Malade cancéreux dénutri

Dr. Stéphane SchneiderDr. Stéphane SchneiderGastroentérologie & Nutrition CliniqueGastroentérologie & Nutrition Clinique

Module 7

Objectifs pédagogiques

Quels sont les signes de gravité d’une dénutrition ?

Quelles sont les conséquences d’une dénutrition ?

Quelles sont les principales causes de la dénutrition ?

Quelle prise en charge proposer à un malade dénutri ?

Pathologies Nombre de patients enFrance

Prévalence de la dénutritiondans la pathologie

Les Cancers Cancer digestifs haut Cancer poumons Cancer sein

Le SIDA

L’insuffisance rénale

L’insuffisancerespiratoire

700 000

130 000

150 000 Ins rénaux31 000 dialysés20 000 gréffés

BPCO : 1 millionIns resp : 500 000

I R appareillés : 70 000

- 36 à 80%70-80%

40%36%

Affection cachectisante- 5 à 10% de dénutrition au

moment du diagnostic- Perte de poids moyenne de 18%

25% chez Ins Rénal40% à l’entrée en dialyse70% chez les dialysés

20 à 60%

Pathologies Nombre de patients enFrance

Prévalence de la dénutritiondans la pathologie

Alcoolisme

Pancréatite chronique

Hépatopathies chroniques

Mal. Inflam. Intestin 

5% de la population

10 à 15% des alcooliques

600 000 VHC300 000 cirrhoses

50 000 patients

5 à 30%

67 %

30%

25%

Pathologies Nombre de patientsen France

Prévalence de la dénutrition dans lapathologie

Maladiesneuro-musculaires

Maladies neurol.ogiquesavec troubles de ladéglutition (AVC,Parkinson )

20 à 50 000

130 000 AVC

15 à 55%

100%

Périodepéri-opératoire

Enfants hospitalisés enpédiatrie

Sujets âgés domicile 70-80 ans

dont > 80 ans> 60 ans en institution

8.6%

21 %12% des enfants non anorexiques

3 à 5%10%

20 à 30 %

Au total on peut estimer que la dénutrition touche

3 à 5% de la population totaleet

20 à 40% des malades et personnes âgées

par comparaison : diabète : 6 %obésité : 10% (surpoids : 30%)

LA DENUTRITION HOSPITALIERE EN FRANCEAu total

Selon les méthodes d ’évaluation nutritionnelles

Dénutrition : 10 à 40% des patients

Risque nutritionnel élevé : 20 à 70% des patients

Complications de la dénutrition hospitalière

La dénutrition multiplie la durée d’hospitalisation par 2 à 3, la mortalité par 2 à 3.5 le nombre d’infections par 1,5.

La dénutrition est associée à une augmentation du coût du séjour hospitalier

Green, Clin Nutr 1999 ; Reilly, JPEN 1988

La dénutrition sévère est associée à une augmentation significative du taux d’infection nosocomiale

Jusserand, Clin Nutr 2001; Schneider, Br J Nutr 2004

Histoire de la maladie (1) M. X., 62 ans Intoxication alcoolo-tabagique chronique Dysphagie - odynophagie Carcinome épidermoïde de l’oropharynx T4N2 Décision de radio-chimiothérapie concomitante

Question 1 : Quels sont les causes potentielles de dénutrition chez ce malade ?

Carence d’apports

Maldigestion / Malabsorption

Hypermétabolisme / Hypercatabolisme

Cancer

Cachexie

Anorexie

Traitementscarcinolytiques

Carences d ’apport

Obstacles mécaniquesTroubles

psychologiques

Activité physique

(Troubles de l ’absorptionEntéropathies exsudatives)

Inadéquationapports/DE

Compétition Hôte/Tumeur« Facteurs cachectisants »

Métabolisme• glucides• lipides• protides

Anomalies métaboliques

Prévalence de la dénutrition selon le cancer

DeWys et al. Am J Med 1980

0

10

20

30

40

50

60

70

0 100 200 300 400 500 600 700

nombre de malades

% de malades avec perte de poids >

5 % en 6 mois

n=3047

Hodgkin bon pronostic

Hodgkin mauvais pronostic

Estomac

Pancréas

CBNPCCBPC

ProstateColon

Sarcomes

LAM

Sein

Histoire de la maladie (2) Avis nutritionnel :

IMC = 16,3 kg/m2

Perte de 14 % du poids de forme en 5 mois Ingesta (rappel diététique) : 850 kcal/j (hors 280

kcal alcooliques)

Question 2 : Comment analysez-vous les paramètres de la consultation de Nutrition ?

