DeBacker Polytrauma

7/22/2019 DeBacker Polytrauma

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PRISE EN CHARGE INITIALE DU

PATIENT POLYTRAUMATISE

Daniel De Backer

Department of Intensive Care

Erasme University Hospital

Brussels, Belgium

Trauma leader

Infirmier 2

Mdecin 2 Infirmier 1

Autre aide

STABILISATION / ACCUEIL

Intubation / ventilation mcanique

Remplissage vasculaire

Drogues vasoactives

Assurer les fonctions vitales

Quel niveau de pression artrielle?

=> TAsyst 90 mmHg

(sauf si trauma crnien)

STABILISATION / ACCUEIL



Drogues vasoactives


Bilan / orientation

Qui?

=> Trauma leader

Bilan / orientation

Bilan orientation:

=> De quoi meurt le polytrauma?

1 Choc hmorragique

2 Choc hmorragique

3 Choc hmorragique

4 Plus rarement:

Engagement crbral

Choc spinalHypoxmie rfractaire

Choc obstructif

SauaiaA et al

J Trauma 38:185;199

N = 191


2/19

Sauaia A et al

J Trauma 38:185;1995

N = 191

Importance du mcanisme

Bilan / orientation

De Palma et al

NEJM 352:1335; 2005Blast injury

Principales causes de choc hmorragique:

1 Rupture rate / foie

2 Hmatome rtropritonal

(fracture bassin, rein, msos)

3 Hmothorax

(lsions gros vaisseaux, fractures costales

4 Fractures multiples

5 Plaies multiples

6 Brche artres face

De quoi meurt le polytrauma ?

1 Choc hmorragique

2 Complications plus tardives:

Traumatisme crnien

Embolie

pulmonaire

ARDSCAUSES DE DECES

TARDIF


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De quoi meurt le polytrauma ?

1 Choc hmorragique

2 Complications plus tardives:

odme crbral

faillite multiparenchymateuse

infections embolies

..

=> ncessit de traitement rapide du choc hmorragique

et de prvention des complications !

Bilan / orientation

Bilan orientation:

Evaluation physique

RX thorax / bassin / col cervicale

Hmo-pneumothorax ?

Drain ?

Thoraco ?

Hmatome rtro P ?

embolisation

Choc spinal ?

Fractures et plaies

thorax, abdomen,

bassin, neuro

Bilan / orientation

Bilan orientation:

Evaluation physique


Choc majeur => chirurgie immdiate

Bilan / orientation

Bilan orientation:

Evaluation physique



Instabilit marque

=> chographie abdomen

=> chographie cardiaque

FoieRate

Coeur

Collection

petit bassin

ECHOGRAPHIE RAPIDE

Detection de lsions hh abdominales par chographie


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Bilan / orientation

Bilan orientation:

Evaluation physique



Instabilit marque

=> chographie abdomen=> chographie cardiaque

Relative stabilit

=> total body CT scan

Bilan / orientation

Bilan orientation:

Evaluation physique


Echo / CT

Traitement:

ChirurgicalAngiographie interventionelle

Supportif

TRAITEMENT ANGIOGRAPHIQUE

RATE


REIN


PELVIS

Bilan / orientation

Bilan orientation:

Evaluation physique


Echo / CT

Traitement:

Chirurgical

Angiographie interventionelle

Supportif

Bilan complmentaire (Rx os,) raliser dsstabilistation des lsions vitales


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TRAUMATISME THORACIQUE


Volet costal

Hmo et pneumothorax

Brche diaphragmatique

Lsions vasculaires

Traumatisme cardiaque

VOLET COSTAL VOLET COSTAL

VOLET COSTAL VOLET COSTAL


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VOLET COSTAL

Post fixation

CONTUSION PULMONAIRE

HEMOTHORAX

PNEUMOTHORAX


7/19


Lsions vasculaires


8/19

Lsion aorte

Lsion artre sous clavire G


9/19

Lsion artre innomine Contrle aprs traitement conservateur

LESIONS CARDIAQUES


10/19

Hernie diaphragmatique

Hernie diaphragmatique

TRAUMATISME ABDOMINAL

Lsion foie / rate

Hmatome rtropritonal

Lsions viscres


11/19


12/19

TRAITEMENT:

Lsion foie / rate:

chirurgical vs conservateur

Hmatome rtropritonal

embolisation (angio) / stabilisation bassin

ou conservateur

Lsions viscres- hmatome mso non compliqu =>conservateur

- hmatome mso compliqu => chirurgical

-pancras: CWR / chirurgie

-voies urinaires: sondes urtrales / chirurgie

Si persistance d un choc aprs exclusion d un

hmothorax et d un saignement abdominal ?

Choc hmorragique persistant:

Lsions priphriques

(membres, scalp, sphre ORL)

Si persistance d un choc aprs exclusion d unhmothorax et d un saignement abdominal ?

