L’enfant polytraumatisé

Dr E VERGNAUD

DAR Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris

Enfant polytraumatisé

• Traumatisé grave présentant plusieurs lésions corporelles dont l’une au moins engage le pronostic vital à très court terme

SFAR 2009

• 14% de l’ensemble de la traumatologie

• 20% des traumatismes de l’enfant

• 1ère cause de mortalité entre 1 et 14 ans

Javouhey, Eur J pediatr 2006Orliaguet, Anesth Analg 1998

Mécanismes lésionnels

Avant 6 ans

• Chutes

• Défenestrations – Enfant/ado : 2 à 3 garçons / 1 fille

– Nourrissons : 1 garçon / 1 fille

• AVP : piéton, passager

• < 1 an : maltraitance

Après 6 ans

• AVP

– Piéton

– passager 2 roues

• Défenestrations

Orliaguet, Anesth Analg 1998Keenan, JAMA 2003

Epidémiologie

Sexe • Enfant – adolescent : 2 à 3 garçons / 1 fille• Nourrisson (NRS) : 1 garçon / 1 fille

Meyer , Actualités en réanimation et urgences 2000

Polytraumatisé = TC grave

Cantais, Int Care Med 2001 ; Colombani, J Pediatr Surg 1985Orliaguet, Anesth Analg 1998

80-90% de TC 45-76% des TC graves sont polytraumatisés 30-50% des décès sont dus au TC 50 % des décès sur les lieux de l’accident

Javouhey, Eur J Pediatr 2006

Pediatric Trauma Score (PTS)

Items +2 +1 -1

Poids (kg) > 20 10 - 20 < 10

Voies aériennes Normale Maintenue Non maintenue et

nécessaire

PAS (mmHg) > 90 50 - 90 < 50

Etat neuro Conscient Obnubilé Coma

Plaie 0 Minime Majeure

Fracture 0 Fermée Ouverte/multiple

Trauma grave si PTS ≤ 8

Tepas, J Pediatr Surg 1987

Spécificités pédiatriques

Différences anatomiques enfant / adulte

Différences anatomopathologiques

( pour des mécanismes accidentels semblables)

Mortalité• Mortalité immédiate : sur les lieux accident

– 50% des décès

– Lésions cérébrales ou cardiovasculaires majeures

• Mortalité précoce : dans les 1ères heures après

accident

– 30% des décès

– TC, hémorragies massives, asphyxie obstructive

• Mortalité tardive : en réanimation

– 20% des décès

– Sepsis, syndrome de défaillance multiviscéraleTrunkey, NEJM 1991

" Treat first what kills first "

Principes de prise en charge

A - Airway

B - Breathing

C - Circulation

D - Disability

Évaluer

TraiterÉvaluer

Traiter

ERC Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life SupportResuscitation 2005, 67S1: S97-S133.

Prévention des ACSOS

Voies aériennes supérieures

• Glotte antéro-supérieure

C1 si < 2 ans, C3 – C4 à 7 ans, C4 – C5 adulte

– Distance thyromentale (DTM)

• 1.5 cm si < 2 ans

• 3 cm si > 2 ans

• 6,5 cm adulte

• Epiglotte proéminente en Ω, mobile

– Lame droite, charger l’épiglotte

Voies aériennes supérieures• Commissure des CV antéro-inférieure

– Si blocage glottique, tourner la SIT de 180°

• Larynx en entonnoir → 8 ans

– Zone la + étroite = cricoïde

• Adulte = plan glottique

• Petite bouche

• Respiration nasale exclusive → 3 mois

• Grosse langue, hypertrophie amygdalienne et des adénoïdes → 5 ans

→ Obstruction VAS : 1ère cause de décès évitable

Trachée, bronches

• Trachée

– Courte : 5 cm entre carène et CV de 0 à 3 mois

• ! Extubation accidentelle ou intubation bronchique !

• ! Repère et fixation de la SIT!

