Pathologie Traumatique du

Membre Supérieur

T.LENOIRService de chirurgie OrthopédiqueHôpital Beaujon

Pathologie traumatique de l’épaule

Rappel anatomique

Fractures de la clavicule

Fractures de la clavicule

• Fréquentes chez l’enfant (30% des fractures)

• Chutes sur la main ++• Chocs directs sur l’épaule

Déplacements typiques

- Fragment interne soulevé (SCM)

- L’épaule s’affaisse (poids, pectoral)

- Le fragment distal bascule et chevauche

- Attitude des traumatisés du M. sup.

Complications des fractures de la clavicule

Risque de lésions vasculo-nerveuses

Risques d’ouverture cutanée

En cas de déplacement important :

Traitement orthopédique

• Simple écharpe pour soutenir le membre supérieur

• Chez l’enfant : idem

• Consolidation en 3 à 5 semaines

Fracture sans déplacement

Traitement orthopédique

• Bandage en huit réglable

• Consolidation en 3 à 5 sem.

• Fréquence des cals vicieux

Fracture déplacées

Traitement orthopédique

• Fréquence des cals vicieux

• Gêne souvent esthétique plus que fonctionnelle

• Pseudarthroses rares (traitement chirurgical)

Traitement chirurgical

Broche Plaque supérieure

Plaque inférieure

Fractures distales : hauban (broches et fil en 8)

Traitement chirurgical

Luxation Gléno Humérale

Luxations antéro-internes

Mécanismes

• Chute sur la main• Rotation externe + abd

• Parfois, trauma en abduction et RE

Rareté chez l’enfant

Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation

• Tête humérale en avant

• Saillie de l’acromion en dehors (S. de l’épaulette)

• Vacuité de la glène

• Bras en Abduction et en RE

Radio de face

• La tête n’est pas en face de la glène

• Elle se projette en avant ou en dessous

• Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

Difficultés pour faire une radio de profil lorsque l’abduction est impossible

Complications précoces

Lésions du nerf circonflexe

Toujours faire un testing avant la réduction :

-Sensibilité moignon

-Deltoïde

MédicolégalMédicolégal

Complications précoces

Lésions vasculaires axillaires Plexus brachial

Cutanées

Traitement des luxations antéro-internes

En urgence :

• Réduction sous AG ?

• Traction douce et continue dans l’axe du membre

La méthode de réduction progressive sans anesthésie

Traitement des luxations antéro-internes

1. Traction 2. Rotation Externe

3. Adduction

4. Rotation Interne

Faire toujours une radio de contrôle après réduction

Durée d’immobilisation : 3 semaines

Puis rééducation

Traitement des luxations antéro-internes

Confection d’un bandage de Velpeau

Autres moyens de contention

Évolution des luxations antérieures

Les luxations récidivantes sont fréquentes

• Intervalle libre variable• Traumatismes parfois minimes ou simple RE

et abduction• Parfois luxations multiples réduites

spontanément par le patient lui-même

INDICATION TRAITEMENT CHIRURGICAL

1. Capsuloraphie BANKART

Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par

arthroscopie ou abord classique

2. Butées osseuses LATARJET

Transposition de la coracoïde

Procédé de Latarjet modifié par Bristaw

(section du sous scapulaire) (à travers le muscle)

Une forme particulière : la luxation erecta

Trauma en ABD

Réduction en tirant en ABD

Luxation postérieure

MécanismesChute sur la main, bras en RI

Choc direct ant sur l’épaule

Crises comitiales, électrocutionCrises comitiales, électrocution

ExamenLa tête humérale est perçue en arrière

Il y a un creux en avant

Mobilisation impossible, douleur

Rotation externe impossibleRotation externe impossible

Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire

Luxation postérieure

Encoche en avant de la tête

Réduction de la luxation postérieure

Traction en abduction puis rotation externe

Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

Rappel anatomique

Mécanismes des fractures

Chute sur l’épaule Trauma indirect

Diagnostic

• Douleur au niveau du col huméral• Ecchymose brachiothoracique• Chercher les complications

