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Les orthèses provisoires en pathologie traumatique

Institut Régional de Réadaptation

Nancy – DUHAM 2010

Colette Gable, Ergothérapeute CDS

LES FRACTURES DIGITALESLA MAIN COMPLEXELES ENTORSES DIGITALES

C. Gable - DUHAM 2010

Choix du traitement▫ Orthopédique

80% des fractures relèvent du traitement orthopédique.Pour les fractures peu ou pas déplacées et les fractures fermées.l’immobilisation est une nécessité : elle est faite en position de « protection » articulaire.

▫ Chirurgical

Pour les fractures avec déplacement, les fractures ouvertes, les fractures obliques ou à réduction instable.L’atout majeur de ce traitement est la mobilisation précoce.


Principes de base

• Réduire et stabiliser sont les impératifs pour une mobilisation précoce qui reste le meilleur moyen pour lutter :▫ contre l’œdème▫ contre l’enraidissement articulaire▫ contre les adhérences tendineuses

• S’il y a ostéosynthèse stable, mobilisation quasi immédiate sous couvert d’une syndactylie pour contrôler la rotation digitale .


Principes de base

• S’il y a immobilisation, respect des délais et de la position de protection articulaire.

• Lors de tout appareillage ou de toute mobilisation, respect de la convergence des doigts.


Principes d’immobilisation

• Poignet et position optimale d’immobilisation


Extension de 20 à 30°. Inclinaisons nulles Prono supination neutre.


• MP des doigts longs, ligaments latéraux et position optimale d’immobilisation :


MP fléchies de 60 à 70°

En extension: ligaments latéraux relâchés

En flexion : ligaments latéraux tendus

Principes d’immobilisation• IPP des doigts longs, plaque palmaire et position optimale

d’immobilisation :


IPP étendues

En flexion : plaque palmaire relâchée

En extension : plaquepalmaire tendue


• Pouce et position optimale d’immobilisation :

▫ Écartement maximal du 1er métacarpien avec une antépulsion d’au moins 45°

▫ MP et IP du pouce proches de l’extension (anatomie capsulo ligamentaire proche de l’IPP d’un doigt long.)



• Une orthèse d’immobilisation du pouce doit inclure le bord ulnaire de la main pour éviter la déviation ulnaire du métacarpe.


Un velcro fixé au niveau du poignet n’immobilise suffisamment ni la TM ni la MP du pouce.

!!!

Position d’immobilisation• Ou position de protection articulaire


20 à 30° d’extension

60 à70° de flexion

0°de flexion

45° d ’antépulsion Écartement maximal du 1er métacarpien

Position « intrinsèque plus »

Fracture de métacarpien doigt long synthèsée

• Si la fracture se situe au niveau de la base ou de la diaphyse :▫ Gantelet métacarpien avec libération du pli de flexion des MP à

porter en dehors de la rééducation.▫ Mobilisation active des MP et des IP en syndactylie.


Illustration : Fracture de la base du 5ème métacarpien

Fracture de métacarpien doigt long synthèsée• Si la fracture se situe au niveau du col :▫ Gantelet métacarpien avec stabilisation de la MP du doigt lésé et

du doigt voisin à porter en dehors de la rééducation.▫ Mobilisation active immédiate des MP et des IP en syndactylie.


Illustration : fracture du col du 3ème métacarpien

50 à 60°

Intérêts du gantelet métacarpien

• Il protège le foyer de fracture contre les chocs et les poignées de main inattendues .

• Par la compression des parties molles, il améliore la stabilité du foyer de fracture ou du montage d’ostéosynthèse.

• Il sécurise le patient qui, de ce fait, augmente sa mobilisation active volontaire et automatique.


Fracture de métacarpien doigt long non synthèsée

• L’orthèse :▫ stabilise le poignet à 20°

d’extension, ▫ limite l’extension des MP

du doigt lésé et du doigt voisin .

▫ libère les IP.▫ Syndactylie sur P2.

• Orthèse portée 4 semaines.


Illustration : Fracture du 5ème métacarpien

Fracture de la base du 1er métacarpien

• Avec ostéosynthèse de bonne qualité :▫ Orthèse de stabilisation de la TM et de la MP avec talon ulnaire

souple.▫ A porter 4 semaines en dehors des séances de rééducation.