– ↑ progressive longueur avec l’âge

• NN, NRS : petit diamètre, très compliantes

– Risque de collapsus pour de faibles ∆ pression transmurales (expiration)

– ↓ compliance trachéo-bronchique avec la croissance

• ↑ rigidité anneaux trachéaux et musculature lisse bronchique

• Résistance VA élevées (2/3 par VAS)

Thorax

• NN et NRS <1 an

– Compliance cage thoracique élevée

– Compliance pulmonaire basse

– CRF basse < volume de fermeture petites VA

• ! Tendance au collapsus pulmonaire ! (PEEP ++)

• > 1 an

– ↑ rigidité thoracique, ↓ compliance thoracique

– ↑ compliance pulmonaire, ↑ CRF

Ventilation

• Vt = 6 – 8 ml/kg

• NN et NRS : FR élevée

– VO2 élevée

• Volume minute élevé

• Apnée et hypoventilation mal tolérées : faibles réserves en O2

– ↑ VO2 → ↑ FR

• Respiration diaphragmatique → 5 ans

– Intercostaux non opérationnels, Ampliation abdominale en VS

– Diaphragme = 40% VO2 (gravité IRA, bénéfice VM) Vs 15% chez l’adulte

– Interaction appareils respiratoire et digestif

• Distension gastrique, HPIA → IRA, atélectasie LSD

Préoxygénation +++IOT rapide

Détresse respiratoire : Évaluation

Causes Manifestations

cliniques

Manifestations

paracliniques

Obstacle des VAS Apnée

Bradypnée

Polypnée

Cyanose

SpO2

HypercapniePneumothorax suffocant

Hémothorax

Lésions pariétales

Contusion pulmonaire

Coma, Choc

Dilatation gastrique +++

Une quinzaine de casdans la

littérature…rien par le

nez!!

1. Éviter l’hypoxie ou la corriger immédiatement

2. Maintenir SpO2 > 90% et/ou PaO2 > 60-65 mmHg

3. Éviter hypercapnie et inhalation

4. Contrôler les voies aériennes des patients GCS < 8

5. Surveiller en continu SpO2 et EtCO2 ou GDS itératifs

Objectifs de prise en charge respiratoire

Intubation et ventilation

• Intubation et ventilation : => indications larges

GCS < 8 Choc, analgésie….

• Induction en séquence rapide (ISR)

• ! Précautions pour le rachis cervical

Induction en Séquence Rapide • Sauf arrêt cardiaque / intubation difficile

• Préoxygénation - Sellick

• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans

• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans

• Célocurine (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) +

atropine

• Intubation orotrachéale

– stabilisation en ligne du rachis cervical

• Sédation d’entretien : BZD + morphinique

• Monitorage EtCO2+++

Ventilation Mécanique

• Vt : 5 à 8ml/kg

• PEEP : 2 à 4 cm H20 (à discuter si HTIC ou choc)

• I/E : de 1/1 à 1/3 selon état respiratoire

• FiO2 : qsp SpO2 ≥ 95 ou PaO2…

– FiO2 100% si HTIC, choc…Age NN 1 -12 mo 1 – 6 A 7 – 12 A

FR 30 - 60 24 - 40 20 - 30 16 - 20

" Treat first what kills first "

Principes de prise en charge

A - Airway

B - Breathing

C - Circulation

D - Disability

Évaluer

TraiterÉvaluer

Traiter

ERC Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life SupportResuscitation 2005, 67S1: S97-S133.

