorations

artérielles

Infection du pied diabétique Classification des plaies

Grade 1 Grade 2

Grade 3

Infection du pied diabétique Conduite à tenir

Infection du pied diabétique Conduite à tenir

Infection du pied diabétique Conduite à tenir

La prise en charge du pied diabétique: c’est efficace

La prise en charge du pied diabétique: c’est efficace

Consultation multidisciplinaire

  Étude suisse –  85% de réduction d’amputations

transtibiales en 4 ans

  Étude anglaise –  86% de cicatrisation des plaies, –  72% des plaies ischémiques