Prise en charge préhospitalière et transport de l’enfant polytraumatisé

Pr. Gilles OrliaguetDAR. Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris

Les traumatismes graves de l’enfant •

14% de la traumatologie

• 1ère

cause de mortalité

des enfants > 1 an

• 80-90% deTC–

TC grave isolé

: 25-55%

– 45-76% des TC graves sont polytraumatisés

– 50% des décès sont dus au TC

• Surtout d’avril à

juin et après 16 h en IDF

Mortalité globale: 22%

• 45% dans les 12 premières heures• 65% dans les 24 premières heures

Facteurs prédictifs de mauvais pronostic• Age < 2 ans• GCS < 5• ISS > 28• Hypotension à

l’arrivée

Lésions associées:• Thorax (42%)• Fracture os long (32%)• Abdomen (11%)

585 enfantsAge moyen: 7±5 ansGCS: 6 (3-8)ISS: 28 (4 -

75)

ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie

Mortalité globale = 27 %

1 seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité

0

20

40

60

80

Patients (%)

ACSOS + ACSOS -

Pronostic bon Défavorable

0

1

2

3

4

5

6

Episod

es h

ypot

ensifs

(n)

Bon Modéré Sévère Végétatif DécèsGOS à 3 mois

Délai entre accident et décès traumatique chez l’enfantHeures

Patien

ts (n)

C’est précocementqu’il faut agir

" Treat first what kills first " Principes de prise en charge

A - Airway

B - Breathing

C - Circulation

D - Disability

Évaluer

TraiterÉvaluer

Traiter

ERC Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life SupportResuscitation 2005, 67S1: S97-S133.

Prévention des ACSOS

Détresse respiratoire : ÉvaluationCauses Manifestations

cliniques

Manifestations

paracliniquesObstacle des VAS Apnée

Bradypnée

Polypnée

Cyanose

SpO2

HypercapniePneumothorax suffocant

HémothoraxLésions pariétales

Contusion pulmonaire

Coma, ChocDilatation gastrique +++

Détresse respiratoire : ÉvaluationCauses Manifestations

cliniques

Manifestations

paracliniquesObstacle des VAS Apnée

Bradypnée

Polypnée

Cyanose

SpO2

HypercapniePneumothorax suffocant

HémothoraxLésions pariétales

Contusion pulmonaire

Coma, ChocDilatation gastrique +++

1. Éviter l’hypoxie ou la corriger immédiatement

2. Maintenir SpO2 > 90% et/ou PaO2 > 60-65 mmHg

3. Éviter hypercapnie et inhalation

4. Contrôler les voies aériennes

des patients GCS <

8

5. Surveiller en continu SpO2 et EtCO2 ou GDS itératifs

Objectifs de prise en charge respiratoire

Une quinzaine de casdans la littérature

Rien par le nez !!!

TC grave et lésion du rachis cervical chez l’enfant

• 2 à 10% selon l’âge dont 2/3 avec des signes neuro.

• Mortalité 28%

• Spinal Cord Injury

Without

Radiographic Abnormality

(SCIWORA):

6% à 38% des trauma médullaires Section complète et lésion sévère: de C1 à C4

Laham et coll. Pediatr Neurosurg 1994 ; Kokoska ER. JPS 2001Brown RL et al. J PS 2001 ; Pang D. Neurosurgery 2004Yucesoy K. Clin Neurol Neurosurg 2008 ; Rana AR et al. JPS 2009

Précautions au ramassage et à l’intubation

Y penser en cas d’arrêt cardiaquerapidement récupéré

par des

manœuvres de réanimation de base

Trabold F, Orliaguet G. AFAR 2002

Lésion bulbo- médullaire

GCS < 8 sans

LBMISSAtteinte tronc (%)Mortalité

(%)

GOS > 3 à 6 mois

42 *100 *69 *7,7 *

291,92656

13 patients : 9 ACR "vite" récupérés (<10 min), 4 arrêts respiratoires

Intubation et ventilation

• Intubation et ventilation

Indications larges

GCS < 8 et/ou PTS < 7

• Sédation

• Précautions pour le rachis cervical

188 enfants atteints de TC grave :Age médian : 7.5 ansGCS médian : 6 ISS médian : 28 Polytrauma : 50%Succès de l’intubation: 98%

Incidents lors de l’IT : 25%

liés surtout à :

