ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UN MALADE VERTIGINEUX

Pr Abdelmonem Ghorbel2007-2008

Introduction

• Déf: sensation érronée de déplacement corps/espace

• Fqt, 5% de motif de consultation en méd gle• Asymétrie d’activité entre sys.vestib.• Évaluation: anamnèse+++

observation clinique+++vertige périphérique ou central

Rappel anatomique: disposition générale

Rappel anatomique

Rappel anatomique: nerf auditif

Rappel anatomique

• Noyaux vestibulaire: tronc cérébral

• Afférences: nerf vestibulaire, cervelet

• Efférences:

– Relations vestibulo-spinales

– Relations vestibulo-oculomotrices

Rappel physiologique

• Organe de l’équilibre position dans l’espace

• Cx semi circulaire accélérations angulaires

• Macules accélérations linéaires

Rappel physiologique

• Équilibre:

– Système vestibulaire

– Vision

– proprioception

Diagnostic positif: étude clinique

• L’interrogatoire:+++– Signes fonctionnels• Vertige• Signes d’accompagnements

– Antécédents

• Examen clinique

Interrogatoire: signes fonctionnels

• Vertige:– Type

– Fréquence, nombre

– Durée

– Mode d’installation

– Signes neurovégétatifs

– Évolution

– Signes intercritiques

• S. d’accompagnements:

– Auditifs: pression dans

l’oreille, hypoacousie++,

acouphènes, otorrhée

– Asymétrie faciale

– Troubles neurologiques

Interrogatoire: antécédents

• Otologiques

• Autres crises vertigineuses: caractéristiques

• Facteurs de risque cardio-vasculaires

• Neurologiques

• Profil psychologique

Examen clinique

• Otoscopie + acoumétrie

• Examen vestibulaire

• Examen neurologique

• Examen cardio-vasculaire, TA aux 2 membres

Examen vestibulaire

• Nystagmus:

– mvt involontaire des globes

oculaires

– Succession rythmée ±

régulière de mvt changeant

de sens alternativement

– Vrai vertige

Examen vestibulaire

• Caractéristiques du nystagmus:

– Direction

– Snes

– intensité

Examen vestibulaire

• Déviations segmentaires:

– Test Romberg

Examen vestibulaire

• Déviations segmentaires:

– Test de piétinement aveugle de Fukuda

Examen vestibulaire

• Déviations

segmentaires:

– Test de marche aveugle

– Manœuvre de Dix

Hallpike

Vertige d’origine périphérique Vertige d’origine centrale

Nystagmus Rythmique avec phase lente et

phase rapide

Pendulaire, contexte

neurologique riche

ou aboli par la fixation Inchangé ou par la fixation

Ne change pas de sens au

changement du regard

Change de sens dans les

≠positions du regard

Direction horizontale rotatoire

jamais vertical

Multidirectionnel pur

Sd clinique harmonieux dysharmonieux

Diagnostic positif: examens complémentaires

Epreuve calorique:

• Principe:

– Nystagmus bat du côté stimulé

– Eau chaude stimule le labyrinthe testé

– Eau froide inhibe le labyrinthe testé

Diagnostic positif: examens complémentaires

Epreuve calorique:

• Technique:

– Irrigation 60 cc eau chaude (44°)

puis froide (30°) en 30s avec

décalage de 5 min

– Nystagmus qu’on va compter

pdt 30s

Diagnostic positif: examens complémentaires

Epreuve calorique:

• Résultats:

– Réflectivité absolue

– Réflectivité relative: valence

– Prépondérance directionnelle

Diagnostic positif: examens complémentaires

• Explorations cochléaires:

– Audiométrie tonale

– Audiométrie vocale

– Impédancemétrie

– Potentiels évoqués auditifs

Diagnostic positif: examens complémentaires

• Imagerie

– TDM cérébrale

– IRM de l’angle ponto-

cérébelleux

Diagnostic différentiel: faux vertiges

• Iatrogène• Hypotension• syncope• Hypoglycémie• anémie

Diagnostic étiologique

• Syndrome vestibulaire périphérique

– Étiologies endo-labyrinthiques

– Étiologies rétro-labyrinthiques

• Syndrome vestibulaire central

Diagnostic étiologique

• Syndrome vestibulaire périphérique

– Étiologies endo-labyrinthiques

– Étiologies rétro-labyrinthiques

• Syndrome vestibulaire central

Étiologies endo-labyrinthiques

VPPB• Très fqt: 20-30%• Étiologie: cupulo-lithiase• Déclenché par position de la tête• Durée brêve (qq secondes)• Répétitif• Ttt: manœuvre libératoire

Étiologies endo-labyrinthiques

Maladie de Ménière

• Touche vestibule et cochlée

• Hydrops endo-labyrinthique

• Triade: grandes crises vertig. Récidivantes

SP endocochléaire

acouphènes

Étiologies endo-labyrinthiques

Labyrinthite otogène

• Grande crise vertige svt unique

• Foyer infectieux OM

Étiologies endo-labyrinthiques

Étiologies toxiques

• Stt aminoside

• Toxicité cochléo-vestibuliare

• Lésions irréversibles

Étiologies endo-labyrinthiques

Traumatismes • Traumat.crânien, chirurgical, acoustique aigu

ou barotraumatisme• Signes associés+++– Paralysie faciale– Surdité– Fuite LCR

Diagnostic étiologique

• Syndrome vestibulaire périphérique

– Étiologies endo-labyrinthiques

– Étiologies rétro-labyrinthiques

• Syndrome vestibulaire central