Post on 06-Sep-2019
Philippe Berthelot, Unité Hygiène Inter hospitalière, Service des Maladies Infectieuses et laboratoire de bactériologie-virologie-hygiène, CHU Saint-Etienne
• France• Accumulation de
résistances acquises àplusieurs familles d’antibiotiques. La multi résistance est une étape vers l’impasse thérapeutique.
• Infections nosocomiales et communautaires
• En établissement de santéet dans la communauté
• fait partie des indicateurs d'activité et de qualité et des référentiels d'accréditation des établissements de santé
• BMR : réseau BMR-RAISIN = SARM - EBLSE
• Europe
• MDR• XDR• PDR
• Bactérie hautement résistante aux antibiotiques émergente (BHRe)• Commensale du tube digestif• Résistante à de nombreux antibiotiques• Mécanisme de résistance transférable entre bactéries• Emergente selon l’épidémiologie connue, n’ayant
diffusé que sur des modes sporadiques ou épidémiques limités
• En 2013 et depuis 2009 : • Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG)• Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
3www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=372
• réduction de la prescription des antibiotiques pour limiter la pression de sélection
• prévention de la diffusion à partir des patients porteurs
http://www.sf2h.net
http:// www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine
Weinstein, Emerging infectious diseases 2001
Siegel Am J Infect Control 2007
• Programmes multi-facettes : • efficacité d’une seule mesure d’hygiène ? Bonten Current Opinion in
Infectious Diseases 2002
• quantification efficacité PS, PCH ? • hors épidémie et en période épidémique• audit des mesures d’hygiène ?• généralisable à autres établissements ?
• Unité d’analyse = service et pas patient• Étude avant-après sans groupe contrôle le plus souvent• Pas la même stratégie selon extension épidémie,
détection des cas, retard à la mise en place des mesures de contrôle
• Preuves limitées notamment pour apport stratégie de dépistage BMR Gasink & Brenan Curr opin Infect Dis 2009
• Mauvaise observance mesures d’hygiène = cause échec maitrise transmission croisée Slaughter Ann Intern Med 1996
Temime PNAS 2009
• Doivent être une priorité nationale• Pour tout patient : base indispensable des mesures de
prévention de la transmission croisée des micro-organismes
• Peut suffire pour contrôler diffusion épidémique des micro-organismes
Berthelot Infection Control and Hospital Epidemiology 2001
• hospitalisation en chambre individuelle avec toilettes• signalisation de la situation pour tous les intervenants• soins personnalisés et regroupés par opposition aux
soins en série • petit matériel dédié dans la chambre du patient• selon les cas, renforcement de la maîtrise de
l’environnement par bionettoyage spécifique
• PS :• Hygiène mains, gants,
protection tenue ….
• PCC :• Idem : tablier #
surblouse ?• Idem BMR selon
décision CLIN/CME ? cf. prérequis
• Chambre individuelle• Signalisation porte• Petit matériel dédié au
patient• Quelques particularités selon microorganismes
Bionettoyage des surfaces :-Nettoyage avec détergent-
désinfectant quotidiennement et
immédiatement après souillures
Bio-nettoyage en dernier
+/- étape javel ( ex si clostridium)
Visiteurs : �Mise à disposition de SHA pour
inciter les visiteurs à effectuer une
hygiène des mains :
-Avant et après contact du patient
-Avant de sortir de la chambre
�Parfois port de surblouse et
gants ex : gale, clostridium
Précautions standard (PS) /Précautions contact (PCH����)
Patient :-Chambre seule
-Informer le patient
-Afficher le logo de la mise en place
des PCH sur la porte de la chambre
-Informer tous les acteurs prenant
en charge le patient (consultation,
brancardage, bloc…)
-Le patient peut sortir de sa
chambre après hygiène des mains
Hygiène des mains:
Friction hydroFriction hydro--alcoolique +++alcoolique +++-Avant et après tout contact
avec le patient et son environnement
-Entre chaque geste
Port de gants :-pour tout contact
avec un liquide biologique /
muqueuse
-1 soin = 1 paire
Linge :-transporté dans un emballage
étanche et fermé
+ A éliminer immédiatement dans le
chariot si celui-ci est devant la porte avec
une ouverture non manuelle fonctionnelle
+ Sinon emballage du linge dans un sac
blanc dans la chambre et élimination par
double emballage en sortie de chambre
toutes les 24h.
Protection de sa tenue :
-tablier plastique pour soin mouillant
ou à risque de projection ex: aspiration
trachéale…
-Surblouse à chaque contact avec
patient / environnement proche
(réfection pansement, prise de sang …)
Matériel :-Nettoyage avec détergent-
désinfectant après utilisation
+ Limiter le stockage des DMS*
+ Matériel réutilisable dédié au
patient (stéthoscope, garrot …)
Déchets :-Respect du tri des
déchets
-Elimination des déchets dans un
sac fermé et étanche.