• Hypoxie, hyper- ou hypocapnie

monitorage VM (SpO2, EtCO2)

• Défaut de sédation

05

10152025303540

patien

ts (n)

Normo-ventilation

Hypercapnie Hypocapnie

EtCO2 + EtCO2 -

Absence d’hypotension et trauma thoracique: EtCO2 30-35 mmHgHypotension et/ou trauma thoracique: EtCO2 25-30 mmHg

Intubation des enfants traumatisés : Induction en Séquence Rapide•

Sauf ACR ou intubation difficile

• Préoxygénation

-

Sellick

• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans

• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans

• Célocurine

(2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) + atropine

• Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical

• Sédation d’entretien : BZD + morphinique

Conférence d’Experts SFAR 1999

Impact des recommandations •

Étude prospective 2002-2003–

88 enfants ; GCS 6 (3-8)

– Complications/incidents

– Recommandations : Connues Correctement citées

• Comparaison étude 2000

PA 2000 2002-2003Recommandations connues - 67 %Recommandations conformes 2,3 % 64 %*Incidents lors de l’intubation 25 % 8 %*

Martinon C. Mémoire DES 2004

Détresse circulatoire chez l’enfant Causes de détresse circulatoire

Choc hémorragique • hémorragie extériorisée• hémorragie interne

– hémorragie intra-abdominale– hémorragie intra-thoracique– hématome intra-crânien

Choc obstructif pneumothorax, tamponnadeChoc cardiogénique contusion myocardiqueChoc distributif anaphylaxie, choc spinal, sepsis

Pertes sanguines

Signes cliniques < 20 % 25 % 40 %Cardio-vasculaires pouls filant

tachycardiepouls filanttachycardie

hypotension tachy/bradycardie

Cutanés peau froideTRC 2-3 s

extrémités froidescyanose

pâlefroid

Rénaux oligurie modérée oligurie nette anurieNeuropsychiques Irritable

agressifconfusionléthargie

coma

Signes cliniques d’hémorragie en fonction de la perte sanguine chez l’enfant

Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.

Pronostic du collapsus en cas de traumatisme fermé chez l'enfant

• 2120 enfants polytraumatisés

• Mortalité

globale : 5,2 %

• 38 enfants (1,8 %) en collapsus ou ACR

Hazinski et coll. Ann Emerg Med, 1994, 23: 1229.

• Mortalité : 100 %

1. Identifier et corriger l’hypotension dès que possible• PAS < 5e

percentile pour l’âge: PAS < 70 + (2 x âge [années])

• ou existence de signes de choc2.

Maintenir la PAS > 90 + (2 x âge [années]) si > 1 an

3. Traiter dès l’apparition de signes de choc

4. Mannitol • Éviter le mannitol prophylactique• Réservés aux patients euvolémiques• En cas d’engagement cérébral ou de dégradation neuro.

Objectifs de prise en charge circulatoire

• Étude rétrospective sur 299 enfants avec TC grave ou modéré• Hypotension

-

Documentée chez 118 (39%)-

Traitée chez 48%

• Hypoxie -

Documentée chez : 131 (44%).

-

Traitée chez 92%

décès x 3.4 séquelles x 3.7

Détresse circulatoire

• Contrôle des hémorragies extériorisées

• 2 VVP de bon calibre > 22 G

• Remplissage vasculaire : 20 mL/kg x 2 si besoin

• Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué

• Adjuvants : catécholamines, transfusion

• Monitorage : cathéter artériel dès l’admission

Perfusion de vasoconstricteurs

• Pour une efficacité

hémodynamique rapide

• Pour limiter les volumes perfusés et

éviter les hémodilutions extrêmes

• Dopamine ou Noradrénaline ?

• Peu/pas de données pédiatriques

Nordin AK. Crit Care Med 1994

Remplissage vasculaire

Vasopresseur -

NoradrénalineDébuter à

0.1 μg/kg/min

Gestion du choc hémorragique chez l’enfant traumatisé grave

Damage control surgeryNovoseven

20 mL/Kg x 2

PA

PAM, PPC, ∆PP…

Transfusion PSL1/1 < PFC/CGR <1/2 ?Plaquettes, Fibrinogène NormoT°

pH > 7.2Normocalcémie

Abord veineux >1

PAS > 90 mmHgPAM ≥

50 mmHg

Hb

> 10 g/dLPlaquettes

≥

80-100.109/L

TP > 50%Fib > 1 g/L

Autorégulation vasculaire cérébraleDSC (ml/min/g)

