Particularités des

traumatismes chez l’enfant

Sébastien Redant

Service des Urgences

Hôpital Universitaire Des Enfants Reine Fabiola

SEMIN

AIRE

S IRIS

Enfant >< Adulte miniature

SEMIN

AIRE

S IRIS

Quelques chiffres

• Première cause de décès et de handicap

chez l’enfant de plus d’un an dans le

monde

• 80 à 90% de traumatismes fermés

• Polytrauma = 70% de trauma crânien

associé

• 75% de décès par traumatisme crânien

• Potentiel de récupération > adulte

SEMIN

AIRE

S IRIS

Epidémiologie …

Gwilym BMJ 2005;331:1505–6

SEMIN

AIRE

S IRIS

Plan

• Considérations générales

• Trauma cérébral

• Trauma cervical

• Trauma thoracique

• Trauma abdomo pelvien

• Trauma des membres SE

MINAIRE

S IRIS

Cinématique du Trauma

Tissus graisseux peu important

Élasticité augmentée des tissus connectifs

Distance moindre des organes à la peau

Squelette moins calcifié

Lésions internes

importantes sans lésions

externes apparentes

Transmission directe d’énergie cinétique

dans des volumes plus petits

Déformation plus

importante avant la

rupture

SEMIN

AIRE

S IRIS

Morphologie

SEMIN

AIRE

S IRIS

Physiopathologie

Décès

Hypoxie Hémorragies

massives

Atteintes du

système nerveux

central

SEMIN

AIRE

S IRIS

Hypoxie

Détresse respiratoire

Tachypnée

Tirage

Défaillance majeure

Apnée

Épuisement

Ventilation alvéolaire =

Rythme x Profondeur mouvements respiratoires

O2

Assistance

ventilatoire SEMIN

AIRE

S IRIS

« Out-of-hospital pediatric

intubation »

Gausche JAMA 2000; 283(6): 783-790

SEMIN

AIRE

S IRIS

« Out-of-hospital pediatric

intubation »

Gausche JAMA 2000; 283(6): 783-790

SEMIN

AIRE

S IRIS

Hémorragies

Résistances vasculaires

périphériques

Résistances vasculaires

centrales

Perfusion cutanée

(marbrure, température, TRC)

État de conscience altéré

Pouls filant

Diurèse Tachycardie Signe le +précoce

SEMIN

AIRE

S IRIS

Hémorragies

20 ml/Kg

Cristalloïde

Restauration volume

circulant

Augmentation transitoire

de la TA

Dilution masse

résiduelle des GR

Dilution artificielle et

trompeuse de l’HCT

Incidence lésions

cérébrales > Incidence

choc hémorragique

SEMIN

AIRE

S IRIS

Lésions cérébrales

Lésions secondaires

à l’hypoxie et à

l’hypoperfusion

Lésions majeures

rapidement

mortelles

Le plus

fréquent SEMIN

AIRE

S IRIS

Pediatric Trauma Score

• score +12 to -4

• 0% mortalité 8

• 45% = 2

• 100% = 0

• transfert vers centre de référence si PTS <8

ouvertes Fermées aucune Fractures

Maj. min none Plaies

coma obnubilé Éveillé

Neuro

compro

mises mainten

ues

Nles LVAS

<50 50-90 >90 TA syst

<10 10-20 >20 Poids (Kg)

-1 +1 +2

SEMIN

AIRE

S IRIS

Traumatisme

crânio-cérébral

SEMIN

AIRE

S IRIS

Plus lourde

Musculature de la nuque plus

faible que chez l'adulte

Boîte crânienne moins épaisse,

élastique et compliante

SEMIN

AIRE

S IRIS

D. Disability

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Hématome extra-dural

• 1% des TC, 10% TC sévères

• Lacération d’une artère méningée sur fracture

• Intervalle libre rare

• Ne dépasse pas les sutures

• Évolution vers engagement

• Spoliation sanguine++

SEMIN

AIRE

S IRIS

Hématome sous-dural

• 30% des TC

• Arrachement des

veines cortico durales

• Enfants secoués,

maltraitance

SEMIN

AIRE

S IRIS

“Cerebral brain swelling”

Moins myélinisé

+ riche en eau en développement

Réponse typique aux lésions par l’hyperhémie et par l’œdème.

SEMIN

AIRE

S IRIS

Lésions axonales diffuses

• 96% des TC sévères

• Structures densité et cohésion

différentes

• Faible myélinisation

– Anoxie

– HTIC

• Potentiel de récupération

important

SEMIN

AIRE

S IRIS

Lésions axonales diffuses

.