– vasculaires (pouls)– nerveuses : plexus brachial, circonflexe,

radial– cutanées (ouverture rare)– musculaires (deltoïde, tendon du biceps,

interposition)

Radiographie

Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

(pas toujours facile sur des radios simples)

Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

Intérêt parfois du scanner

Classification

• Fractures extra-articulaires

– Tubérosités (trochiter, trochin)– Fractures sous-tubérositaires (col

chirurgical) engrenées 70%

• Fractures articulaires

– Col Anatomique– Céphalotubérositaires

• Fractures céphalo-métaphysaires

Fractures extra-articulaires

Fr trochiter

Fr sous-tubérositaires

Fractures articulaires Céphalotubérositaire

Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation

Fractures-luxations

Stratégie thérapeutique

• A discuter :– En fonction de la fracture

• Déplacement• Siège

– En fonction du terrain• Age• Demande fonctionnelle

Fractures non déplacées :

Bandage 30 jours

Après 30 J : mobilisation douce

Traitement orthopédique

J 45 : rééducation active

Après 30 J : mobilisation douce

Traitement orthopédique

Fractures déplacées : réduction lente

Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.

Imagerie 3 D parfois utile pour la stratégie chirurgicale

Traitement chirurgical

Traitement chirurgical des fractures proximales de

l’humérus• Ostéosynthèse

classique – par broches– par plaque vissée

• Enclouage élastique• Enclouage verrouillé• Prothèse

Broches percutanées à foyer fermé

Plaque vissée

Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une rééducation précoce (inconvénients des plaques et de rééducation précoce (inconvénients des plaques et de

l’ouverture du foyer)l’ouverture du foyer)

Embrochage élastique

Réalisé sous traction, à plat ventre avec contrôle radioscopique

2 à 5 broches sont introduites latéralement ou au centre, au dessus de la

fossette olécranienne

Enclouage centro-médullaire

Clou court verrouillé

« Télégraph »Rééducation précoce possible

Complications des fractures de l’ESH

• L’ouverture du foyer est rare• Lésions des vaisseaux axillaires• Nécrose de la tête humérale (1

%)• Pseudarthroses rares• Arthrose omo-humérale• Raideur (rôle de la chir et de la

rééducation)• Cals vicieux :

– peu gênants au col chirurgical en dessous de 30°

– Gêne ++ au trochiter

Nécrose de la tête humérale après traitement orthopédique

Cal vicieux du trochiter

avec abduction limitée et douloureuse

Fracture de la diaphyse humérale

Mécanismes et traits de fractures

Complications précoces

• Ouverture cutanée

• Lésions des vaisseaux

• Lésion du nerf radialLésion du nerf radial

Traitement orthopédique

Plâtre thoraco-brachial

• Immobilisation des articulations sus et sous-jacentes

• Rotation neutre de l’épaule

Traitement orthopédique

Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.

Le réglage de la longueur de l’attache est essentiel.

Plâtre pendant

Traitement chirurgical

Clou centro-médullaire

Par en haut

Clou rétrograde

Enclouage centro-médulaire à foyer fermé

Clou mis par le trochiter Clou rétrograde + vis transversales

Embrochage élastique

2 broches ascendantes

Ostéosynthèse par plaque

Plaque postérieure

Inconvénients :• Abord chirurgical large

• Dévascularisation des

fragments

• Exposition du radial

• Retarde la consolidation

Plaque externe

Ostéosynthèse par plaque vissée :

Risque de pseudarthrose ++

Fractures ouvertes

Pertes de substance osseuse

Pseudarthroses infectées

Fixateur externe

Évolution des fractures de l’humérus

• Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacements secondaires)

• Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes

• Paralysies radiales (surveillance EMG)

