Prise en charge préhospitalière et transport de l’enfant polytrauma… GO Les traumatismes...
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Prise en charge préhospitalière et transport de l’enfant polytraumatisé
Pr. Gilles OrliaguetDAR. Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris
Les traumatismes graves de l’enfant •
14% de la traumatologie
• 1ère
cause de mortalité
des enfants > 1 an
• 80-90% deTC–
TC grave isolé
: 25-55%
– 45-76% des TC graves sont polytraumatisés
– 50% des décès sont dus au TC
• Surtout d’avril à
juin et après 16 h en IDF
Mortalité globale: 22%
• 45% dans les 12 premières heures• 65% dans les 24 premières heures
Facteurs prédictifs de mauvais pronostic• Age < 2 ans• GCS < 5• ISS > 28• Hypotension à
l’arrivée
Lésions associées:• Thorax (42%)• Fracture os long (32%)• Abdomen (11%)
585 enfantsAge moyen: 7±5 ansGCS: 6 (3-8)ISS: 28 (4 -
75)
ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie
Mortalité globale = 27 %
1 seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité
0
20
40
60
80
Patients (%)
ACSOS + ACSOS -
Pronostic bon Défavorable
0
1
2
3
4
5
6
Episod
es h
ypot
ensifs
(n)
Bon Modéré Sévère Végétatif DécèsGOS à 3 mois
Délai entre accident et décès traumatique chez l’enfantHeures
Patien
ts (n)
C’est précocementqu’il faut agir
" Treat first what kills first " Principes de prise en charge
A - Airway
B - Breathing
C - Circulation
D - Disability
Évaluer
TraiterÉvaluer
Traiter
ERC Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life SupportResuscitation 2005, 67S1: S97-S133.
Prévention des ACSOS
Détresse respiratoire : ÉvaluationCauses Manifestations
cliniques
Manifestations
paracliniquesObstacle des VAS Apnée
Bradypnée
Polypnée
Cyanose
SpO2
HypercapniePneumothorax suffocant
HémothoraxLésions pariétales
Contusion pulmonaire
Coma, ChocDilatation gastrique +++
Détresse respiratoire : ÉvaluationCauses Manifestations
cliniques
Manifestations
paracliniquesObstacle des VAS Apnée
Bradypnée
Polypnée
Cyanose
SpO2
HypercapniePneumothorax suffocant
HémothoraxLésions pariétales
Contusion pulmonaire
Coma, ChocDilatation gastrique +++
1. Éviter l’hypoxie ou la corriger immédiatement
2. Maintenir SpO2 > 90% et/ou PaO2 > 60-65 mmHg
3. Éviter hypercapnie et inhalation
4. Contrôler les voies aériennes
des patients GCS <
8
5. Surveiller en continu SpO2 et EtCO2 ou GDS itératifs
Objectifs de prise en charge respiratoire
Une quinzaine de casdans la littérature
Rien par le nez !!!
TC grave et lésion du rachis cervical chez l’enfant
• 2 à 10% selon l’âge dont 2/3 avec des signes neuro.
• Mortalité 28%
• Spinal Cord Injury
Without
Radiographic Abnormality
(SCIWORA):
6% à 38% des trauma médullaires Section complète et lésion sévère: de C1 à C4
Laham et coll. Pediatr Neurosurg 1994 ; Kokoska ER. JPS 2001Brown RL et al. J PS 2001 ; Pang D. Neurosurgery 2004Yucesoy K. Clin Neurol Neurosurg 2008 ; Rana AR et al. JPS 2009
Précautions au ramassage et à l’intubation
Y penser en cas d’arrêt cardiaquerapidement récupéré
par des
manœuvres de réanimation de base
Trabold F, Orliaguet G. AFAR 2002
Lésion bulbo- médullaire
GCS < 8 sans
LBMISSAtteinte tronc (%)Mortalité
(%)
GOS > 3 à 6 mois
42 *100 *69 *7,7 *
291,92656
13 patients : 9 ACR "vite" récupérés (<10 min), 4 arrêts respiratoires
Intubation et ventilation
• Intubation et ventilation
Indications larges
GCS < 8 et/ou PTS < 7
• Sédation
• Précautions pour le rachis cervical