Références : -�Précautions complémentaires type contact I.HYG.iso35
-Précautions standard I.HYG.inc02*DMS = dispositifs médicaux stériles
Port de masque et
lunettes-pour tout soin à risque de
projection ex: aspiration
trachéale……..
Carmelli Clin Microbiol Infect 2010
Pas de réactivitéNi mesures adéquates
Didier LEPELLETIER, Bruno GRANDBASTIEN, Philippe BERTHELOT.
EXTRAITS
• Bactérie hautement résistante aux antibiotiques émergente (BHRe)• Commensale du tube digestif• Résistante à de nombreux antibiotiques• Mécanisme de résistance transférable entre bactéries• Emergente selon l’épidémiologie connue, n’ayant
diffusé que sur des modes sporadiques ou épidémiques limités
• En 2013 et depuis 2009 : • Entétocoques résistant aux glycopeptides (ERG)• Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
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• Les bactéries saprophytes comme A. baumannii ou P. aeruginosa, quelle que soit leur multi-résistance aux antibiotiques– Bactéries non commensales du tube digestif, peu de risque de diffusion communautaire,
diffusion hospitalière dans les services à risque
• Les autres bacilles à Gram négatif résistants aux carbapénèmes sans production de carbapénémases
• Les bactéries multi résistantes (BMR) aux antibiotiques– Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et sensible aux
glycopeptides – Les entérobactéries produisant des β-lactamases à spectre étendu (EBLSE)
• Enterococcus faecalis résistant aux glycopeptides– E. faecalis est rarement impliqué dans les épidémies– Il doit être géré comme une BMR
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• Prévalence faible mais en augmentation• EPC : environ 0,7 % des isolats cliniques d’entérobactéries sont
résistants aux carbapénèmes et environ 12% le sont par production de carbapénémases [enquête Trans-Réseaux ONERBA : SFM 2013]
• ERG : ≤1% des isolats cliniques d’E. faecium sont résistant aux glycopeptides [rapport 2011 de l’ECDC, EARS-net]
• Beaucoup de cas sporadiques mais aussi des épidémies
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• Changement de l’épidémiologie des EPC
<1%
27%68%
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• 286 ES répondants– Membres de la SF2H
• Repérage des patients « à risque » ± organisé- Surtout pour les rapatriements (57%) vs ATCD (47%)- Peu d’utilisation du Système d’Information Hospitalier (SIH)
• Expérience de gestion de patients à risque ou de BHRe (38%)
• Peu de cas secondaires après mise en place des mesures spécifiques (13%)
Lepelletier et al. http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_enquete-BHR-2012.pdf28
• Actualiser les recommandations de détection et de prise en charge des patients colonisés ou infectés par des BHR
• Harmoniser les recommandations françaises
• Rendre ces recommandations plus opérationnelles et compréhensibles pour les établissements de santé• Fiches techniques (CAT) en fonction des risques et des
circonstances de découverte
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• Commission spécialisée Sécurité Patient• Autosaisine de juillet 2012 (Pilotée par B Grandbastien)
• Coordination : P Berthelot et D Lepelletier (rapporteur)
• Constitution d’un GT représentatif • Hygiénistes, infectiologues, bactériologistes• Recrutement de 2 chargés de mission (bibliographie)• Partenariat avec
• Sociétés savantes la SF2H, SFILF, SFM• Autres structures ou réseaux : Réseau CClin/Arlin, InVS, ONERBA, AP-HP
• Auditions de responsables (eCDC, CNR) / Relecture par des experts
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• Avis d’experts – Basés sur la revue de la littérature scientifique, des recommandations
internationales, des interviews, du GT et des relecteurs – Pas de méthode GRADE ou DELPHI
• Rédaction de chapitres synthétisant l’ensemble des recommandations nationales existantes– Introduction/Généralités sur la diffusion de la résistance bactérienne – Définitions (BHRe, patient s cibles et contact, niveau de risque de
diffusion, modalités de prise en charge, etc.)– Les mesures de maîtrise de la diffusion (PS, PCC, PBHRe)– L’organisation de la surveillance/communication, le dépistage et le
diagnostic microbiologique– Les fiches opérationnelles (n=8) en fonction de la situation
épidémiologique et de découverte du portage
• Ce guide synthétise l’ensemble des recommandations préexistantes dans ce champ
• Différents niveaux de la maîtrise de la diffusion
• Recommandations adaptées aux connaissances connues en 2013
• Deux cibles : les patients porteurs et les patients contact
• Application effective de ces mesures dans les services +++++– Expertise locale de l’EOH (Cclin/Arlin)– Différents temps auxquels a lieu la détection du
patient porteur de BHRe (admission, cours d’hospitalisation, etc.)