Paterakis J Trauma. 2000;49:1071–1075

Lescot Ann Fr Anes Rea 2005

SEMIN

AIRE

S IRIS

F. Wijdicks NEJM 2001 (344) : 1215-1221

SEMIN

AIRE

S IRIS

Hypoventilation marquée Ventiler BVM

Intubation et ventilation mécanique

Obstruction des voies

aériennes supérieure

Ouverture voies aériennes, jaw trust

Aspiration +/- IOT

Choc sans bradycardie Remplissage jusqu’à euvolémie

Recherche saignement +/- vasopresseur

Choc avec bradycardie Remplissage vasculaire

Recherche trauma cervical +/- vasopresseur

Convulsions Anticonvulsivants

Coma Intuber si Glasgow < 8/15

Prise en charge traumatisme crânien grave

Signes d’engagement Hyperventilation, mannitol,

thiopental, SSH

HTIC Chirurgie +/-

CT cérébral

SEMIN

AIRE

S IRIS

Traumatisme vertébral et

médullaire SE

MINAIRE

S IRIS

• Proportion importante tête

• Faiblesse relative muscles du cou

• Horizontalisation des facettes articulaires

• Laxité des ligaments cervicaux et

thoraciques

SEMIN

AIRE

S IRIS

Signes d’instabilité cervicale

SEMIN

AIRE

S IRIS

A. Airway

Position neutre

Extension et antépulsion de la machoire

Attention lésions rachis !!!

Hyperextension C1-C2

Hyperflexion C5-C6

SEMIN

AIRE

S IRIS

Eviter les tractions !!!!

SEMIN

AIRE

S IRIS

Enfant 12 mois tetraplégie traumatique, Rx standards normales

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Epidémiologie des SCIWORA

Enfants +++

18 trauma médullaires / an / million d’enfants

SCIWORA = 20-30% trauma médullaires

AVP: ceinture de sécurité

Rachis cervical+++

- <3 ans: Sup, déficit neuro sévère

- >3 ans: Inf

SEMIN

AIRE

S IRIS

Trauma thoracique

et abdominal

SEMIN

AIRE

S IRIS

Trauma thoracique

Particularités Conséquences

Trachée courte, étroite et compressible

Médiastin très mobile

Capacité résiduelle fonctionnelle diminuée

Ossification progressive de la cage thoracique

Grande élasticité de la paroi thoracique

Détresse respiratoire précoce PNO sous tension (fréquent) Evolution rapide vers l’hypoxémie # de côtes, volet thoracique (rare) Lésions internes sans signes externes

Contusion pulmonaire (fréquentes)

SEMIN

AIRE

S IRIS

La contusion pulmonaire

• Le plus fréquent

• Non segmentaire, « croissants moulant le grill », partie post

• 25% Radio de thorax normale la première heure

• Pas de corrélations images/gravité

SEMIN

AIRE

S IRIS

Rupture Aortique

• 0.1% traumas fermés

Age (passager, volant)

Elasticité Aorte, thorax

Traumas à haute énergie

Associé polytrauma

SEMIN

AIRE

S IRIS

Stridor, tirage,

entrée d’air

Obstruction des VAS Aspirer, extraction CE,

IOT

Hypoventilation avec

plaie thoracique

PNO ouvert Pansement 3 cotés

Drain, fermer 4° coté

Mvt paradoxal,

# costales multiples

Volet thoracique O2, analgésie +/- IOT

Entrée d’air ,trachée

dépl., hypersonorité

Pneumothorax sous

tension

KT 2° espace suivi drain

5° espace

Matité, hypotension Hémothorax massif Remplissage, drain +/-

thoracotomie

Entrée d’air nle, dist

jugulaire, hypotension,

cyanose,pouls paradoxal,

bruits cardiaque

Tamponnade Ponction péricardique

sous xyphoïdienne

Thoracotomie

Trouble du rythme,

hypotension

Contusion cardiaque Traitement de soutient

Prise en charge

SEMIN

AIRE

S IRIS

Trauma abdominal

• Abdomen protubérant

– avec viscères pleins + larges, + mobiles et moins protégés par la graisse

– côtes non complètement ossifiées

– musculature abdominale moins développée

– vessie intra-abdominale

– dilatation gastrique fréquente

• Vasoconstriction splanchnique + efficace

maintient de la PA malgré spoliation sanguine 30 à 40 % de la volémie

SEMIN

AIRE

S IRIS

• Attitude conservatrice

• Suivi clinique, HCT, Echo, TDM

• Perforation organe creux !!!

SEMIN

AIRE

S IRIS

Trauma des membres

A vous de jouer !!!!

SEMIN

AIRE

S IRIS

• Le cas facile …

SEMIN

AIRE

S IRIS

15° <7 ans

10 ° > 7 ans

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Fractures supracondyliennes

Fracture non

déplacée,

seule la

corticale

antérieure est

atteinte

Fracture

postérieure peu

importante, les

deux corticales

sont rompues

Bascule

importante mais

les deux

corticales restent

en contact

Bascule

importante,

les deux

fragments

ont perdu

tout contact

SEMIN

AIRE

S IRIS

• D+ persistante depuis

10 jours. Chute sur le

poignet

• Fracture ?

SEMIN

AIRE

S IRIS

Aphorismes de la traumatologie

pédiatrique

Tout traumatisme mineur doit être guéri à

7 jours renouveller le bilan radio

Persistance des symptômes au delà de

21 jours radio + imagerie « lourde »

Se méfier des diagnostics d’entorse sévère

ou d’hématome profond SEMIN

AIRE

S IRIS

• 14 ans, douleur à

l’épaule droite

irradiant qui

« tire dans le

thorax »

• Fracture ? SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Bon travail

SEMIN

AIRE

S IRIS