Choc hmorragique persistant:

Lsions priphriques

(membres, scalp, sphre ORL)

Autre type de choc

Choc spinal

Contusion myocardique

Dfaillance cardiaque droite

Monitoring et traitement supportif


13/19

0 2hN=185

Shoemaker et al

CCM 33:1499;2005

N=185

Shoemaker et al

CCM 33:1499;2005

(sp = score de survie)

TRAITEMENT SUPPORTIF



Drogues vasoactives

Correction coagulopathie

Prvention hypothermie


Restore/increase rapidly intravascular blood volume

CRYSTALLOIDS VS COLLOIDS ?

DDB USI

Intracellular

volume

Extracellularvolume

Intravascular

H2O / glucose

Saline /Ringer's

Colloids

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

Day 1

Day 5

Day 10

Baron JFAnn Fr An Rea 17:72,1998

DDB USI

200/0.62

10/10%% of baseline

Hydroxyethyltarch

(MW / hydroxyethylatio/C2/C6 ratio/concentration)

F VIII / FvW complex

Effects of HES on coagulation

200/0.62

10/6%

200/0.50

13/10%

200/0.50

6/10%

70/0.5

4/6%


14/19

Finfer et al

NEJM 350:2247;2004SAFE Study

6997 pts

Finfer et al

NEJM 350:2247;2004SAFE Study

6997 pts

REMPLISSAGE VASCULAIRE

But restauration volmie

Mais:

Risque hmodilution

Dilution facteur coagulation

Augmentation pression veineuse

Hypothermie(acidose)

=> risque aggravation du saignement

=> Concept delayed resuscitation in

uncontrolled hemorrhage

Bickell, W. H. et al. N Engl J Med 1994;331:1105-1109

Total Volumes of Fluids Administered to Patients with Penetrating Torso Injuries,According to Treatment Group

Bickell, W. H. et al. N Engl J Med 1994;331:1105-1109

Systemic Arterial Blood Pressure, Heart Rate, and Laboratory Findings atthe Time of Initial Operative Intervention in Patients with Penetrating Torso

Injuries, According to Treatment Group


15/19

60

72

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Immediate vs delayed

resuscitation

P


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Vasoconstriction veineuse non globale

Nouira et al

CCM 23:2339;2005

dogs

Aggravation acidose

Nouira et al

CCM 23:2339;2005

dogs

RBC TRANSFUSIONS ? 14

12

10

8

6

4

2

0

normal

usual (critically ill)

HEMOGLOBIN LEVELS

Threshold for transfusion ?

TRANSFUSIONS

Les transfusions doivent se faire de manire

relativement librale, en se basant non seulement

sur le taux d hmoglobine mais galement en

fonction des pertes sanguines (values), de l tat

hmodynamique du patient, de son ge et de la

correction ou non de la source du saignement.

lsion tissulaire

=> contrle de la source

Coagulopathie

Dilution

CIVD

Acidose

Hypothermie

=> administration de facteurs de coagulation

=> prvention de lacidose

=> prvention de lhypothermie

Causes de saignement


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A high ratio between FFP/RBC transfusions

improves outcome

Borgman M et al

J Trauma 63:805;2007

Combat support hospitalN=246


improves outcome

Borgman M et al

J Trauma 63:805;2007

Combat

Support

hospitalN=246


improves outcome

Dente C et al

J Trauma 66:1616;2009

N=199Level I trauma center

(civilian)

FACTEURS DE COAGULATION

Facteurs classiques (FFP)

Facteurs spcifiques?

Fibrinogne

Facteur VII (Novoseven)

J Trauma 59:8;2005

158 blunt trauma

143 penetrating trauma

Incl: > 6 u RBC (8 u at time of dose administration)

rFVIIa 200 + 100 + 100 g/kg vs placebo

Primary end-point: rbc transfusion reduction

Boffard et al

J Trauma 59:8;2005


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Boffard et al

J Trauma 59:8;2005 Boffard et al

J Trauma 59:8;2005

Attention !

Ladministration de Novoseven dans le

polytrauma nest pas reconnue par lEMA.

Dans cette indication le produit nest pas

rembours par lINAMI

Voelckel et al

CCM 31:1160; 2003

PIGS / SEVERE HEMORRHAGIC SHOCK

(40% blood volume loss) LIVER INJURY

7 control

7 epinephrine

(bolus 45 g/kg then 5 g/kg.min)

7 Vasopressin

(0.4 u/kg then 0.04 u/kg.min)

Vasopressine ?

Voelckel et al

CCM 31:1160; 2003

CONCLUSIONS 1

L accueil et la prise en charge du patient

polytraumatis doit tre multidisciplinaire,

rapide et efficace.

Les examens de base comporteront une RX de

thorax, bassin et colonne cervicale, complts

d examens chographiques ou par CT scan.


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CONCLUSIONS 2

Le traitement chirurgical (ou par

embolisation) doit tre rapide et s attacher

traiter les lsions mettant en pril la vie du

patient. Le traitement dfinitif des lsions non

vitales doit parfois tre retard.

Avant correction de la source hmorragique,le traitement supportif visera maintenir les

fonctions vitales, non restaurer les valeurs

normales.

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