188 enfants atteints de TC grave :Age médian : 7.5 ansGCS médian : 6 ISS médian : 28 Polytrauma : 50%Succès de l’intubation: 98%
Incidents lors de l’IT : 25%
liés surtout à :
• Hypoxie, hyper- ou hypocapnie
monitorage VM (SpO2, EtCO2)
• Défaut de sédation
05
10152025303540
patien
ts (n)
Normo-ventilation
Hypercapnie Hypocapnie
EtCO2 + EtCO2 -
Absence d’hypotension et trauma thoracique: EtCO2 30-35 mmHgHypotension et/ou trauma thoracique: EtCO2 25-30 mmHg
Intubation des enfants traumatisés : Induction en Séquence Rapide•
Sauf ACR ou intubation difficile
• Préoxygénation
-
Sellick
• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans
• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans
• Célocurine
(2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) + atropine
• Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical
• Sédation d’entretien : BZD + morphinique
Conférence d’Experts SFAR 1999
Impact des recommandations •
Étude prospective 2002-2003–
88 enfants ; GCS 6 (3-8)
– Complications/incidents
– Recommandations : Connues Correctement citées
• Comparaison étude 2000
PA 2000 2002-2003Recommandations connues - 67 %Recommandations conformes 2,3 % 64 %*Incidents lors de l’intubation 25 % 8 %*
Martinon C. Mémoire DES 2004
Détresse circulatoire chez l’enfant Causes de détresse circulatoire
Choc hémorragique • hémorragie extériorisée• hémorragie interne
– hémorragie intra-abdominale– hémorragie intra-thoracique– hématome intra-crânien
Choc obstructif pneumothorax, tamponnadeChoc cardiogénique contusion myocardiqueChoc distributif anaphylaxie, choc spinal, sepsis
Pertes sanguines
Signes cliniques < 20 % 25 % 40 %Cardio-vasculaires pouls filant
tachycardiepouls filanttachycardie
hypotension tachy/bradycardie
Cutanés peau froideTRC 2-3 s
extrémités froidescyanose
pâlefroid
Rénaux oligurie modérée oligurie nette anurieNeuropsychiques Irritable
agressifconfusionléthargie
coma
Signes cliniques d’hémorragie en fonction de la perte sanguine chez l’enfant
Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.
Pronostic du collapsus en cas de traumatisme fermé chez l'enfant
• 2120 enfants polytraumatisés
• Mortalité
globale : 5,2 %
• 38 enfants (1,8 %) en collapsus ou ACR
Hazinski et coll. Ann Emerg Med, 1994, 23: 1229.
• Mortalité : 100 %
1. Identifier et corriger l’hypotension dès que possible• PAS < 5e
percentile pour l’âge: PAS < 70 + (2 x âge [années])
• ou existence de signes de choc2.
Maintenir la PAS > 90 + (2 x âge [années]) si > 1 an
3. Traiter dès l’apparition de signes de choc
4. Mannitol • Éviter le mannitol prophylactique• Réservés aux patients euvolémiques• En cas d’engagement cérébral ou de dégradation neuro.
Objectifs de prise en charge circulatoire
• Étude rétrospective sur 299 enfants avec TC grave ou modéré• Hypotension
-
Documentée chez 118 (39%)-
Traitée chez 48%
• Hypoxie -
Documentée chez : 131 (44%).
-
Traitée chez 92%
décès x 3.4 séquelles x 3.7
Détresse circulatoire
• Contrôle des hémorragies extériorisées
• 2 VVP de bon calibre > 22 G
• Remplissage vasculaire : 20 mL/kg x 2 si besoin
• Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué
• Adjuvants : catécholamines, transfusion
• Monitorage : cathéter artériel dès l’admission
Perfusion de vasoconstricteurs
• Pour une efficacité
hémodynamique rapide
• Pour limiter les volumes perfusés et
éviter les hémodilutions extrêmes
• Dopamine ou Noradrénaline ?