Fracture de la base du 1er métacarpien• Non opérée ou avec ostéosynthèse difficile :▫ Immobilisation du 1er métacarpien et de la TM en abduction.▫ Poignet placé à 20° d’extension . ▫ A porter 4 semaines.


Fracture articulaire de MP

• Ostéosynthèsée ou non :▫ Immobilisation par un gantelet pour la MP du doigt lésé et du

doigt voisin fléchies à 60°.▫ Orthèse portée 4 semaines.


Illustration : Fracture de la MP de D5

Fracture de P1 synthèsée

• Orthèse en position « Intrinsèque plus » les 8 premiers jours tant qu’il y a des troubles trophiques

• Puis mobilisation sous couvert d’une syndactylie au niveau de P1 et de P2 pour éviter les déviations ulnaires et radiales, le jour pendant 4 semaines.

• Remise de l’ orthèse en position de protection, la nuit.


Illustration : Fracture de P1 de D5


• À J + 15 jours :▫ Le vrai problème, ce n ’est pas la lésion osseuse, c ’est le risque de

collage du système extenseur, donc dès le 15ème jour, prévention du flexum d ’IPP.


Orthèse de posture d ’extension d ’IPP portée la nuit jusqu’à récupération

Fracture de P1 non synthèsée

• Orthèse de type Thomineà porter 4 à 5 semaines en permanence :▫ Poignet en extension de 20 à

30°, MP fléchies de 70 à 90°▫ Alignement des IPP des

doigts longs dans le plan frontal et en syndactylie.


70 à 90°

20 à 30°

Fracture d’IPP synthèsée• De très mauvais pronostic, ces fractures donnent des

raideurs.▫ Mise en position de protection les 8 à 10 premiers jours (en

fonction des troubles trophiques).▫ Puis, recherche de la récupération de l ’extension d ’IPP dès le 10

à 12ème jour.



• Mise en syndactylie pour une mobilisation immédiate le jour• protection par une orthèse antéro postérieure sur P1/P2 en rectitude

la nuit.


Le jour La nuit

Fracture de P2 non synthèsée

• Immobilisation avec gantelet en position de protection pour le doigt lésé et le doigt voisin à porter pendant 3 à 4 semaines .

• Puis, mobilisation avec syndactylie.


0°

60 à 70°

Illustration : fracture de P2 de D2

Fracture de P3

• Pour les fractures de P3 ostéosynthésée avec l’ongle intact,aucune orthèse n’est indispensable.

• Pour les fractures de P3 non synthèsées ou fractures synthèsées avec l’ongle atteint : mise en place d ’une tuile de Michon ou tuile moulée en extension ou tuile collée portée 4 semaines.

• La mobilisation de l ’IPP est immédiate.


MAIN COMPLEXE ET ORTHESES

ORTHESES LES PLUS

COURANTES• Traitement de la douleur.• Traitement de l’œdème.• Traitement de la raideur.


Principaux traumatismes générateurs de « main complexe »Les traumatismes articulaires

Plaies articulaires, entorses, luxationsFractures articulaires, écrasement, amputation partielle ou totale avec replantation

Les lésions cutanéesMain de portièreBrûlures

Les fractures digitales complexesImmobilisation en position défectueuse (MP en extension

et IP en flexion)Complications : sepsis, pseudarthrose, cal vicieux

Les lésions de tendons fléchisseurset/ou extenseursCollages, adhérences

Le SDRC


Main complexe et prise en charge• La prise en charge orthétique, quelles que soient les

origines de la « main complexe », est identique :▫ 1) L’immobilisation par orthèse en bonne position pour diminuer

la douleur et les risques de rétractions, de même la compression pour contribuer au traitement des cicatrices hyperesthésiques ou des moignons douloureux.

▫ 2) Les orthèses de compression pour lutter contre l’œdème.▫ 3) l’appareillage de posture pour traiter la raideur.

• Hormis l’appareillage :▫ Mobilisation précoce de la main pour préserver le

maximum de ses capacités fonctionnelles.▫ Réintégration psychomotrice


1) Traitement de la douleur• L’immobilisation a un rôle

antalgique.• Elle doit pourtant respecter

certains principes pour préserver l ’avenir fonctionnel de la main : il faut toujours rechercher la position de protection.