PPC(mmHg)50 150

PPC = PAM - PIC

DSC = PPC/RVCAutorégulation normale

chez l’enfant

Autorégulation normalechez l’adulte

Abolie dans 40-50 %Pronostic défavorable

Vavilala MS. Dev Neurosci 2006

Perte de l'autorégulation

Compliance cérébrale

PIC (mmHg)

VIC (ml)Compensation

AdulteEnfantTC

Détresse neurologique :Évaluation

• Évaluation après stabilisation cardiorespiratoireScore de Glasgow pédiatrique

État pupillaire et signes déficitaires

Doppler transcrânien

Scanner cérébral

Pronostic défavorable favorable

0.25 0.50 0.75 1.00

1-Spécificité

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sens

ibili

té

Vélocité diastolique

p < 0.001A = 0,986 ± 0.01

30 cm/s25 cm/s

0.25 0.50 0.75 1.00

1-Spécificité

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sens

ibili

té

Indice de Pulsatilité

p < 0.001A = 0,944 ± 0.01

1,171.31

• Tout âge confondu traiter si PIC >

20 mmHg

• Tout âge confondu maintenir PPC > 40 mmHg :

– Nourrisson PPC > 40 mmHg

– Enfants PPC > 60 mmHg

Objectifs de PIC et de pression de perfusion cérébrale (PPC)

Objectifs de PIC et de pression de perfusion cérébrale (PPC)

Tenir compte de l’âge–

Maintenir PIC <

20 mmHg si > 2 ans

– Maintenir PIC <

15 mmHg si < 2 ans

– Maintenir PPC > 40 mmHg si < 2 ans

– Maintenir PPC > 60 mmHg si > 2 ans

Monitorage de la PIC Cathéter ventriculaire

- Le plus précis, fiable et "low cost"

- Autorise une soustraction de LCR- Le “gold standard”- Complications x 4 (Anderson RC. JNS 2004)

- Cathéter à fibre optique ou

gauge de contrainte-

Facile à

insérer/utiliser

- Dérive de mesure ?

Cathéterparenchy-mateux

Détresse neurologique : maintien de la PPC

2- Maintenir la PAM

Normovolémie (C)

Vasopresseur si besoin Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

3- Traiter l’HIC

Hyperventilation OsmothérapieHypothermie Éviter hyperthermieCraniectomiesBarbituriques

1- Mesures générales : Comme chez l’adulte

Analgésie-sédationTête en rectitudeÉviter compression jugulaire Lit surélevé à +30°

• Éviter l’hyperventilation prophylactique (PaCO2 <35 mmHg)

• 30<PaCO2<35 mmHg que si HIC réfractaire à

la sédation

/analgésie, curarisation, drainage LCR et osmothérapie

• PaCO2 < 30 mmHg : en 2e

ligne de traitement

– Si HIC réfractaire persistante

– Détecter l’ischémie cérébrale (SvjO2, PtiO2, mesure DSC)

• Dans tous les cas : 1) titrer l’effet, 2) durée courte

NaCL 3% : QSP PIC < 20 mmHg

Khanna S. Crit Care Med. 2000 28: 1144-51

Osmothérapie et HIC post-TC chez l’enfant

• Mannitol : gold standard-

Bolus : 0,5 à

1 g/kg en 15 min

- Osmo

P < 320 mOsm/L

• SSH : de + en + utilisé surtout si hypovolémie

- SSH 3% : 0,1 à 1 ml/kg/h

- Dose minimale pour PIC < 20 mmHg- Osmolalité

plasmatique < 360 mOsm/L

- SSH 7.5%: 2 ml/kg en bolus puis QSP 150<[Na]<155

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

PCPC = 4-6 à

6 mois4: handicap sévère, 5: état végétatif persistant6: décès

Stratégie de prise en charge

Bases de la stratégie

Précision

diagnostique

Urgence

thérapeutique

Urgence vitale

immédiateBilan sommaire

Stabilisation Bilan systématique

Urgence différée

Bilan complet ±

examens spécialisés

(IRM, artériographie …)

Évaluation clinique à l’admission 1.