Prévention des ACSOS

Détresse circulatoire chez l’enfant

Causes de détresse circulatoire

Choc hémorragique

• hémorragie extériorisée

- Épistaxis, scalp+++

• hémorragie interne– hémorragie intra-abdominale

– hémorragie intra-thoracique

– hématome intra-crânien

Choc obstructif pneumothorax, tamponnade

Choc cardiogénique

contusion myocardique

Choc distributif anaphylaxie, choc spinal, sepsis

Volémie

• 95 ml/kg chez le prématuré

• 90-85 ml/kg chez le nouveau-né

• 80 - 85 ml/kg chez le nourrisson

• 75 - 80 ml/kg chez l’enfant

• 70 ml/kg chez l’adolescent et l’adulte

• Stim ∑ supra maximale

– hyperadrénergie,

– vasoconstriction artériolaire

– maintien PA

• ↓ PA pour ↓ VSC de :

o 20 % chez l’adulte

o 40% chez NN et NRS ; hTA précède de peu le collapsus circulatoire!

Pertes sanguines %

Pertes sanguines

Signes cliniques

< 20 % 25 % 40 %

Cardio-vasculaires

pouls filanttachycardie

pouls filanttachycardie

hypotension tachy/bradycardie

Cutanés peau froideTRC 2-3 s

extrémités froides

cyanose

pâlefroid

Rénaux oligurie modérée

oligurie nette anurie

Neuropsychiques Irritableagressif

confusion léthargie

coma

Signes cliniques d’hémorragie en fonction

de la perte sanguine chez l’enfant

Rasmussen, Int Anesthesiol Clin 1994

! Si FC > 160 (enfant) et > 180 (NN)!

décès x 3.4 séquelles x 3.7

Zebrack, Pediatrics 2009c

Étude rétrospective sur 299 TC graves ou modérés

Hypotension : documentée chez 118 (39%), traitée chez 48%

Hypoxie : documentée chez : 131 (44%), traitée chez 92%

1. Identifier et corriger l’hypotension dès que possible• PAS < 5e percentile pour l’âge: PAS < 70 + (2 x âge [années]) • ou existence de signes de choc

2. Maintenir la PAS > 90 + (2 x âge [années]) si > 1 an3. Traiter dès l’apparition de signes de choc4. Mannitol

• Éviter le mannitol prophylactique• Réservés aux patients euvolémiques• En cas d’engagement cérébral ou de dégradation neuro.

Objectifs de prise en charge circulatoire

Age PAS normale (mmHg)PAS limite inférieure acceptable (mmHg)

0 – 1 mo > 60 50

1 – 12 mo > 80 70

1 – 10 ans 90 + (âge (an) * 2) 70 + (âge (an) * 2)

> 10 ans 110 - 130 90

• Objectifs Maintien PAM par vasopresseurs dans choc septique

• PAM ≥ 45 mmHg jusqu’à 1 mois• PAM ≥ 50 mmHg jusqu’à 2 ans• PAM ≥ 60 mmHg jusqu’à 10 ans

Dellinger, Surviving Sepsis Campaign, Int Care Med 2008! Taille du brassard

Détresse circulatoire • Contrôle des hémorragies extériorisées

• 1 voire 2 VVP de bon calibre (> 22 G), Voie intra-osseuse si besoin, KTC

•Apports hydro-électrolytiques de base « 4-2-1 »

• Remplissage vasculaire : 20 mL/kg IVL 30 min

• Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqués

•Dextro +++

• Vasoconstricteurs

• Monitorage : cathéter artériel dès l’admission, SU

• ! Oligurie: diurèse < 0,5 à 1 mL/kg/h

Pediatric emergency intravenous access Evaluation of a protocol

• Abord veineux périphérique

• Abord veineux fémoral

• Dénudation de saphène

• Voie intra-osseuse

Obtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté

66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes Kanter et coll. Am J Dis Child 1986

Protocole d’abord veineux gradué dans l’arrêt cardiaque

Patients les plus instables

Quel soluté de remplissage

en 1ère intention ?

• Colloïdes en cas de collapsus

• Sinon NaCL 9‰

Perfusion de vasoconstricteurs

• Sur une voie réservée

• Pour une efficacité hémodynamique rapide– Restaurer la pression de perfusion cérébrale

– Restaurer la pression de perfusion coronaire

• Pour limiter les volumes perfusés et

éviter les hémodilutions extrêmes

• Dopamine ou noradrénaline ?

