TRAUMATISME DU RACHIS CERVICAL -...

TRAUMATISME DU TRAUMATISME DU RACHIS CERVICALRACHIS CERVICAL

La pathologie traumatique du rachis cervical moyen et

inférieur est très riche.

L’éventail des lésions reflète la variété des mécanismes

physiopathologiques.

L’absence des spécificités des signes cliniques oblige le

clinicien de recourir de façon systématique à l’imagerie.

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Chez adulte:Chez adulte: rachis cervical moyen et inf > CCOrachis cervical moyen et inf > CCO

atteinte neurologique +++atteinte neurologique +++

MMéécanismes lcanismes léésionnelles: sionnelles: flexion, extension, compression, rotationflexion, extension, compression, rotation

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Concepts des « trois colonnes » du rachis

Colonne antérieure: LVCA, partie antérieure des corps

vertébraux et des disques intersomatiques

Colonne moyenne: LVCP, moitié postérieure des corps

vertébraux et des disques intervertébraux

Colonne postérieure: arcs postérieurs des vertèbres et

articulations interapophysaires postérieures

FRACTURE STABLE OU INSTABLE ?

Fracture stable : lésion d’une seule colonne.

Fracture instable : 2 ou 3 colonnes.

Si la fracture et instable, indication de chirurgie

FRACTURE STABLE OU INSTABLE ?

MOYENS DMOYENS D’’EXPLORATIONEXPLORATION

1. mettre en évidence une lésion osseuse

2. identifier le type de déplacement intervertébral

3. appréhender les lésions disco-ligamentaires.

Radiographie standard

incontournable, son but est triple:

Le bilan standard: 2 à 5 incidences radiologiques

Polytraumatisé: les clichés de face et de profil

Traumatisme isolé du rachis cervical: face,

face bouche ouverte de la CCO, profil strict et obliques.

Le bilan dynamique: radiographies de profil en flexion et extension

traumatismes du rachis cervical sans troubles neurologiques: entorses graves et lésions ligamentaires

ClichClichéés simpless simples

�� IncidencesIncidences

�� Face et C1Face et C1--C2 BOC2 BO

�� ProfilProfil

�� Trois quartTrois quart

Entorse “bénigne” Après collier 1 mois Radio en flexion

RADIOGRAPHIE DYNAMIQUERADIOGRAPHIE DYNAMIQUE

• volumique en haute résolution est le meilleur examen pour

le diagnostic des lésions osseuses.

• multi-barettes: volumes d’exploration de plus en plus grand

et les réformations multiplanaires dans les plans axial,

coronal et sagittal doivent être systématique.

bilan lésionnel: ostéo-articulaire précis, indispensable pour la

conduite à tenir

TDMTDM

•l’examen de référence: lésions des tissus mous (moelle

épinière, structures disco-ligamentaires et l’espaces

pré vertébral).

•indication majeure: rachis neurologique avec dissociation

radio-clinique.

•Elle ne se justifie pas dans le rachis traumatique avec lésions

osseuses et/ou médullaires dans les mesures ou la recherche

des éléments de pronostic ne modifie pas la conduite

thérapeutique.

IRMIRM

DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

apophyses unciformes + lames apophyses unciformes + lames

apophyses apophyses éépineusespineuses

hauteur des corps verthauteur des corps vertéébrauxbraux

Radiographies normales C1Radiographies normales C1--C7C7

On notera toute perte du parallOn notera toute perte du paralléélisme de ces lignes lisme de ces lignes

SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES SIGNES RADIOLOGIQUES ELEMENTAIRES

lésions des tissus mous pré vertébraux :

un élément d’orientation dans le traumatisme du rachis

cervical : Déformation localisée: hématome fracturaire,

Déformation diffuse: œdème accompagnant une entorse.

lésions du contenant :

lésions osseuses : ce sont surtout les fractures de

l’arc postérieur qui reflètent les mécanismes traumatiques

et permettent de comprendre le traumatisme rachidien.


tassement vertébral :

corps vertébral

prédomine à la partie antérieure

Radiologiquement:

• Une bande opaque horizontale en regard d’une plicature

du mur antérieur.

• Une impaction nucléaire.

• Un tassement cunéiforme antérieur simple.

