Polyarthrite Rhumatoïde

C. ALBERT Service de Rhumatologie

EpidémiologieEpidémiologie

Fréquence: 0,3 à 0,5 % pop française

Le + freq des rhumatisme inflammatoire

3 F pour 1 HDébut 30 ans, mais possible enfant

ou âgé

Clinique débutClinique début

Rythme inflammatoire des douleurs: dérouillage matinal

Réveil nocturneAsthénie, fébricule possible> 2 moisAtteinte symétrique, bilatérale, additifEVA

Clinique débutClinique début

Atteinte poignets, MCP, IPP ( 2éme 3éme)PiedsGrosses articulations (genoux, chevilles,

…)TénosynovitesExtraarticulaires rare

Clinique étatClinique état

Atteinte même articulations: déformationsRachis cervical (jamais lombaire)Atteinte extraarticulaire:

– Poumon: fibrose– Péricardite– Vascularite: nécrose digitale

Critères diagnostics: ACR Critères diagnostics: ACR 19871987 Raideur matinale > 1 heure Arthrite d’au moins 3 articulations Arthrite touchant la main Arthrite symétrique Nodules rhumatoïde Facteur rhumatoïde positif Atteinte radiologique Critères de 1 à 4 > 6 semaines

Formes cliniquesFormes cliniques

Formes monoarticulaires: genou par exAtteinte prédomine ceinture au départ (PPR?)Formes fébrile +++ sujet âgéFormes extraarticulaire pure

Facteurs mauvais Facteurs mauvais pronosticpronostic

PR au départ– Nombre élevé d’articulations douloureuses et

gonflées– VS élevée– FR+, anti fillagrine (anti citrulline) +– Atteinte radiologique– HLA DRB1

– A traiter de façon plus agressive d’emblée

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

PPR le + difficilePolyarthrite fébriles infectieuses

– Virales (épidémie): grippe, CMV, parvovirus, coxsachie, hépatite B et C

– Bactériennes: polyarthrite septique rare, arthrite réactionnelle

– Parasitaires: directe ou réactionnellePolyarthrite dans le cadre d’autres connectivites

– PAN, vascularite, PM, Sec, (lupus)

Diagnostic différentielDiagnostic différentielPolyarthrite paranéoplasiques

– Lymphome– Sd paranéoplasique (poumon, ovaire, digestif)

Polyarthrite microcristalline– Chondrocalcinose– goutte

Polyarthrite médicamenteuse– Hypersensibilité retardé (maladie sérique)– Quinolone– Lupus secondaire

BiologieBiologie

Sd inflammatoire : VS, CRP Liquide articulaire inflammatoire Hyperleucocytose (leucopénie: Felty) Facteur Rhumatoïde (FR) positif (Ig G ou Ig M anti Ig G)

– Sensibilité: 60%, spécificité: 80% Anti corps antinucléaires négatifs Anti fillagrine (antikératine, anti peptide citrulliné)

– Sensibilité: 40%, spécificité: 97%

HLA DR1 DR4 ( DRB1 401 404)

Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitementPrincipes généraux:

– Précocité: avant apparition des déformations– Soulager (AINS, antalgiques, cortisone)– Traitement de fond rapide efficace

• Ralentir voire stopper progression radiologique

– Maintenir fonction articulaire, insertion– Information– 100%

Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitementTraitements symptomatiquesTraitements locaux

– IA hexatrione ou synoviorthèsesOrthèsesRéeducationPsychologieChirurgie rare au départ

Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitementTraitement de Fond : précoce +++

( prouvé)– Efficacité clinique , biologique– Efficacité radiologique pour certains: choix +

++• Salazopyrine (sulfapyridine)• Methotrexate• Arava (leflunomide)• Anti TNF

Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitementSalazopyrine (cp 500 mg)

– Effet > 2 mois– Début 1 g / J puis 2 g / j– Surveillance NF plaq TGO TGP, Vs– G6PD normale– Possible si grossesse

Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitement Methotrexate cp 2,5 mg, ou Amp 5 mg Une prise par Semaine +++, effet : > 4 à 6 sem Dose 7,5 à 15 mg / sem (+ 5 à 10 mg / sem

spéciafoldine) Biologie normale: NF plaq TGO TGP creat (+++) Rx poumons normale (attention hypersensibilité) CI grossesse = pilule Interactions med: aspirine, Bactrim

Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitementArava ( leflunomide) cp 20 mgEffet possible > 15 jSurveillance bio NF, TGO, TGP, creat: NleCI grossesse: piluleToxicité: wash out: Questran: 24 g/ j, 11 j

Polyarthrite Récente: Polyarthrite Récente: TraitementTraitementSurveillance

– Efficacité: clinique, bio, (radio)– Tolérance: clinique , bio +++

Indication BiothérapiesIndication Biothérapies

PR active et résistante DMARD classique– SZP, leflunomide, methotrexate– VS > 30, FR+– > 10 articulations douloureuses et gonflées– EVA > 40– Atteinte radio– DAS > 5.1 (score composite: articulations, VS,

EVA)

CONCLUSION: Anti TNFCONCLUSION: Anti TNF

PR +++, SPA, (mal systémiques) résistance au MTX , Arava, salazo Efficacité +++: clinique, bio, radio Tolérance bonne 20 à 30% résistent aux anti TNF

– Switch – Association etanercept +MTX– Inhibition IL1 ?– Autres biothérapies: proto en cours (CTLA4Ig)

Coût +++ > 15000 Euros / an / patients