Prise en charge pédiatriquepréhospitalière au S.A.M.U 45

Philippe GUILLE DES BUTTES

D.M.U. – C.E.S.U.CHR Orléans La Source – Juin 2005

Formation Sapeurs Pompiers

Activité SAMU-SMUR 2004

• 3000 TRANSPORTS PRIMAIRES

• 1000 TRANSPORTS SECONDAIRES

• 70 000 AFFAIRES TELEPHONIQUES(plus de 150 000 décrochés)

Statistiques pédiatriques 2002

• 400 sorties SMUR primaires dont 25accouchements à domicile

• 100 transports secondaires dont 60 denouveaux-nés en couveuse

• > 30% appels téléphoniques pédiatriquesdont la majorité consistent en desconseils, nuits et WE plutôt.

Interventions pédiatriques primaires

• 25% crises convulsives hyperthermiques• 25% pathologies respiratoires présumées

sévères : laryngites, bronchiolites,bronchites asthmatiformes

• 20% traumatologie

• le reste : nouveaux-nés à domicile (25accouchements), accidents domestiquesdivers de l'enfant (noyade,…), mort subitedu nourrisson,...

Interventions pédiatriquessecondaires

• 60% de transports de nouveaux-nésen couveuse

• le reste : traumatologie, pathologiesrespiratoires, infectieuses etneurologiques

Objectifs

en l'absence d'un SMUR pédiatrique etnéonatal 24/24 (de jour et semaine depuis2004)

• assurer toutes les interventions primairespédiatriques

• assurer les transports secondairesnéonataux sur le principe d'une mise encondition déjà réalisée par le pédiatredemandeur; pas d'intervention anténatale.

constitution d'un "groupe pédiatrique"

• un médecin référent, des infirmiers et desambulanciers du SAMU 45

• formation :– de l'ensemble du personnel médical et

paramédical à la prise en charge pédiatriquepréhospitalière jusqu'en 1999

– assurée par 1 médecin polyvalent d'urgenceavec DU de pédiatrie d'urgence et expériencede SMUR pédiatrique et 1 pédiatreréanimateur polyvalent.

Groupe pédiatrique (suite)

• rédaction de polycopiés, protocoles,fiches de dilutions des médicamentspédiatriques : de 1997 à 2002

• aide à la régulation médicale destransports secondaires et rédaction d'unefiche de transfert néonatal (en cours)

• recyclage à prévoir chaque année

Matériel spécifique• caisse pédiatrique : le matériel est

placé de manière identique à celui dela valise adulte de façon à ne pasperdre ses repères dans l'urgence

• feuille plastifiée de dilution simpledes drogues dans la caisse.

• matelas coquille pédiatrique, atelles.

Contention parfaite• sonde d'intubation- avec une 2ème moustache de

contention- après avoir ausculté l'enfant et revérifié

sa position (règle des 7 cm + poids enkg comme repère à l'orifice narinaire)

• menottes• billot sous les épaules• calage par coussins de sable

Matériel spécifique

BLOC NÉONATAL :• couveuse NITE (Médipréma) : on choisit une

température cutanée et la couveuse fait lereste

• respirateur Babylog 2000 : batterie pourmonitorage de pression (10 h d'autonomie);sinon O2 et air; fréquences jusqu'à 100 parminute et FiO2 variable

• appareil de monitoring de la P.A., SpO2, FC

QU'EST-CE QU'UN ENFANT ENMÉDECINE PRÉHOSPITALIÈRE?

Terminologie de l'A.H.A.(American Heart Association )

• nouveau-né : minutes ou heures après lanaissance.

• nourrisson : jusqu'à 1 an; on peut encercler lethorax avec les 2 mains; on masse avec 2 doigts;on ventile au bouche à bouche-nez.

• enfant : entre 1 et 8 ans : on masse avec le talonde la paume d'une main; on ventile au bouche àbouche.

• adulte : supérieur ou égal 8 ans.