– Situation épidémiologique (cas sporadique, cas
• Risque faible lorsque le patient porteur a été pris en charge en PCC dès son admission
• Risque moyen lorsque le patient porteur a été identifiéen cours d’hospitalisation,
–Le risque devenant faible si aucun cas secondaire n’a étéidentifié après 3 dépistages
• Risque élevé si au moins un patient porteur (cas secondaire) est identifié parmi les patients contact (situation épidémique)
–Le risque redevenant moyen si la situation épidémique est complètement maîtrisée
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• Plusieurs éléments permettent d’apprécier le risque de survenue de transmission croisée entre le patient porteur et les patients contact : – Nombre de patients porteurs de BHRe présents dans le service/unité ; – Typologie des patients présents dans le service/unité (autonomie et charge en
soins) ;– Ratio personnel paramédical/patients ; – Leadership et travail en équipe de l’unité de soins;– Délai écoulé entre l’admission du patient porteur et la mise en place des mesures
(durée d’exposition des patients contact) ;– Architecture du service, possibilité de chambres individuelles, possibilité de
regroupement et de sectorisation ; WC individuels, lave bassin, utilisation de douchettes rince-bassins ;
– Organisation de soins, dotation en personnel, formation des personnels ;– Niveau d’observance des PS notamment l’hygiène des mains (consommation de
SHA, audits, etc.), le bon usage des gants et la gestion des excréta d’où découle l’intensité de l’exposition des contacts; application des PCC ;
– Qualité de l’entretien de l’environnement ;– Disponibilité de l’EOH pour former et informer toutes les équipes soignantes,
médicales et paramédicales, de jour et de nuit ; pour accompagner les équipes soignantes à davantage appliquer les mesures d’hygiène.
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1. Mesures quelle que soit la situation2. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année
précédente3. Découverte « fortuite » d’un patient porteur de BHRe en
cours d’hospitalisation4. En cas de diffusion secondaire (épidémie)5. Admission d’un patient déjà connu porteur d’une BHRe6. Admission d’un patient contact lors d’une situation
épidémique7. Admission d’un patient contact en dehors d’une situation
épidémique8. Transfert d’un patient porteur de BHRe du court séjour vers
une structure d’aval type SSR, HAD, EHPAD, domicile 39
• Transfert en SSR d’un patient identifié porteur de BHRe en court séjour
• Prise en charge en SSR d’un patient identifié contact
• Transfert en EHPAD ou SLD d’un patient porteur de BHRe ou d’un patient contact
• Le retour à domicile (HAD ou intervenants libéraux)
• Simplifier la prise en charge des patients et les contraintes des ES– Contrôle initial de la diffusion ++++– Détecter/Communiquer/Utiliser les
ressources et expertises pour l’analyse du risque initial et la stratégie de dépistage et de suivi des patients contact
– Adapter les mesures à la filière de soins
– Préserver le bénéfice du patient
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• Situations à haut risque « étranger » : PCC chambre individuelle, dépistage, …
Avantages :• Bénéfice important / patients
haut risque• Approche individuelle• « Mobilisation » des
professionnels de santéDésavantages :
• impact important mais pour combien de temps ?
• Difficulté identification patients haut risque « sans lien avec pays étranger »
• Population générale : précautions standard d’hygiène
Avantages :• Impact sur l’ensemble de la
population prise en charge• Changement des
comportements• Plus radical• Mesures hygiène identiques
quel que soit patientDésavantages :
• Mesures hygiène identiques quel que soit patient
• Difficultés à mobiliser les professionnels de santé
Objectif : 80 % observance hygiène des mains ?
Résultats différentsSelon BMR : efficace pour SARM surtout.
• Ne pas entrainer de perte de chance pour le patient si porteur BMR / BHRe• Patients en PCC : Zahar Intensive Care Med 2013, Morgan Am J
Infect Control 2009
• Enlever les cathéters, dispositifs invasifs non utiles : persistance portage BMR et risque d’infection
• Limiter l’exposition aux antibiotiques non utiles• Demander avis spécialisé pour prescription antibiotique :
• Prophylactique : ex discussion de l’antibioprophylaxie http://www.sfar.org/article/669/antibioprophylaxie-en-chirurgie-et-medecine-interventionnelle-patients-adultes-cc-2010
• Curatif : ex BHRe
• Patient acteur de la prévention de la transmission croisée des microorganismes => hygiène des mains
• Patient connu porteur BMR / BHRe : quelques recommandations simples d’hygiène => Cf. fiche BMR CCLIN Sud-Est
• Population générale : hygiène des mains +++ (avant de passer à table, après avoir touché des animaux, après toilettes …)
http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Doc_Reco/guides/Kit_BMR/sommaire.html
• L’application rigoureuse des PS en routine - c’est àdire pour tout patient - doit être une priorité natio nale car il n’est pas possible de dépister tous les patients porteurs de BMR ou de BHRe.
• Mobilisation indispensable des différents acteurs au sein de nos établissements de santé (microbiologistes, infectiologues, hygiénistes, pharmaciens, réanimateurs … mais aussi des usagers de santé)
• La politique de maîtrise de la diffusion de la résistance bactérienne doit être la priorité des Commissions ou Conférences Médicales d’Etablissement, du Comité des Anti-Infectieux et des EOH.