Fracture de l’avant bras

La prono-supination

Supination Pronation

Pronation intermédiaire

Les impératifs de la prosupination

• La longueur des os doit être intacte

• Courbure pronatrice du radius intacte

• Pas de décalage d’un des 2 os• Espace inter-osseux libre• 2 articulations radio-cubitales

mobiles

Fractures de l’avant-bras

• Fréquentes chez l’enfant et l’adulte

• Chocs directs ou indirects

• Enfants : fr. en bois vert le plus souvent

ou fr. transversales très distales

• Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles

souvent au 1/3 moyen

• Le plus souvent les 2 os sont fracturés

• Fractures isolées du radius ou du cubitus (avec ou sans luxation de l’autre os)

Traitement des fractures de l’avant-bras

• Fractures non déplacées : plâtre

• Fractures en bois vert déplacées : réduction orthopédique

• Fractures très déplacées– Réduction orthopédique possible

– déplacements secondaires ++

– Ostéosynthèse

Traitement des fractures non déplacées de l’avant- bras

• Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale et pronation intermédiaire

• Radiographies de contrôle répétées

• Plâtre : 4 à 6 semaines (selon l’âge)

• Consolidation constante

• Attention aux déplacements secondaires

Traitement chirurgical

Mobilisation rapide

Consolidation en 3 mois

Complications des fractures de l’avant-bras

• Ouverture cutanée

• Irréductibilité (interpositions)

• Syndrome de Volkmann

• Pseudarthroses

• Raideur en prono-supination

• Synostoses

• Fractures itératives après ablation de plaques

Fracture isolée du radius

Fracture du cubitus

Fracture de Monteggia

Fracture du cubitus +

Luxation de la tête du radius

Traitement de la fracture de Monteggia

- Réduction

- Ostéosynthèse “anatomique“du cubitus

- Le radius est alors stable

Fracture de Galeazzi

Fracture du radius + luxation distale du cubitus

Fractures du poignet

L’interligne radio-carpien est oblique

Rappel anatomique

Rappel anatomique

Fractures de l’extrémité distale du radius

• Fréquentes chez les femmes âgées• Sujets jeunes : sports ++

Chute sur la main = Traumatisme indirect• Hyperextension (déplacement

dorsal)• Hyperflexion (déplacement

palmaire)• Inclinaison radiale (fract cunéennes

ext)• Inclinaison cubitale

Fracture de Pouteau-Colles

• Chute sur la paume • Compression + hyperextension• Trait sus-articulaire horizontal de face • Bascule postérieure de profil• Adulte et sujet âgé

Fracture de Pouteau : déplacement

Déformation en dos de fourchette Inclinaison radiale

Examen clinique

• Douleurs • Impotence fonctionnelle• Inspection :

– Face = Main bote radiale– Profil = Dos de fourchette

• Palpation– Douleur sus articulaire

• Recherche complications associées :– Nerveuses : paresthésies dans le territoire du médian– Cutanées

Fracture de Pouteau peu déplacée

Traitement

• Fractures non déplacées :– Traitement

orthopédique– Immobilisation par

plâtre– Durée 4 à 6 semaines

Traitement

• Fractures déplacées :

– Orthopédique = Réduction + immobilisation par plâtre

– Chirurgical = Réduction + ostéosynthèse

Manœuvre de Réduction

Pouteau : Immobilisation après réduction

• Flexion + inclinaison cubitale

• Radiographies de contrôle

• Durée 6 semaines

Technique de kapandji

2 broches, ou même 3, sont placées ainsi

Brochage selon Kapandji(sous amplificateur de

brillance)

Complications secondaires

• Déplacement secondaire

• Lié au traitement :– Complications sous plâtre – Migration des broches

Complication tardive

• Cal vicieux – Surtout après traitement orthopédique– Plus grave en cas de fracture articulaire

Conséquence du raccourcissement du

radius : surcharge de la cubito-carpienneMain bote radiale

Merci