• Un tassement global : burst fracture.


tassement cunéiforme

tassement global

traits de fracture : c’est une solution de continuité linéaire

avec respect de l’architecture osseuse de voisinage.

Il peut intéresser le corps et l’arc postérieur.


trait vertical : il résulte d’une force compressive

perpendiculaire à la vertèbre.

RX de face: augmentation de la distance inter-pédiculaire

( signe indirect)


Trait horizontal ou axial : mécanisme de traction dans un

traumatisme en hyper flexion ou hyper extension.

RX de face: déformation cupuliforme des pédicules.

le trait horizontal peut passer inaperçu à la TDM.

confrontation systématique RX standard / TDM

fracture horizontale est jusqu’à preuve du contraire,

synonyme d’instabilité.


Trait oblique : il résulte de forces autres que celles

agissant dans les plans verticaux ou horizontaux.


Traits mixtes : fracture communitive.


Avulsion marginale : lésion discale entrant dans le cadre

d’une atteinte grave du segment mobile vertébral.

C’est ainsi que les avulsions antéro supérieures

accompagnent souvent les luxations et les entorses

graves : les avulsions antéro-inférieurs, les tears drop

fractures.


lésions disco-ligamentaires :

• Traumatismes: flexion, extension-distraction, cisaillement.

• instabilité durable et définitive

• RX standard: les signes indirects.

• Les signes directs: IRM

moindre degré TDM


déplacements inter vertébraux : 3 types

l’antelisthésis, le rétrolisthésis et l’olisthésis rotatoire.

- Les 2 premiers reflètent une atteinte concomitante des 3

colonnes avec un risque de lésion médullaire.

- L’olisthésis rotatoire reflète l’atteinte de l’un des colonnes

postérieurs avec risque neurologique moindre et qui concerne

davantage les racines nerveuses.


L’antélisthésis :

c’est un déplacement de type antérieur.

• traumatismes en hyper flexion,

• traumatismes mixtes en extension-compression.


le rétrolishtésis :

c’est un déplacement de type postérieur,

traumatismes en extension ou en hyper flexion.

moins toléré que l’antélisthésis: comprime rapidement le

cordon médullaire.

Le signe pathognomonique: diastasis unco-vertébral

unilatéral.


la sténose canalaire : centrale, latérale ou foraminale.

Conséquence majeure: lésion médullaire par compression

directe ou par cisaillement.

La sténose foraminale: lésion radiculaire par compression

directe ou par élongation.

lésion épidurale : l’hématome épidural se voit dans 50 %

des cas sans fracture vertébrale.

Son diagnostic se fait actuellement par l’IRM.


lésions du contenu :1- lésion de la moelle : IRM +++

a- œdème médullaire : lésion de bon pronostic

T1: élargissement du cordon médullaire sans anomalie de

signal

T2: hyper signal

b- Hématome médullaire : pronostic défavorable.

T2: image en cocarde; un centre en hypo signal entouré

d’un halo en hyper signal.

c- la section médullaire : lésion rare, dans le cadre de

traumatisme violent. Le cordon médullaire apparaît

interrompu sur toutes les séquences.


les lésions radiculaires : les avulsions radiculaires

• fréquentes au rachis cervical

• à l’origine de pseudoméningocèles ( myélo-scanner).


MyeloscannerMyeloscanner et et myeloIRMmyeloIRM cervicalcervical

les lésions des enveloppes :

- le myéloscanner met en évidence une extravasation de

produit de contraste hors des espaces sous arachnoïdiens

même dans le cas de petites brèches dure-mériennes.

L’IRM est moins performante.


les lésions cervicales de proximité :

- Dissections traumatiques des artères vertébrales.

- rupture de l’œsophage cervical pré-rachidien.


CLASSIFICATION DES LESIONS CLASSIFICATION DES LESIONS TRAUMATIQUES DU RACHIS CERVICAL TRAUMATIQUES DU RACHIS CERVICAL

INFERIEURINFERIEUR

A/lésions en compression :

Mécanisme: composante osseuse majeure par

compression et une composante disco-ligamentaire

par une force fléchissante associée.