Contrôler l’intubation trachéale

Auscultation Position de la sonde trachéalePression du ballonnet

2. Vérifier les voies veineuses

3. Vérifier la sonde gastrique

4. Examen clinique rapide de la tête aux pieds

5. Ajuster les réglages du respirateur

6. Ajuster la sédation -

analgésie

Évaluation paraclinique à l’admission recherche de lésions associées

• Systématique: examens de "débrouillage"-

Rx

rachis cervical (P), thorax (F), bassin (F)

- Échographie abdominale + Doppler transcrânien

- Prélèvements sanguins

• Patient stabilisé et monitoré

Scanner crâne et rachis cervical non injectéScanner thoraco-abdominal injecté

• Autres explorations : selon les 1ers résultats

Sensibilité Spécificité VPP

Scanner 100% 97.6% 79.4%

Rx

standard 61.5% 16% 61.5%

Type de lésion Lésion détectée au scanner

Lésions ratées sur les Rx

standards

Fractures C1-C2Fractures C3-T1Fractures d’épineusesLésion ligamentaire

101142

3110

INTERVENTIONS

• Orthopédie: 78%

• Laparotomie: 15%

• Neurochirurgie*: 11%

• Cranio-faciale: 7%

* PIC exclue

171 2 2,5

78

0

20

40

60

80

%

Type de chirurgie

Chirurgie dans les 6 heures

Orthopédie Laparotomie CraniofacialeNeurochirurgie Aucune

Discuter les indications chirurgicales en fonction de l’état clinique

Impact des "Trauma Center" sur le pronostic

n = 15009 Décès à

1 mois Décès à

1 anTrauma center (%) 7.6 10.4

Non trauma center (%) 9.5 13.8Risque relatif (IC 95%) 0.80 (0.66-0.98) 0.75 (0.60-0.95)

Le pronostic de l’enfant traumatisé est meilleur dans un Trauma Center pédiatrique

• Etude rétrospective (1987-1993) : N = 1797

• TRISS : calcul de Ps et comparaison avec MTOS

• Trauma fermé

avec ISS >

9 : N = 419 => Z = 2,87*

Hall et coll. J Ped Surg 1996

Impact des protocoles sur la survie

Avant

n = 391

Après

n = 452

Odds ratio

(IC 95%)

Décès en réa

Décès hospitalier

19.9%

24.5%

13.5%

20.8%

0.47 (0.29-0.75)

0.48 (0.31-0.74)

Prise en charge sur les lieux

Maintenir l'axe tête-cou-tronc

Maintenir la normovolémiePAS >

90 mmHg

SpO2 > 90%EtCO2 ~ 35-38 mmHgSonde orogastrique

Transfert dans un "Trauma Center" pédiatrique

Entretien de la sédation: BZD et/ou

morphiniqueSurveiller cardiorespiratoire + GCS et pupilles

Perfusion: NaCl

9‰Intubation (ISR)

Stabilisation desdétresses vitales

Enfant polytrauma

>

1 abord veineux périphériquerachis cervical minerve

par une équipe médicalisée

Admission à

l’hôpital

Indications chirurgicales rares Éviter la chirurgie non vitale

Bilan initial du polytrauma

Réanimation

Monitorage: PAM, PIC, PPC, [Hb], glycémie, diurèseDoppler TC régulier Analgésie-sédation

Scanner crânio-rachidien non injectéScanner thoraco-abdominal injecté

Évaluation stabilisation des fonctions vitalesMonitorage invasif de la pression artérielle

Enfant polytrauma

Doppler transcrânien

Patient stabilisé

sous surveillance continue

PIC > 15-20 mmHg > 10 min PIC < 15-20 mmHg

MESURES GENERALES Tête de lit +30°C, éviter compression jugulaire

Normoxie

et normocapnie

(35-38mmHg)

Analgésie-Sédation Maintien PAM, PIC et PPC

Lutte contre l’hyperthermie

PIC contrôlée

Surveillance continue de la PIC 24-48 h

TDM cérébrale : lésion chirurgicale ?

PIC non contrôlée

Enfant ploytraumaAbsence d’indication neurochirurgicale

PPC > 40-65 mmHg selon l’âge

Traitements de seconde ligne

Traitements de 1ère

ligne : Drainage contrôlé

du LCR Osmothérapie

PaCO2 30-35 mmHg

Hyperventilation profonde Coma barbituriqueCraniectomiesHypothermie modérée

Alerteprécoce

Rééducation spécialisée

Trauma Center pédiatrique

Réanimation préhospitalière