• Peu/pas de données pédiatriques

Nordin, Crit Care Med 1994 ; Poloujadoff, Anesthesiology 2007

RéanimationRemplissage

AnémieHémodilutionHypothermie

Acidose

Coagulo-pathie

1. Hypothermie2. Acidose3. Coagulopathie

Hémorragie

Coagulopathie du choc hémorragique

“La triade léthale”

Haemostatic control

resuscitation

Damage control surgery

Stratégie transfusionnelle classique

Cristalloïdes

Colloïdes

CGR

PFC

Fibrinogène

Plaquettes

Saignement (masse sanguine)

TP, TCA > 1.5 x normal

Rossaint R et al. Shock 2006;26:322-331

Remplissage vasculaire

Vasopresseur - NoradrénalineDébuter à 0.1 g/kg/min

Réanimation du choc hémorragique chez l’enfant

Damage control surgery

20 mL/Kg x 2

PA

PA invasive VES

Transfusion1/2< PFC/CGR <1/1

Plaquettes, fibrinogène

PAS >70 mmHg + [2 x âge (ans)] PAM ≥50 mmHg

Activation du protocolede Transfusion Massive

Acide tranexamique ?rFVIIa ?

O2 haut débit/intubation

Physiologie cérébrale

Age Adulte 3 -12 a 6 – 40 mo Préma, NN

CMRO2

(ml/min/100g)3.5 5.2 - 2.3 (sous AG)

CMRGlu

(ml/min/100g)5.5 6.8 - -

DSC

(ml/min/100g)50 100 90 40

• Loi de Monro-Kellie

– Vcer (88%) + V LCR (9%) + V Sg (3%) + Vx = contante

NN - Nourrisson• « Crâne ouvert »

• Fontanelles / sutures = tissu conjonctif fibreux

– Fontanelles : fermeture

• Post : vers 6 mois / Ant : vers 1 an

– Sutures : fermeture métopique vers 2 ans, les autres restent perméables (croissance du crâne sous la poussée cérébrale).

– Compensation d’une ↑ lente volume intracrânien

• par ↑ volume boîte crânienne

– Pas de compensation possible si ↑ aiguë volume intracrânien : HTIC (dure-mère rigide+++)

Compliance cérébrale

PIC (mmHg)

VIC (ml)Compensation

AdulteEnfantTC

Autorégulation vasculaire cérébrale

DSC (ml/min/g)

PPC (mmHg)50 150

PPC = PAM - PIC

DSC = PPC/RVCAutorégulation normale

chez l’enfant

Autorégulation normalechez l’adulte

Abolie dans 40-50 %Pronostic

défavorableVavilala MS. Dev Neurosci 2006

Perte de l'autorégulation

TC pédiatrique

• Lésions primaires crânio-encéphaliques ≠ adultes

• Ensemble tête – cou – tronc peu résistant aux phénomènes de d’accélération – décélération linéaires

– Rapport volumes tête/corps élevé

– Faible musculature axiale cervicale

tête = point d’impact préférentiel

• Risque important de lésions intra-crâniennes graves

– Moindre myélinisation SNC

– Faible épaisseur voute crânienne et os spongieux (absorption énergie cinétique)

Zuckerman, Pediatr Ann 1997

Kissoon, CMAJ 1990

Particularités biomécaniquesParticularités biomécaniques

- Grosse tête + cou immature+ petit corps- Moins de tissu adipeux protecteur

- Trame et boucliers osseux différents

- Répartition différente des forces

- Tissu cérébral moins myélinisé

TC pédiatrique

• Fractures de voûte fréquentes

– Simples, linéaires : lésions sous jacentes rares

– Multifocales, embarrées : risque de lésions méningées, vasculaires, parenchymateuses

