JEAN-PIERRE MORIN

CHUQ.HSFA

Janvier 2012

 Objectifs  Historique  Avantages  Effets physiologiques  Complications  Contre-indications  Cas cliniques  Conduite anesthésique

 Discuter les avantages des chx laparoscopiques vs ouvertes.

 Définir les perturbations physiologiques secondaires:  au pneumopéritoine  CO2 absorbé  à la position

  Connaître les complications relatives à la technique.

 Discuter de l`application de la technique à certains cas particuliers.

 grossesse  pédiatrie

  Connaître certaines modifications à la technique chirurgicale.

  Être en mesure de définir les considérations et la conduite anesthésique.

  1901 chien Kolling

1910 humain Jacobeus

BUT: Exploration dx

PROBLÈME:

Éclairage

  décrit utilisation en gynécologie

  chgmts physiologiques sans conséquences

1970-80   description des complications

 embolie gazeuse

 pneumothorax

 lésions vasculaires

Steptoe 1967

Mouret 87

Première endocholécystectomie chez l`humain

  1987-2012

  amélioration des techniques

 diminution des contres indications

 élargissement des indications

Acona p. 108

Per-opératoires: Anesthésie:

 Peu nombreux

 stress chirurgical inchangé

 perte sanguine

 déperdition thermique

AVANTAGES:

Per-opératoires: Chirurgie

 meilleure vue d`ensemble

 dx plus précis

 bilan d`extension plus facile

 obésité

AVANTAGES:

Per-opératoires:

 Durée

 Côuts

 Exclusion de la régionale

 Éclairage de la SO

 Effets physiologiques et métaboliques du pneumopéritoine et de la position

DÉSAVANTAGES:

AVANTAGES Postopératoires:

 Perturbation moindre de la physiologie respiratoire

 CVF,VEMS,DEM 25-75

 Retour plus rapide à la normale

 Atélectasie pulmonaire diminué de moitié

AVANTAGES Postopératoires:

 Iléus moindre

 Ambulation précoce

 Séjour hospitalier écourté

 Retour rapide aux activités normales

 Résultats cosmétiques

AVANTAGES Postopératoires:

 taux de complications moindres

 Respiratoires

 Infection de plaie

 diminution globale des côuts?

 M. D. Faillant ,   78 ans, cholécystite aigue.

 Dysfonction systolique sévère compensée   F.E 15 à 20% à l`écho.   Rx: Lasix Coreg

  chirurgie prévue:  endocholécystectomie et exploration des VB

  Conduite préférée ?

A.  OK pour endo. B.  chirurgie ouverte C.  techniques modifiées D.  Je change de salle

 RÔLE DU PNEUMOPÉRITOINE

 RÔLE DU CO2 ABSORBÉ

 RÔLE DE LA POSITION (parfois extrême)

Effet global dépendra de l`interrelation de ces 3 facteurs avec la condition cardiovasculaire préalable du patient.

RÔLE DU PNEUMOPÉRITOINE

 Pression intra abdominale: (ad 15 mm de Hg)

 compression des vaisseaux

 augmentation et ± diminution du retour veineux

 augmentation des pressions de remplissage

 augmentation des RVS

RÔLE DU PNEUMOPÉRITOINE

 Résultats:

 diminution du débit cardiaque

 Augmentation de la TA

 Augmentation ± factice de la TVC et du W

Restauration partielle graduelle

Mise au pt article francais p.181

15 patients

Chirurgies aortiques par laparoscopie

Évaluation échocardiographiques

Anesth Analg 2006;102:1304-1310

RÔLE DE LA POSITION

 Trendelenburg:

 Favorise retour veineux des m. inf.

 Contrebalance partiellement les effets du pp

RÔLE DE LA POSITION

 Proclive

 Favorise stase veineuse aux membres inf.

 Accentue la diminution du retour veineux et la chute du débit cardiaque

RÔLE DU GAZ INSUFFLÉ

 CO2

 Absorption systémique

 effets directs

 effets indirects

Meilleur maintien du DC qu`avec autres gaz

Réponse:

 techniques modifiées  laparoscopie sans gas  laparoscopie à basse pression < 8 mm de Hg

 Si endo. standard:  monitoring lourd

 swan, eto  inotropes, vasodilatateurs  pp lent et en position neutre  variations de positions lentes et modérées

Support monté sur un bras ajustable

temps

expérience

taux de conversion élevé

élimine effets du pp et du CO2 -diminution de la réponse au stress

conditions chirurgicales difficiles

 7 à 8 mm de Hg

  effets moindres sur hémodynamie  TA, RVS, DC et SV

 moins de perturbations respiratoires et systémiques

  peu d`effets néfastes ou positifs significatifs par ailleurs

 M. Yassouf Lecours, 70 ans, néo. du colon  MPOC sévère

  emphysème, bulles bilatérales  VEMS 0,8 L.