• Si cette position ne peut être atteinte, il faut positionner la main de la manière la plus proche possible de la position de fonction afin de préserver le maximum du capital fonctionnel de la main.


Position de protection.

Position de fonction.

• L’immobilisation en position de protection articulaire est souhaitable .

20 à 30°

70° à 80°

0°

45°

1) Traitement de la douleurC. Gable - DUHAM 2010

• Si on ne parvient pas à obtenir la position de protection articulaire ou position « intrinsèque plus », il convient de s’approcher le plus possible d’une position fonctionnelle :

Poignet étendu de 0 à 20°MP fléchies à 50°IPP et IPD fléchies de 30 et 20°Le pouce en opposition en regard de D3.

0 à 20°


• Illustrations d’orthèses qui préservent le maximum de capital fonctionnel avec une position antalgique dans des mains complexes:


• Illustrations de compressions rigide ou élastiques pour supprimer la néo-vascularisation anarchique responsable des cicatrices hypertrophique et douloureuses .


• Illustration de traitement d’une cicatrice d’amputation de Chase, hypertrophique et hyperesthésique : silicone et lycra.

• Illustration de traitement d’une greffe de peau hyperesthésique et douloureuse : pate siliconée et lycra.


1) Traitement de la douleur• Illustration de moignons digitaux hyperesthésiques : compressions

et mise en route d’une désensibilisation :


2) Traitement de l’œdème• Le but est de favoriser

une meilleure circulation de retour.

• Les moyens :▫ Les pansements

compressifs▫ les massages▫ les manœuvres de

« pompage »▫ La position surélevée de la

main▫ Les orthèses de

compression.


Position de la main oedématiée : Flexion du poignet, extension des MP, flexion des IP, adduction du pouce qui mènent à une situation fonctionnelle catastrophique.

2) Traitement de l’œdèmeC. Gable - DUHAM 2010

2) Traitement de l’œdème• Illustrations de bandages tubulaires élastique ou

compression plus tardive en lycra.


3) Traitement de la raideur • Situations de raideur les plus fréquentes dans les cas

complexes : ▫ Raideur du poignet :

Raideur en flexion et/ou en extensionRaideur en pronation et/ou en supination

▫ Raideur du pouceRaideur d’écartement de 1ère commissure et de la rétropulsionRaideur d’écartement de 1ère commissure et de l’antépulsion

▫ Raideur des doigts longs :Enraidissement des MP en flexionEnraidissement des IPP en extension

• Mise en place d’orthèses de récupération d’amplitudes :▫ En général, ce sont des orthèses de posture dynamique.▫ Leur utilisation nécessite un squelette stable.▫ La traction doit être douce et indolore.


Raideur du poignet en flexion• Illustrations d’orthèses de posture dynamique du poignet en flexion • L’orthèse est portée le jour par périodes de 30 à 40 minutes 6 à 8

fois/jour.


• Illustrations d’orthèses de posture dynamique du poignet en extension • L’orthèse est portée le maximum : la nuit, en ergothérapie dans la journée

et en dehors des séances de kinésithérapie.

Raideur du poignet en extensionC. Gable - DUHAM 2010

• Illustrations d’orthèses de posture du poignet en pronation.• L’orthèse est portée le plus possible en dehors des séances de

rééducation, la pesanteur va aider à récupérer la pronation en douceur.

Raideur du poignet en pronationC. Gable - DUHAM 2010

• Illustrations d’une orthèse de posture pour une raideur en supination (ici agrandissement du bras de levier grâce au rajout d’une échelle de Kramer sur l’orthèse de poignet)

• L’orthèse est portée le plus possible en dehors des séances de rééducation, la pesanteur va aider à récupérer la supination en douceur.

Raideur du poignet en supinationC. Gable - DUHAM 2010

• Illustration d’orthèses de posture statique ou dynamique d’écartement et de rétropulsion du pouce.

• L’orthèse est portée la nuit.

Raideur du pouce en écartement et rétro pulsion


• Illustration d’orthèses de posture d’écartement et d’antépulsion du pouce.

• L’orthèse est portée la nuit.