• Lésions parenchymateuses

– Hématomes rares Mendelson, Childs Nerv

Syst 1992

– Lésions axonales diffuses de cisaillement de la substance blanche Zuckerman,

Pediatr Ann 1997

Détresse neurologique : Évaluation

Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire

Score de Glasgow pédiatrique

État pupillaire et signes déficitaires

Doppler transcrânien

Scanner cérébral

Échelle de coma de Glasgow adaptée aux enfants

Score

Ouverture des

yeux

Meilleure réponse verbale Réponse motrice> 2 ans < 2 ans

6 - - - A la demande

5 - Orientée Mots/babillements

Flexion adaptée

4 Spontanée Confuse Cri irritable Flexion inadaptée

3 Au bruit Inappropriée Cri inapproprié Décortication

2 A la demande

Incompréhensible

Gémissement/Geignement rare

Décérébration

1 Absente Absente Absente

Simpson. Lancet 1982; II: 450

Doppler transcrânie

n

Granry JC. et al. AFAR 2002

0.25 0.50 0.75 1.00

1-Spécificité

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sen

sib

ilit

é

Vélocité diastolique

p < 0.001A = 0,986 ± 0.01

30 cm/s25 cm/s

0.25 0.50 0.75 1.00

1-Spécificité

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sen

sib

ilit

é

Indice de Pulsatilité

p < 0.001A = 0,944 ± 0.01

1,171.31

Doppler crânien et TC chez l’enfant

Lésions primaire

s

ISCHEMIE

Mort neuronale

•Hématomes •Contusions•Lésions axonales

ACSOS

Lésions secondaires d’origine systémique

•Hypotension•Hypoxémie•Hypercapnie•Hypocapnie•Hyperglycémie•Hyperthermie•Anémie

Lésions secondaires

d’origine centrale

•HIC •Œdème• Brain swelling •Hématome •Vasospasme•Hydrocéphalie •Épilepsie

Neuroréanimation

• Lutte contre les ACSOS

• Maintien PIC

• Maintien PPC

• Tout âge confondu traiter si PIC > 20 mmHg

• Tout âge confondu maintenir PPC > 40 mmHg

Objectifs de PIC et de pression de perfusion cérébrale (PPC)

PPC = PAM – PIC

PA

PVC

PIC

PPC

PPC = PAM - PIC

• PIC

– Maintenir PIC < 20 mmHg si > 2 ans

– Maintenir PIC < 15 mmHg si < 2 ans

• PPC

– < 40 mmHg → mortalité accrue qq soit âge

– valeur seuil liée à l'âge probablement

• Données insuffisantes

– 40 (NRS) < PPC < 50 mmHg (Ado)

– DTC : définir PPC optimale?Pediatr Crit Care Med 2012

Maintien de la PPC

2- Maintenir la PAM

Normovolémie (C)

Vasopresseur si besoin

Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

3- Traiter l’HIC

> 20 mmHg si > 2 ans

> 15 mmHg si < 2 ans Hyperventilation

Osmothérapie

Hypothermie

Éviter hyperthermie

Barbituriques

Craniectomies

1- Mesures générales : Analgésie-sédation

Morphinique + Bzd ± curare Tête en rectitude Éviter compression jugulaire Lit surélevé à +30°

Ventilation de l’enfant TC grave

• Pas d’hyperV sévère prophylactique (PaCO2 < 35

mmHg)

• Seulement si HTIC réfractaire (PaCO2 < 30 mmHg)

=> Détection de l’ischémie cérébrale obligatoire

(DSC, Doppler transcrânien, SvJO2, PtiO2 …)

Pediatr Crit Care Med 2012

Lutte contre HTIC

• Prophylaxie anticonvulsivante (phénytoine ) niveau III

• Drainage ventriculaire externe du LCR (niveau III)

• Barbituriques en cas d’HTIC réfractaire chez un patient stable sur le plan hémodynamique (niveau III)

•5 mg/kg en bolus puis 1-2 mg/kg/h (jusqu’ à 5 mg/kg/h IVSE)