Constantes (valeurs moyennes)

n-né 1 AN > 8 ans= adulte

Fréq.respi.

40 25 15

P.A. 70/40 100/60 120/70

Fréq.cardiaque

140 110 80

analyse

• la pédiatrie spécialisée concerneessentiellement l'enfant de moins de 1 an;elle nécessite une formation spécifique

• au delà de 8 ans, les constantes d'unenfant sont les mêmes que celles d'unadulte et la réanimation cardio -pulmonaire est la même que celle del'adulte

applications pour le secouriste

un enfant de 5ans éjecté sur un accident de lavoie publique (AVP)

avec une fréquence respiratoire à 25, unefréquence cardiaque à 120 et une pressionartérielle à 90/60

a probablement une hémorragie importante

Physiologie et anatomiedes voies respiratoires de l'enfant

les voies respiratoires s'obstruentfacilement :

• le diamètre est réduit / adulte

• la région sous les cordes vocales est depetit diamètre et plus déformable

• la langue est très volumineuse

moins de réserves d'oxygènele diaphragme, un muscle fondamental

• côtes et sternum contribuent moins bien àmaintenir une réserve d'oxygène

• le diaphragme à un rôle fondamental chezl'enfant; attention à tout ce qui gêne sacourse : distension gastrique, douleurabdominale aigüe

les causes respiratoires dominentdans l'étiologie des ACR

• 5 millions de décès par an à la naissance:1 million évitable par un essuyage, une aspirationet une ventilation brève du n-né au B.A.V.U.pendant 1 min

• plus tard : atteinte ou défaut de contrôle de lafonction respiratoire : traumatismes (TC++),intoxications, noyades et autres pathologiespulmonaires graves

chez l'enfant, l'arrêt respiratoire conduit à l'arrêtcirculatoire

applications pour le secouriste

• si le sauveteur est seul, il doit pratiquertoujours 1 minute de réanimationcardiopulmonaire (RCP) avant de donnerl'alerte

• l'alternance ventilation/massage cardiaque chezl'enfant est de 1/5

les particularités des traumatismesde l'enfant

• les traumatismes crâniens sont très fréquents(> 80% des cas) associés souvent à des chocshémorragiques : rapport volume de la tête survolume du corps très élevé

• les impacts thoraciques sont également trèsfréquents associés à des lésions dans le thoraxmême s'il n'y a pas de lésions visibles de laparoi (thorax très souple)

• les traumatismes abdominaux et pelviensviennent ensuite (grill costal peu recouvrant).

Qu'attend-on des secouristessur le terrain dans la prise en

charge des enfants?

prise en charge respiratoire (1)

LVA

• L’enfant de plus de 1 an : ouverture des voiesaériennes avec une bascule prudente de la têteen arrière

• Le nourrisson doit avoir la tête en positionneutre; “il regarde le plafond”.

prise en charge respiratoire (2)

• L'oxygénothérapie au masque supérieureà 6 litres / min est d'indication très large(petites réserves en oxygène)

• Il faut connaître la manoeuvre deMOFENSON pour expulser un corpsétranger totalement obstructif chezl'enfant de moins de 1 an

prise en charge respiratoire (3)

• la mesure de la fréquence respiratoire sur uneminute est une obligation : elle peut êtreaccélérée (tachypnée) ou ralentie (bradypnée)

• il faut rechercher une cyanose, des sueurs

• il faut rechercher des signes de lutte :– pincement des ailes du nez,– tirage,– balancement thoraco-abdominal

signes de lutte

LE TIRAGE

pour le voir, l'enfant a le thorax dénudé

il peut exister un creusement au dessus du sternum, audessus de la clavicule ou entre les côtes

par exemple, tirage sus sternal à l'inspiration lors d'unelaryngite située sous les cordes vocales (sous glottique).