Raideur du pouce en écartement et anté pulsion


Raideur des doigts longs▫ Enraidissement des MP en extension :

L’œdème, la mauvaise position d’immobilisation de la MP (tendance à l’extension des MP = position d’indolence) vont entraîner un risque de rétraction des ligaments latéraux des MP (position de détente lors de l’extension des MP)

En extension: ligaments latéraux MP relâchés

En flexion : ligamentslatéraux MP tendus


• Illustrations d’orthèses de posture dynamique de MP des doigts longs en flexion dans des « mains complexes »▫ Orthèse à porter le jour par périodes de 10 à 45 mn d ’affilée maxima

(6 à 8 fois/jour).

• :

Enraidissement des MP doigts longs en extension


• Illustrations d’orthèses de posture dynamique de MP des doigts longs en flexion associée à un enroulement global dans des « mains complexes » :

Enraidissement des MP des doigts longs associée à des adhérences d’extenseurs


Raideur des doigts longs▫ Enraidissement des IPP en flexion :

L’œdème, la mauvaise position d’immobilisation de l’IPP (tendance à la flexion des IPP = position d’indolence) vont entraîner un risque de rétraction de la plaque palmaire (position de détente lors de la flexion).

En flexion : plaque palmaire relâchée

En extension : plaquepalmaire tendue


• Illustrations d’orthèses de posture dynamique d’IPP des doigts longs en extension dans des « mains complexes »

• Orthèse à porter par longues périodes de plusieurs heures d’affilée, la nuit de préférence :

Enraidissement des IPP doigts longs en flexion


• Illustrations d’orthèses dynamiques d’extension du poignet des MP et des IPP des doigts longs.

Enraidissement des doigts longs en flexion associée à des adhérences des fléchisseurs



Entorsesdigitales

Institut Régional de Réadaptation Nancy – DUHAM 2009

Colette Gable, Ergothérapeute CDS

Entorse grave de la MP du pouce

• Après l’intervention : ▫ Orthèse de stabilisation de la MP du pouce avec mise en détente du

compartiment concerné.▫ Immobilisation de 4 semaines jour et nuit.


Entorse grave de la MP du pouce

• À J + 4 semaines :▫ Orthèse minimale de stabilisation de la MP qui empêche les mouvements

de latéralité, à porter dans les activités à risque.


Entorse bénigne de la MP du pouce

• Orthèse de stabilisation de la MP à porter 3 semaines minimum.


Entorse grave de la MP d’un doigt long(luxation dorsale complète)

• Traitement chirurgical:▫ Immobilisation de 3 semaines de la MP concernée et de celle du

doigt voisin. MP fléchies de 50 à 60°.


Illustration : entorses MP de D3 et D4

Entorse bénigne de la MP d’un doigt long• Traitement fonctionnel avec syndactylie sur P1 du doigt

concerné et du doigt voisin.• Orthèse portée 3 semaines.


Entorse inter métacarpienne

• Traitement fonctionnel :▫ Syndactylie sur P1 des doigts concernés par l’entorse.▫ Avec ou sans gantelet métacarpien de « compression » en fonction

des doléances à porter 3 semaines .


Illustration : Entorse inter métacarpienne D3, D4, D5.

Entorse grave de l ’IPP d ’un doigt long

• Gantelet métacarpien avec les MP du doigt lésé et du doigt voisin fléchies à 45° et les IP étendues sur avancée antérieure pendant 24 à 48 heures .


45°

0°

Illustration : Entorse de l’ IPP de D2

Entorse grave de l ’IPPd ’un doigt long

• À J + 48 heures :▫ Syndactylie avec le doigt voisin à porter dans la journée.▫ Orthèse de stabilisation de l ’IPP du doigt concerné ou orthèse

faite pendant les 48 premières heures à porter la nuit et au repos.


Entorse grave de l ’IPP d ’un doigt long

• Attention au risque d’installation d’un flexum d’IPP par rétraction de la plaque palmaire.▫ Mise en place d’une orthèse de posture dynamique en extension

d’IPP s’il y a le moindre doute, portée la nuit .


Entorse bénigne de l’IPP d’un doigt long

• Mise en syndactylie immédiate avec le doigt voisin.

• Gouttière palmaire ou orthèse antéropostérieure en extension sur P1et P2 à porter la nuit.

• Continuer à porter la syndactylie dans la journée au moins 15 jours.



Je vous remercie pour votre attention…

Nancy, DUHAM 2010

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