Pediatr Crit Care Med 2012

Osmothérapie– Sérum salé hypertonique 3%

Bolus entre 6.5 et 10 ml/kg IVL 30 min (niveau II)

0.1 à 1 ml/kg/h (niveau III)

Surveillance osmolarité (< 360 mOsm)

– Mannitol

non recommandé par les guidelines 2012…

Gold standard en 2003

• Bolus : 0,5 à 1 g/kg en 30 min

• Osmo P < 320 mOsm/L Pediatr Crit Care Med 2012

Craniectomie décompressive

• Guidelines 2012 (niveau III) : craniectomie + plastie de la dure-mère

– HTIC réfractaire

– Dégradation neuro précoce

– Herniation

• En pratique:

- Craniectomie en 2ème intention

- Pas trop tôt

- A discuter en cas de lésions anoxo-ischémiques Large avec plastie de la dure-mère

Pediatr Crit Care Med 2012

Prognostic factors and outcome

of children with severe head injury

• Score de Glasgow bas• Polytraumatisme• Hypoxie• Hypotension• CIVD• Hyperglycémie• Convulsions post-traumatiques

précocesChiaretti A, Childs Nerv Syst 2002

Facteurs de risque associés avec un GOS bas

TC grave et lésion du rachis cervical

• Adultes ~ 1 à 10% O' Malley et al. J Trauma 1988 Bayless et al. Am J Emerg Med 1988 Demetriades D. J Trauma 2000 Holly LT. J Neurosurg 2002

• Enfants ~ 2 à 10% (selon l’âge) SCIWORA 6% à 38% Laham et coll. Pediatr Neurosurg 1994 Kokoska ER. J Pediatr Surg 2001 Brown RL et al. J Pediatr Surg 2001 Rana AR et al. J Pediatr Surg 2009

Précautions au ramassage et à l’intubation

0

5

10

15

20

Cervical haut

Cervical bas

Haut et bas

Lésion médullaire

< 9 ans 9 à 16 ans

70% avec signes neurologiques mortalité 28%

SCIWORA chez l’enfant

Pang, Neurosurgery 2004

0

10

20

30

40

50

Nbre

de

cas

C1-C4 C5-C8 T1-T6 T7-T12

Niveau lésionnel

Section complète Sévère Modérée

SCIWORASpinalCordInjuryWhitoutRadiographicAbnormality

Revue systématique15 articles695 enfants ~35% de SCIWORA

Y penser en cas d’arrêt cardiaquerapidement récupéré par des

manœuvres de réanimation de base

Trabold F, Orliaguet G. AFAR 2002

Lésions orthopédiques

• Traitement des lésions orthopédiques

– Non urgent sauf cas particuliers (fractures ouvertes, lésions hémorragiques/ischémiques)

– Doit tenir compte des priorités à la phase aiguë

• Stabilisation hémodynamique, respi et cérébrale

– Technique rapide, générant peu d’ACSOS

• Intérêt du Damage Control Orthopedics : fracture fémorale

– Stabilisation précoce temporaire (fixateur externe)

– puis enclouage centromédullaire secondaire

Scalea, J Trauma 2000

• Les fractures graves du bassin sont rares sauf adolescents

Traumatismes thoraciques

• Lésions fréquentes : 82 % des polytraumatisés pédiatriques

• Grande compliance thoracique de l’enfant

– Moindre fréquence des fractures de côtes

– Contusions pulmonaires fréquentes

• 48% des trauma thoraciques

• ± épanchements gazeux, liquidiens, mixtes (39%)

Peclet, J Pediatr Surg 1990

• Rare

– Volets thoraciques

– Lésions du cœur et gros vaisseaux

Traumatisme abdominal

• Paroi peu musculaire et faible défense des boucliers osseux naturels

• Lésions survenant par impact direct :

– Rate (46 %)

– Foie (33 %)

– Rein (9 %)

– Autres (2 à 4 %) => organe creux rares sauf si ceinture de sécurité inadaptée

• Traitement conservateur le plus souvent chez l’enfant.