prise en charge circulatoire (1)

dans la procédure d'évaluation de l'arrêtcardio-respiratoire, il faut savoir, surtout chezles enfants les plus jeunes, rechercher laprésence ou l'absence de signes de circulation :

pendant les 2 insufflations après constatationde l’arrêt respiratoire ET les 10 secondessuivantes :– mouvements de la victime– toux ou reprise d'une ventilation

prise en charge circulatoire (2)

• la prise du pouls et de la pression artérielle estidéalement réalisée avec un brassard prenantles 2/3 du bras

• sinon deux constantes sont indispensables– le temps de recoloration cutané (TRC) qui

doit être inférieur à 3 secondes– la fréquence respiratoire sur 1 min qui est

un des meilleurs reflets d'une détressecirculatoire

prise en charge neurologique

• la position latérale de sécurité est réalisée de lamême façon chez l'enfant que chez l'adulte

• attention au rachis cervical haut chez l'enfantlors des traumatismes

• il n'existe pas de bon collier cervical chez lesenfants de moins de 2 ans; il faut savoirmaintenir la tête dans l'axe en attendant lessecours chez le nourrisson conscient avec untraumatisme crânien

MISE EN CONDITION DUNOUVEAU-NÉ EN COUVEUSE

PRISE EN CHARGE DESDÉTRESSES CIRCULATOIRES

DE L'ENFANT

la circulation chez l'enfant• le pouls et la pression artérielle sont très

difficiles à prendre chez les enfantsurtout chez les plus jeunes

• la recherche de signes de circulation pourle sauveteur seul remplace la prise dupouls

• les secouristes sont rarement équipés debrassard à pression artérielle adaptés àl'âge de l'enfant

Signes cliniques d'unedétresse circulatoire

• TACHYCARDIE (POULS ACCÉLÉRÉ) :difficile chez le tout petit

• TEMPS DE RECOLORATION CUTANÉ (WODEY, Crit Care Med 98)

• FRÉQUENCE RESPIRATOIRE ACCÉLÉRÉE(PRISE SUR 1 MINUTE)

Voie veineuse d'urgencechez l'enfant

LES "OUTILS"• L'INTUBATION ENDO-TRACHÉALE DANS

L'ACR• la voie veineuse périphérique quelque soit

l'âge à condition d'essayer 1 fois seulement• le KTVO chez le nouveau-né avec une

fixation très rapide dans cette indication• LA VOIE INTRAOSSEUSE QUELQUE SOIT

L'ÂGE• la voie fémorale praticable surtout à partir de

l'âge de 3 ans

LES "TRUCS" KTVO• toujours chez le préma < ou = 28 SA; CH 3,5• on peut ponctionner (exception) directement

la veine ombilicale au cordon avec uneépicrânienne pour injecter des médicamentsd'urgence

• minimum habituel : bétadine gants, champstroué, 1 paire de menottes, (KTVO + 3 voies+ seringue 10 mL) purgés au G10%

• REFLUX +++ AVANT INJECTION

voie veineuse périphérique (VVP)• 1 essai et un seul dans l'urgence d'une veine

idéalement que l'on voit bien• constantes : dos de la main entre les 4è et 5è

métacarpiens, saphènes internes, pli ducoude (en respecter un si possible)

• veine jugulaire externe• purger le KT avec seringue 2 CC surtout pour

la jug externe• pas trop petit : 22G dès 2 mois si poids

normal• fixation au plus près du point d'entrée du KT

perfusion intraosseuse (PIO)• d'emblée conseillé en dehors du

prématuré si urgence vitale• dans l'ACR, après intubation et adré IT

et 1 seul essai infructueux au maximum= 90 secondes (OMS)

• voie tibiale antéro-interne (jamberot°ext)

• en pratique ne jamais laisser plus de 12heures

• matériel : COOK ou BIG

la séquence dans la détresse vitale

1 - intubation endotrachéale, ventilationcontrôlée, MCE et adrénaline IT

2 - voie intraosseuse d'emblée• ou après 90 sec d'essai d'un autre

"outil" (OMS)• ou KTVO chez le prématuré

LES CONVULSIONSHYPERTHERMIQUES

Convulsions hyperthermiques (1)