  IRC   créat. 200

  chirurgie prévue: résection du sigmoide /scopie

A.  OK pour scopie B.  tomie C.  techniques modifiées D.  j`aurais dû changer de salle

  RÔLE DU PNEUMOPÉRITOINE

 RÔLE DE LA POSITION

 RÔLE DU CO2 ABSORBÉ

Effet global dépendra de l`interrelation de ces 3 facteurs avec la condition pulmonaire préalable du patient.

RÔLE DU PNEUMOPÉRITOINE

baisse de la compliance thoracique

augmentation de la pression des VRS

- 30 à 50%

- 40 à 60%

ROLE DU PNEUMOPÉRITOINE

Accentue les effets de l`anesthésie

espace mort, CRF, atélectasie effet shunt

Effets significatifs chez pts porteurs de pathologies respiratoires

RÔLE DE LA POSITION

Trendelenburg accentue effets respiratoires du pp

Proclive

intubation endobronchique

contrebalance part. les effets du pp intubation endobronchique possible

ROLE DU CO2

Absorption systémique intrapéritonéale

apport de CO2 augmenté de 20 à 30%

extrapéritonéale

Compensation vs tolérance

ROLE DU CO2

Absorbtion systémique intrapéritonéale

apport de CO2 augmenté de 20 à 30%

extrapéritonéale

Compensation vs tolérance

Streich et al., British Journal of anaesthesia 91 ( 6 ):793-6 (2003)

  Fonction rénale

 diminution du DSR, TFG et du DU

 Atteinte proportionnelle à la PIA  compression des vx et du parenchyme  température du CO2  activation du système RAA

 À considérer lors de chx longues chez pts à risques

  Fonction rénale

 diminution du DSR, TFG et du DU

 Atteinte proportionnelle à la PIA  compression des vx et du paremchyme  température du CO2  activation du système RAA

Journal of laparoscopic&advanced surgical techniques, vol.12,Number 1, 2002

 réponse  laparotomie

 péri. thoracique ± rachi. lombaire  ± AG

 spontanée vs contrôlée( PSV)

 monitoring approprié  analgésie post-op

  Perfusion splanchnique  diminution prop. à la PIA

 probablement peu significatif

  Stase veineuse aux membres inférieurs

 prop. à la PIA  favorisée par position proclive  Améliorée par compression des MI

 Pt 35 ans polytrauma., CGS 8, IVS

 TIC = 18 à 20 mm de Hg  suspicion de lésion intestinale

 chirurgie proposée: laparoscopie DX ± Tx

  Réponse ?

A.  pas question B.  pas de problèmes C.  techniques alternatives D.  j’ai mal à la tête.

  TIC  PIA

 PIT  diminution du drainage veineux cérébral

 dim. réabsorption du LCR

 CO2 absorbé  vasodilatation cérébrale

 dim. du CO baisse de la ppc

 Position de trendelenburg

  Perfusion cérébrale

 PIA  PIT

 diminution du  dim. réabsortion du LCR

 CO2 absorbé  vasodilatation cérébrale

 dim. du CO

Rosin et al. Journal of laparoscopic&advanced surgical techniques, vol.12,Number 1, 2002

 réponse

 C.I relatives  monitorisé TIC  idéalement laparoscopie SG ou BP  éviter PIA élevé et position de trend.  ventilation adéquate

Acona tableau p.6

AUTRES SYSTÈMES

  L`effet du pneumopéritoine prédomine

 diminution du DC  augmentation des RVS et de la TA  effet proportionnelle à la PIA  significatifs chez pts à risques

  Effets non négligeables sur fonction rénale, perfusion cérébrale et stase veineuse aux m.inf.

  CO2 est le seul gaz utilisé actuellement   PPéritoine

  absorption limitée   augmentation de la vent. de 20 à 30%

  p. rétropéritoine   absorption > pour volume semblable   tendance à s`étendre

les effets indirects du CO2 prédominent

 Pt. 77 ans, néo. prostate, MPOC  Néphrectomie radicale/scopie  après 1.5 hres de chx:

 EtCO2=75 mm de Hg  PaCO2=95  pH=7.05 malgré ventilation X2

A.  donner dantrolène B.  aller prendre un café C.  envoyer le chirurgien prendre un café D.  Se déclarer malade.

 Embolie gazeuse

 Pneumo-capnothorax, capnomédiastin

 emphysème sous cutané

 lésions vasculaires

 EMBOLIE GAZEUSE

 Rare mais potentiellement fatale

 Plus souvent au début

 Causes:

  pénétration d`un vx ou organe

 parfois pas évidentes

 EMBOLIE GAZEUSE

 Conséquences:

 quantité et vitesse d’entré

 le plus souvent sans conséquence

 hypercapnie légère ad collapsus CV

 embolie paradoxale

 EMBOLIE GAZEUSE:

 Dx:  collapsus subit

 ETCO2

 OAP non cardiogénique

 EMBOLIE GAZEUSE

 Tx:   Prévention

 cesser l`agression

 O2 100%

 réanimation-aspiration-massage

 position de Durant

 CAPNOTHORAX

 Chirurgies digestives hautes

 Pathologies diaphragmatiques

 Extension d’emphysème ss cut.

CAPNOTHORAX

Dx:

RX

Tx:

clinique

O2 et Peep

drainage vs expectative

CAPNOMÉDIASTIN

capno-rétropéritoine

associé ou non à: capnothorax, capnopéricarde et emphysème sc

chirurgies digestives hautes

Tx: conservateur le plus svt.

EMPHYSÈME SOUS- CUTANÉ

fréquent( ±2%)

insufflation volontaire ou non

mauvaise étanchéité

causes:

conséquences: hypercarbie svt incontrôlable

EMPHYSÈME SOUS- CUTANÉ

Dx: clinique, palpation

éliminer autres causes

Tx: avertir le chirurgien

tolérer vs compenser vs terminer

 emphysème ss-cutanée probable  Dx

 palpation  RX poumon

 capnothorax  capnomédiastin

 continuer ventilation agressive  inviter le chirurgien à prendre une pause  terminer chirurgie rapidement

 Évaluation pré-op:

 maladies cardio-respiratoires

 anomalies diaphragmatiques

 Intra. ou extrapéritonéal

 volémie

 envisager procédure ouverte

 Contre-indications:

  chirurgicales:

  en régression continuelle

  hypertension portale  adhérences

Contre-indications:

anesthésiques

absolues:

CHOC

insuff. card. ou resp. décompensée

HTIC non controlée

Contre-indications: anesthésiques relatives:

maladies valvulaires

bulles d`emphysème

Toujours évaluer risques/ bénéfices

ANESTHÉSIE:

Loco-régionale

Dx, stérilisation

patiente motivée

chirurgien gentil

ANESTHÉSIE: spinale: plusieurs séries décrites svt en inde

3492 pts pnp 8 à 10 bloc haut recherché (±20 mg bupi HB) moins de douleur et n/v post-op

Laparoscopic Cholecystectomy Under Spinal Anesthesia: A Study of 3492 Patients Rajeev Sinha, A.K. Gurwara and S.C. Gupta. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. June 2009, 19(3): 323-327. doi:10.1089/lap.2008.0393.

ANESTHÉSIE:

Générale

presque toujours le premier choix

intub. et vent. cont. quasi mandatoire

masque laryngé acceptable ds certaines conditions

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE:

monitoring:

standard

canulation artérielle (ASA »3 )

TVC-CAP-ETO

présence de l`anesthésiste

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE:

vidange gastrique et vésicale

insertion des trocarts en position neutre

pneumopéritoine lent et < que 15 mm de Hg

positionner graduellement

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE:

Médication:

Peep: 5 à 10

N2O

contreversé

NV, exposition, explosion

POST-OP.

antiémétiques

analgésie multimodale

CO2

pariétales

viscérale

CAS particuliers:

  Grossesse:

  Considerations usuelles de la grossesse

 favoriser le 2ième trimestre

 déplacement utérin après 20 sem.

 ventilation adéquate

 monitoring standard

 résultats aussi bons que chx ouverte

Cas particuliers:

Pédiatrie:

Risques de trauma accru

Absorption accrue du CO2

Risques d`hypothermie

CO2 froid et sec

 Techniques chirurgicales encore en expansion  De moins en moins de C.I chirurgicales  Patients de plus en plus agés et malades  Avantages post-op. indéniables  Effets physio. et métabo. non négligeables  Considérations anesthésiques particulières  Avenir de la laparoscopie SG et à BP ?

 Miller 7 edition  Anesthesia for laparoscopy: a review, Journal of Clinical Anesthesia

Volume 18, Issue 1,  Circulatory and Respiratory Complications of Carbon Dioxide Insufflation

C.N. Gutta, T. Oniub, A. Mehrabia, P. Schemmera, A. Kashfib, T. Krausa, Dig Surg 2004;21:95-105  Joris JL, Chiche JD, Lamy ML: Pneumothorax during laparoscopic fundoplication:   Diagnosis and treatment with positive end-expiratory pressure.

Anesth Analg 1995;81:993-1000