• Peu/pas de données pédiatriques
Nordin AK. Crit Care Med 1994
Remplissage vasculaire
Vasopresseur -
NoradrénalineDébuter à
0.1 μg/kg/min
Gestion du choc hémorragique chez l’enfant traumatisé grave
Damage control surgeryNovoseven
20 mL/Kg x 2
PA
PAM, PPC, ∆PP…
Transfusion PSL1/1 < PFC/CGR <1/2 ?Plaquettes, Fibrinogène NormoT°
pH > 7.2Normocalcémie
Abord veineux >1
PAS > 90 mmHgPAM ≥
50 mmHg
Hb
> 10 g/dLPlaquettes
≥
80-100.109/L
TP > 50%Fib > 1 g/L
Autorégulation vasculaire cérébraleDSC (ml/min/g)
PPC(mmHg)50 150
PPC = PAM - PIC
DSC = PPC/RVCAutorégulation normale
chez l’enfant
Autorégulation normalechez l’adulte
Abolie dans 40-50 %Pronostic défavorable
Vavilala MS. Dev Neurosci 2006
Perte de l'autorégulation
Compliance cérébrale
PIC (mmHg)
VIC (ml)Compensation
AdulteEnfantTC
Détresse neurologique :Évaluation
• Évaluation après stabilisation cardiorespiratoireScore de Glasgow pédiatrique
État pupillaire et signes déficitaires
Doppler transcrânien
Scanner cérébral
Pronostic défavorable favorable
0.25 0.50 0.75 1.00
1-Spécificité
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sens
ibili
té
Vélocité diastolique
p < 0.001A = 0,986 ± 0.01
30 cm/s25 cm/s
0.25 0.50 0.75 1.00
1-Spécificité
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sens
ibili
té
Indice de Pulsatilité
p < 0.001A = 0,944 ± 0.01
1,171.31
• Tout âge confondu traiter si PIC >
20 mmHg
• Tout âge confondu maintenir PPC > 40 mmHg :
– Nourrisson PPC > 40 mmHg
– Enfants PPC > 60 mmHg
Objectifs de PIC et de pression de perfusion cérébrale (PPC)
Objectifs de PIC et de pression de perfusion cérébrale (PPC)
Tenir compte de l’âge–
Maintenir PIC <
20 mmHg si > 2 ans
– Maintenir PIC <
15 mmHg si < 2 ans
– Maintenir PPC > 40 mmHg si < 2 ans
– Maintenir PPC > 60 mmHg si > 2 ans
Monitorage de la PIC Cathéter ventriculaire
- Le plus précis, fiable et "low cost"
- Autorise une soustraction de LCR- Le “gold standard”- Complications x 4 (Anderson RC. JNS 2004)
- Cathéter à fibre optique ou
gauge de contrainte-
Facile à
insérer/utiliser
- Dérive de mesure ?
Cathéterparenchy-mateux
Détresse neurologique : maintien de la PPC
2- Maintenir la PAM
Normovolémie (C)
Vasopresseur si besoin Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
3- Traiter l’HIC
Hyperventilation OsmothérapieHypothermie Éviter hyperthermieCraniectomiesBarbituriques
1- Mesures générales : Comme chez l’adulte
Analgésie-sédationTête en rectitudeÉviter compression jugulaire Lit surélevé à +30°
• Éviter l’hyperventilation prophylactique (PaCO2 <35 mmHg)
• 30<PaCO2<35 mmHg que si HIC réfractaire à
la sédation
/analgésie, curarisation, drainage LCR et osmothérapie
• PaCO2 < 30 mmHg : en 2e
ligne de traitement
– Si HIC réfractaire persistante
– Détecter l’ischémie cérébrale (SvjO2, PtiO2, mesure DSC)
• Dans tous les cas : 1) titrer l’effet, 2) durée courte
NaCL 3% : QSP PIC < 20 mmHg
Khanna S. Crit Care Med. 2000 28: 1144-51
Osmothérapie et HIC post-TC chez l’enfant
• Mannitol : gold standard-
Bolus : 0,5 à
1 g/kg en 15 min
- Osmo
P < 320 mOsm/L
• SSH : de + en + utilisé surtout si hypovolémie
- SSH 3% : 0,1 à 1 ml/kg/h
- Dose minimale pour PIC < 20 mmHg- Osmolalité
plasmatique < 360 mOsm/L
- SSH 7.5%: 2 ml/kg en bolus puis QSP 150<[Na]<155
Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
PCPC = 4-6 à
6 mois4: handicap sévère, 5: état végétatif persistant6: décès
Stratégie de prise en charge
Bases de la stratégie
Précision
diagnostique
Urgence
thérapeutique
Urgence vitale
immédiateBilan sommaire
Stabilisation Bilan systématique
Urgence différée
Bilan complet ±
examens spécialisés
(IRM, artériographie …)
Évaluation clinique à l’admission 1.