L’importance de la force compressive permet de

distinguer :

A I -tassements corporéaux antérieurs : (3%)

- Plus rare au niveau cervical qu’au niveau thoracique et

lombaire.

-souvent associés (2/3 des cas) à une autre lésion traumatique.

- Isolées: stable (attesté par l’intégrité du mur postérieur à la

TDM).

A II- fractures communitives : (7%)

- mécanisme: compression axiale pure.

- siègent électivement: rachis cervical inférieur ( C7).

- RX standard: plusieurs traits de fracture donnant l’aspect d’un diablo.

-TDM: fragment osseux intra-canalaire à l’origine de troubles neurologiques

( 50 %)

- Association: arc postérieur ( fracture lamaire).

- pas d’atteinte des massifs articulaires (intérêt de la TDM: 2D ).

A III - Tear drop fractures : (23%)

C’est une lésion caractéristique des traumatismes cerv

mécanisme: compression axiale avec un rachis cervical

dans une position de flexion modérée (plongeon en eau

peu profonde entraînant une lésion de C5).

La compression est responsable de lésions osseuses et la

flexion des lésions disco-ligamentaires.

Un trait de fracture sagittal trans-corporéal, donnant du fait

de l’association avec l’avulsion marginale, l’image quasi-

pathognomique de la fracture en T reconnaissable sur la

coupe TDM transversale passant par le plateau vertébral

inférieur.

Arrachement d’un fragment osseux antéro-inférieur

lésion du disque et du LVCP qui entraîne le recul du mur

postérieur (rétrolisthésis): origine de la neurotoxicité

présente dans 80 % des cas.

instabilité de la TDF est définie par :

Recul du mur postérieur

Déplacement Des Articulaires Postérieures

Ecart Inter Epineux

B I - entorse de gravité moyenne :- La cause la plus fréquente est le « whiplash injury » traumatisme crânio-

cervical lors d’un accident de la circulation avec une collision postérieure :

l’hyper extension brutale engendrée est suivie, généralement d’un

mouvement de flexion d’amplitude variable.

- Le LVCP est intact, d’où l’absence d’instabilité disco-ligamentaire.

- Examen radiographique:éliminer une fracture osseuse ou une luxation.

- canal cervical étroit qui malgré l’absence de toute lésion osseuse ou

disco-ligamentaire compressive.

un déficit sensitivo-moteur médullaire appelé « syndrome central de la

moelle ».

ce tableau clinique est dû à une contusion médullaire avec une atteinte

vasculaire antérieure suite à l’hyper extension entraînant un rétrécissement

canalaire sur un canal rachidien de dimensions déjà réduites.

B - Lésions en flexion-extension-distraction (28 %)

Entorses cervicales Entorses cervicales benignesbenignes

« syndrome central de la moelle »

B II - Entorses graves (14%)Elles se définissent par la présence d’une lésion du LVCP due à un mouvement force de flexion- distraction ou d’extension distraction autour de l’axe transversal corporéal.

1- entorse grave en flexion (12 %)

-Instable

-Elle est affirmée sur la constatation d’au moins 3

signes de gravité.

-Dans 25 % des cas, le diagnostic RX est non

immédiat

� intérêt des épreuves dynamiques en flexion

extension.

- associée à une autre lésion telle que la Tear Drop

fractures ou la luxation bi-articulaire.

IRM ou des clichés dynamiques après fixation de la

lésion présumée principale.

ß

1.ANTHELISTHESIS >3 MM

2.PERTE DEPARALLELISMEDES SURFACESARTICULAIRES

3.ANGULATION CYPHOTIQUE >15°

4.DECOUVERTE ARTICULAIREDE PLUS QUE 50% 4

3

25

5.BAILLEMENT INTEREPINEUX

ClichClichéés dynamiquess dynamiques PostPost--opopéératoireratoire

Entorse cervicale graveEntorse cervicale grave

2- entorse grave en extension :moins fréquente que l’entorse grave en flexion mais d’instabilité sévère avec des complications neurologiques importantes.Les signes radiologiques:Un épaississement des tissus mous pré vertébraux.Une clarté gazeuse inter somatique : inconstante.Un baillement antérieur des corps vertébraux Une avulsion marginale antéro-supérieur « Tear-Drop inversé ».