• détresse neurologique avec perte deconnaissance : victime en PLS

• la cause est l'ascension rapide de latempérature de l'enfant; c'est cette cause qu'ilfaut traiter

• la phase tonicoclonique avec déviation des yeuxest souvent brève < 1 min

• la phase de récupération est plus longue :enfant endormi; il faut le laisser récupérer etrajouter de l'oxygène masque simple 6 L/min

Convulsions hyperthermiques (2)• PLS, oxygène et suppositoire de paracétamol sont la

base du traitement• Il faut découvrir l'enfant dès que possible

• Bain 2° sous la température et glace derrière la nuqueou sur les grands axes vasculaires ne sont pasindispensables; le bain ne se donne qu'à un enfantconscient.

• le valium° intra-rectal se donne avec une prescriptionmédicale (médecin régulateur) seulement si la criseconvulsive dure et si la famille possède le traitement

MALAISES ET MORT SUBITEDU NOURRISSON

Quoi de nouveau dansla mort subite du nourrisson (MSN)

• baisse de fréquence de 60% en 10 ans(prévention); surtout les garçons, pic à 4 mois

• une ambulance SMUR, un VSAV pompier, uneambulance privée ne peuvent effectuer letransport vers l'hôpital local d'un enfant DCD

• seule une société de pompe funèbre agréée peuteffectuer le transport du corps avant mise enbiere vers le centre de référence régional si lesparents sont d'accord pour une autopsie

MSN suite

• par région, il existe un seul centre deréférence; parfois , après accord régional,certains hôpitaux départementaux sontcentres associés

• pour cela, il faut une autorisation de transportde corps avant mise en bière : mairie

MSN suite7 conseils restent valables et expliquent ladiminution de 60% des MSN (affichage chez lesgénéralistes)* coucher l'enfant sur le dos* matelas "dur"* couette non synthétique* traiter la fièvre* traiter les infections et notamment

respiratoires* traiter les rejets, les vomissements* dépister les malaises graves : enfant bleu,

blanc, rouge, "anormal" : le 15

Les malaises gravesdu nourrisson

• ce sont eux qui sont à prendre en charge defaçon policière

• examen clinique complet de l'enfant après uninterrogatoire serré : quand ? comment ? bleu-blanc-rouge ?

• P.A., FC, temps de recoloration cutanée• T°, dextro, ECG

• monitorage dont scope et médicalisation del'enfant jusqu'en pédiatrie

TRAITEMENT DES DOULEURSINTENSES DE L'ENFANT

Enfants de plus de 20 kilos : 5-6 ans

évaluation

- Echelle visuelle analogique (EVA) pédiatrique

* "Place le doigt aussi haut que ta douleurest grande"

* Traiter au delà de 30/100* Morphine au delà de 60/100

- 4 jetons ou 6 visages pour s'aider

Enfants de moins de 20 kg

Echelles d'hétéroévaluation

J'utilise l'échelle OPS : objective pain scaleBroadman L.M., Anesthesiology 1988, 69 : A 770

• Pleurs, mouvements, comportement, expressionverbale ou corporelle, variation de la pressionartérielle systolique par rapport à la valeurpréopératoire (tables)

• 5 item de 0 à 2; traiter au dessus de 3/10.

Enfants de moins de 20 kgtraitement

• Morphine possible avec tables dedosages

• NUBAIN° (présence de récepteursmorphinique Kappa +++)

CONCLUSION

• Présentation non exhaustive• la prise en charge des enfants représente à

peine 10% de notre activité à tous• cette prise charge nécessite formation et

recyclage pour les secouristes : modules àintégrer dans les CCA, CCA aménagés,formation ambulanciers SMUR, formationssapeurs pompiers, ...

Merci de votre attention….