Contrôler l’intubation trachéale
Auscultation Position de la sonde trachéalePression du ballonnet
2. Vérifier les voies veineuses
3. Vérifier la sonde gastrique
4. Examen clinique rapide de la tête aux pieds
5. Ajuster les réglages du respirateur
6. Ajuster la sédation -
analgésie
Évaluation paraclinique à l’admission recherche de lésions associées
• Systématique: examens de "débrouillage"-
Rx
rachis cervical (P), thorax (F), bassin (F)
- Échographie abdominale + Doppler transcrânien
- Prélèvements sanguins
• Patient stabilisé et monitoré
Scanner crâne et rachis cervical non injectéScanner thoraco-abdominal injecté
• Autres explorations : selon les 1ers résultats
Sensibilité Spécificité VPP
Scanner 100% 97.6% 79.4%
Rx
standard 61.5% 16% 61.5%
Type de lésion Lésion détectée au scanner
Lésions ratées sur les Rx
standards
Fractures C1-C2Fractures C3-T1Fractures d’épineusesLésion ligamentaire
101142
3110
INTERVENTIONS
• Orthopédie: 78%
• Laparotomie: 15%
• Neurochirurgie*: 11%
• Cranio-faciale: 7%
* PIC exclue
171 2 2,5
78
0
20
40
60
80
%
Type de chirurgie
Chirurgie dans les 6 heures
Orthopédie Laparotomie CraniofacialeNeurochirurgie Aucune
Discuter les indications chirurgicales en fonction de l’état clinique
Impact des "Trauma Center" sur le pronostic
n = 15009 Décès à
1 mois Décès à
1 anTrauma center (%) 7.6 10.4
Non trauma center (%) 9.5 13.8Risque relatif (IC 95%) 0.80 (0.66-0.98) 0.75 (0.60-0.95)
Le pronostic de l’enfant traumatisé est meilleur dans un Trauma Center pédiatrique
• Etude rétrospective (1987-1993) : N = 1797
• TRISS : calcul de Ps et comparaison avec MTOS
• Trauma fermé
avec ISS >
9 : N = 419 => Z = 2,87*
Hall et coll. J Ped Surg 1996
Impact des protocoles sur la survie
Avant
n = 391
Après
n = 452
Odds ratio
(IC 95%)
Décès en réa
Décès hospitalier
19.9%
24.5%
13.5%
20.8%
0.47 (0.29-0.75)
0.48 (0.31-0.74)
Prise en charge sur les lieux
Maintenir l'axe tête-cou-tronc
Maintenir la normovolémiePAS >
90 mmHg
SpO2 > 90%EtCO2 ~ 35-38 mmHgSonde orogastrique
Transfert dans un "Trauma Center" pédiatrique
Entretien de la sédation: BZD et/ou
morphiniqueSurveiller cardiorespiratoire + GCS et pupilles
Perfusion: NaCl
9‰Intubation (ISR)
Stabilisation desdétresses vitales
Enfant polytrauma
>
1 abord veineux périphériquerachis cervical minerve
par une équipe médicalisée
Admission à
l’hôpital
Indications chirurgicales rares Éviter la chirurgie non vitale
Bilan initial du polytrauma
Réanimation
Monitorage: PAM, PIC, PPC, [Hb], glycémie, diurèseDoppler TC régulier Analgésie-sédation
Scanner crânio-rachidien non injectéScanner thoraco-abdominal injecté
Évaluation stabilisation des fonctions vitalesMonitorage invasif de la pression artérielle
Enfant polytrauma
Doppler transcrânien
Patient stabilisé
sous surveillance continue
PIC > 15-20 mmHg > 10 min PIC < 15-20 mmHg
MESURES GENERALES Tête de lit +30°C, éviter compression jugulaire
Normoxie
et normocapnie
(35-38mmHg)
Analgésie-Sédation Maintien PAM, PIC et PPC
Lutte contre l’hyperthermie
PIC contrôlée
Surveillance continue de la PIC 24-48 h
TDM cérébrale : lésion chirurgicale ?
PIC non contrôlée
Enfant ploytraumaAbsence d’indication neurochirurgicale
PPC > 40-65 mmHg selon l’âge
Traitements de seconde ligne
Traitements de 1ère
ligne : Drainage contrôlé
du LCR Osmothérapie
PaCO2 30-35 mmHg
Hyperventilation profonde Coma barbituriqueCraniectomiesHypothermie modérée
Alerteprécoce
Rééducation spécialisée
Trauma Center pédiatrique
Réanimation préhospitalière