Stratégie de prise en charge

1/ CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENTType d'impact:•Piéton renversé par un véhicule à grande vitesse > 40 km/h•Chute > 3m•Ecrasement, ensevelissement, trauma pénétrant•Passager de VL, impact violent

Circonstances associées:• Incarcération supérieure à 15‘, Ejection d'un véhicule ou projection à distance•Explosion, feu associé• Victimes en nombre: autre blessé grave ou DCD dans le même accident

au moins 1 de ces items présents = SMUR

2/ TYPE DE PATHOLOGIE•Traumatisme crânien grave /Polytraumatisme• Traumatisme rachidien avec atteinte neurologique • Scores de gravité• Nécessité d'explorations complémentaires complexes

au moins 1 de ces items présents = trauma center

Evaluation

• Début de la phase de réanimation et de prévention des lésions secondaires

• Si éléments de gravité:

Assurer d'emblée un accueil hospitalier optimal

Eviter les transferts inutiles

Prise en charge par une équipe SMURRégulation par le SAMU

Accueil spécialisé

Prise en charge par une équipe SMURRégulation par le SAMU

Accueil spécialisé

Réanimation pré-hospitalière

Bases de la stratégie

Précision

diagnostique

Urgence

thérapeutique

Urgence vitale

immédiateBilan sommaire

Stabilisation Bilan systématique

Urgence différée

Bilan complet

± examens spécialisés

(IRM, artériographie …)

Évaluation clinique à l’admission

1. Contrôler l’intubation trachéale

Auscultation

Position de la sonde trachéale

Pression du ballonnet

2. Vérifier les voies veineuses

3. Vérifier la sonde gastrique

4. Examen clinique rapide de la tête aux pieds

5. Ajuster les réglages du respirateur

6. Ajuster la sédation - analgésie

Bilan à l’admission :bilan d’un polytrauma

potentiel• Systématique: examens de "débrouillage"

- Rx rachis cervical (P), thorax (F), Bassin (F)

- Échographie abdominale + Doppler transcrânien

- Prélèvements sanguins

• Patient stabilisé et monitoré: Scanner crâne et rachis cervical non injecté

Scanner thoraco-abdominal injecté

• Autres explorations: selon l’examen clinique

Inventaire des lésions et potentiel évolutif

priorités chirurgicales

Polytraumatisme

• > 80% TC : lésion associée

Albanèse, SFAR 1999

Orthopédique(50%) >Thoracique(35%) > Abdominale(15%) > maxillo-faciale

Probst, Injury 2009

• Lésions prioritaires

–pronostic vital engagé et/ou favorisant ACSOS

Moeschler, Ann Fr Anesth Réanima 1995

• TC grave : priorités

–Stabilisation hémodynamique systémique et cérébrale

–Stabilisation O2 systémique et cérébrale (ventilation)

Hiérarchisation des lésions et de leur traitement

• Lésions susceptibles d’aggraver un TC (ACSOS)o Lésions hypoxémiantes, hémorragiques

• prioritaire sur prise en charge neurochirurgicale

o traitement = prévention ACSOS

• Lésions sans retentissement neurologiqueo traitement le plus souvent non urgent

• Risque de générer des facteurs d’ACSOS

→ lésions orthopédiques

Fin

Taille (Gauge) Diamètre (mm) Longueur (mm) Débit (ml/min)

Jaune 24 0,7 19 24

Bleu 22 0,9 25 38

Rose 20 1,1 32 60

Vert 18 1,3 32 105

Gris 16 1,7 32 215

Orange 14 2,2 50 345

VVP

Apports hydroélectrolytiques de base

« Règle des 4 – 2 -1 »