IRM: déficit neurologique, permet de bien individualiser les lésions de l’entorse grave, en particulier l’atteinte de la colonne moyenne.

B III - luxation – fracture bi-articulaire : (9%)même mécanisme que pour les entorses graves, mais la force vulnérante

prolonge son action après rupture du LVCP.

1- luxation fracture bi-articulaire en flexion :-évolution d’une entorse grave négligée ou succède à un traumatisme

violent en hyper flexion.- complications médullaires: 50 % des cas. - diagnostic Rx :

De face, un écartement anormal des épineuses.De profil, un néo-trou de conjugaison.Et oblique, un diastasis unco-vertébral bilatéral.

2- luxation fracture bi-articulaire en extension :rare Le diagnostic radiologique est facile quand la luxation postérieure est

complète ( rachis en hyper extension anatomique).Par contre, quand la lésion radiologique est une FSMA bilatérale,l’image Rx est très voisine de celle de luxation fracture bi-articulaire en

flexion.

La présence de lésions faciales cutanées.La sévérité des lésions articulaires postérieures.La présence de multiples fractures des épineuses.L’aspect d’arrachement discal à l’IRM.

Rachis en extension

C- lésion en rotation (39%)Les signes Rx de la rotation sont :

•De face : déviation de l’épineuse du côté de la lésion.

•De profil : antélisthésis modéré.

•En oblique : baillement unco-vertébral unilatéral.

Au scanner : déviation axiale

C I- Fracture uni-articulaire (FUA) (20 %)la plus fréquente des lésions en rotation, Mécanisme: flexion – rotation controlatérale avec une vitesse d’application élevée.Cette lésion est facilement réductible par le simple décubitus dorsal et passe inaperçu si le bilan est réaliséen décubitus d’où l’intérêt des clichés dynamiques.

Le cliché de profil: image en bonnet d’âne ( traduction

radiologique d’une fracture déplacée de l’ap articulaire

supérieure).

TDM: plusieurs variétés de fr uni-articulaires:

•fr de l’apophyse articulaire supérieure.

•Fr de l’apophyse articulaire inférieure.

•Isthmolyse cervicale traumatique.

•Fr sagittale du massif articulaire.

•Fr complexe

C II- fractures séparation du massif articulaire (FSMA) (10%)

-Mécanisme: hyper extension ou d’une flexion

compression brutale se produisant obligatoirement en

rotation.

-La caractéristique radiologique de la FSMA et

l’horizontalisation du massif articulaire.

-Le bilan Rx: antélisthésis cervical latéralisé, le signe

du massif carré pathognomonique de FSMA

les traits de fracture pédiculaire et lamaire (intérêt de la

TDM),

apprécier l’atteinte discale (intérêt de l’IRM).

C III- luxation uni-articulaire (LUA) (9%)C’est la plus neuro-agressive des lésions rotatoires.

complications médullaires > radiculaires.

Mécanisme: flexion rotation controlatérale progressive.

Le cliché de profil: absence de superposition des massifs

articulaires.

La TDM: signe de l’inversion facettaire.

STRATEGIE D’EXPLORATION

En cas de traumatisme cervical mineur sans trouble neurologique : face, profil, les deux ¾ et la face « bouche ouverte » de la charnière cervico-occipitale.Il sera complété, en cas de lésions ostéo-articulaire, par une exploration TDM volumique.Dans le cas d’un bilan initial négatif et si l’évolution est défavorable: bilan dynamique est proposé après un délai de 7 à 10 jours du traumatisme.En cas de traumatisme cervical avec trouble neurologique: bilan radiologique initial sera également complété en cas d’anomalie ostéo-articulaire, par une exploration scannographique.Par contre s’il est négatif, on réalisera une I. R. M. ou a défaut un myéloscanner.En cas de poly traumatisme avec coma: un scanner hélicoïdal systématique du rachis cervical est d’emblée préconisé en même temps que la T. D. M. cérébrale.Si le polytraumatisé est conflus ou si l’examen clinique est non fiable:bilan standard , s’il met en évidence des lésions ostéo-articulaires : TDMpolytraumatisé est conscient sans signe d’appel cervical: pas de bilan radiologique cervical.

Cas cliniques

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