•4ml/kg/h pour les 10 1ers kg de poids

•+ 2 ml/kg/h pour chaque kg entre 11 et 20 kg

•+ 1 ml/kg/h pour chaque kg > 20kg

Holliday, Pediatrics 1957

Transfusion

• CG et PFC : 15 ml/kg

• CPA

– Enfant :1 unité par 5 kg de poids

– Adulte : 1 unité par 10 kg de poids

• Calcium CaCl2 10%

– 10 – 20 mg/kg (0,1 – 0,2 ml/kg) IVL 15’

NOVOSEVEN

• Après transfusion massive

• Saignement non accessible à chirurgie

• Fibrinogène > 0,5 g/l

• pH > 7,20

• Plaquette > 50 000 /mm3

• 100 µg/kg IVL 5 min, renouvelable 1 fois 15 min après

Fibrinogène

• 20 – 30 mg/kg/ inj IVDL

DOPAMINEDOBUTAMINE

« Force Réa » (Dallens) Règle des 3*P(Idem pour

Nitroprussiate, lidocaïne)

Nouveau-né et nourrisson jusqu’à 16 kg

• 50 mg de produit dilué dans 50 ml de NaCl 0,9% ou G5%

• 5µg/kg/min → (P(kg)/3) ml/h IVSE

• 3 * P(kg) produit en mg à diluer dans 50 ml de NaCl 0,9% ou G5%

• 1ml/h → 1µg/kg/min

• Produit à diluer qsp 10 mg/ml

• Prendre 5 * P(kg) de produit final en mg

• Le ramener à 8 ml avec NaCl 0,9% ou G5%

• 1ml/h → 10µg/kg/min

ADRENALINENORADRENALINE

Règle « Force Réa » (Dallens)

Règle des 3 * P / 10(idem pour isoprénaline,

prostine)

Nouveau-né et nourrisson jusqu’à 4 kg

• 1 mg de produit dilué dans 50 ml de NaCl 0,9% ou G5%

• 0,1µg/kg/min → (P(kg)/3) ml/h IVSE

• 3 * P(kg) / 10 de produit en mg

• Diluer dans 50 ml de NaCl 0,9% ou G5%

• 1ml/h → 0,1 µg/kg/min

• Diluer produit qsp 250 µg/ml dans NaCl 0,9% ou G5%

• Prendre P(kg) / 2 en mg du produit final

• Ramener à 8 ml dans NaCl 0,9% ou G5%

• 1 ml/h → 1 µg/kg/min

• Poids < 25 kg : 20 µg/kg

• Poids > 25 kg : 10 µg/kg

• Mini : 0,05 mg

• Maxi : 0,5 mg

• ! Brady si sous-dosage

Poids (kg)

< 2 2,5 à 3 3 à 10 10 à 20 20 à 30 > 30 > 50

L (cm) 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 9 10

Couleur transpar. bleue noire blanche verte orange rouge

Taille (n°) 000 00 0 1 2 3 4

Canule de Guédel

Age NN1mo –

2A2-6 A 6-12 A > 12 A

Taille 0 - 1 1 - 2 3 3 - 4 4 - 5

Masque Facial

Poids (kg)Tuyaux respi (Ø

mm)Ballon (L) Filtres

< 6 Néonat (…) 0,5Petit < 10kg

Espace mort 1 ml

6 – 20 Moyen (9) 1,0Moyen 10 – 30 kgEspace mort 8 ml

> 20 Adulte (20) 2,0Grand > 30 kgEspace mort 26

ml

IOT

Sondes d’intubation (SIT)

– < 2500 g : 2,5 – 3

– 2500 – 4000 g : 3 – 3,5

– > 4000 g : 3,5 – 4

– (poids/10) + 3 ou (âge/4)+3

Repère SIT

– Orotrachéale

• NN : 6 + poids (kg)

• E : taille SIT * 3

– Nasotrachéale

• NN : 7 + poids (kg)

• E : taille SIT * 3 + 1,5

3,5

4