IMC = 16,3 kg/m2

Perte de 14 % du poids de forme en 5 mois Ingesta (rappel diététique) : 850 kcal/j (hors

280 kcal alcooliques)

Valeur de l’indice de masse corporelle > 40 : Obésité morbide > 30 : Obésité > 25 : Surpoids < 18,5 : Dénutrition < 16 : Dénutrition sévère

Index de Detsky (SGA) 1 - Perte de poids (2 semaines) 1 - Perte de poids (2 semaines) [ ] prise de poids ; [ ] perte de poids[ ] prise de poids ; [ ] perte de poids 2 - Prise alimentaire2 - Prise alimentaire [ ] Augmentée ; [ ] Réduite ; [ ] jeûne[ ] Augmentée ; [ ] Réduite ; [ ] jeûne [ ] alimentation solide ; [ ] liquide[ ] alimentation solide ; [ ] liquide 3 - Troubles digestifs (> 2 sem.) 3 - Troubles digestifs (> 2 sem.) [ ] nausées ; [ ] vomissements ; [ ] Diarrhées[ ] nausées ; [ ] vomissements ; [ ] Diarrhées [ ] Douleurs abdo ; [ ] Difficultés à digérer[ ] Douleurs abdo ; [ ] Difficultés à digérer [ ] anorexie ; [ ] Peur de manger[ ] anorexie ; [ ] Peur de manger

Index de Detsky (suite) 4 - 4 - Capacités fonctionnelles :Capacités fonctionnelles : [ ] presque normales ; [ ] qqs activités [ ] presque normales ; [ ] qqs activités [ ] au lit le plus souvent[ ] au lit le plus souvent 5 - Besoins (kcal) :5 - Besoins (kcal) : [ ] élevés ; [ ] très élevés[ ] élevés ; [ ] très élevés B - B - EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE Noter lNoter l’importance du déficit : de 0 à 3 (sévère)’importance du déficit : de 0 à 3 (sévère) perte de masse grasse (plis cutanés)perte de masse grasse (plis cutanés) perte musculaire (quadriceps, biceps)perte musculaire (quadriceps, biceps) oedèmes (chevilles, lombes), asciteoedèmes (chevilles, lombes), ascite

Index de Detsky (fin) C - C - RANGRANG : (n’en donner qu’ : (n’en donner qu’ unun ) )

A : dénutrition absenteA : dénutrition absenteB : dénutrition modérée B : dénutrition modérée C : dénutrition sévèreC : dénutrition sévère

C’est un index subjectifoù aucun

score numériquen’est calculé

Indice de Buzby (NRI) Nutritional Risk Index : 1,519 x albuminémie

(g/L) + 41,7 x (poids actuel / poids habituel) NRI > 97,5 : non dénutri NRI 83,5 - 97,5 : dénutrition modérée NRI < 83,5 : dénutrition sévère

Question 3 : Parmi les plaintes du malade, lesquelles rattachez-vous à la dénutrition ?Fonte musculairePneumopathieDouleurs du genou droitMauvaise cicatrisation d’une plaie du bras

gauche

Dénutrition et muscle Fonte des masses musculaires Fonte des masses musculaires

( CMB = circonf. brachiale - 0,314 x pli cut)( CMB = circonf. brachiale - 0,314 x pli cut) Insuffisance fonctionnelle des membres Insuffisance fonctionnelle des membres

inférieursinférieurs (accroupissement, montée des (accroupissement, montée des escaliers, tapis roulant, bicyclette)escaliers, tapis roulant, bicyclette)

Insuffisance fonctionnelle respiratoireInsuffisance fonctionnelle respiratoire Insuffisance fonctionnelle digestive Insuffisance fonctionnelle digestive

(retard à la vidange gastrique, colon : constipation, (retard à la vidange gastrique, colon : constipation, diarrhée)diarrhée)

Association entre dénutrition et infection nosocomiale

4,437,59

14,6

02468

10121416

Non Dénutris(203)

Dénutritionmodérée (290)

Dénutritionsévère (137)

P=0,009

Pour

cent

age

de m

alad

es a

vec

une

infe

ctio

n no

soco

mia

le (

%)

Question 4 : Quel type de support nutritionnel envisagez-vous?

Nutrition orale avec conseils diététiques et

compléments nutritionnels

Nutrition entérale

Nutrition parentérale

Objectif du support nutritionnel

Atteindre et maintenir un poids de forme en évitant ainsi les conséquences de la dénutrition

Qui et Quand?

état et cinétique de dénutrition

patient agressé / non agressé

pathologie aiguë / pathologie chronique

insuffisance intestinale / insuffisance orale

Etat et cinétique de dénutrition (1)

anthropométrie: poids et taille mesurés, recueil du poids de forme, de la

cinétique de perte de poids index de masse corporelle (P/T2) pli cutané tricipital, circonférence musculaire

brachiale, ... impédancemétrie bio-électrique / absorptiométrie

masse grasse masse non grasse masse cellulaire active (IBE)

Etat et cinétique de dénutrition (2) calorimétrie indirecte

dépense énergétique de repos recherche de carences spécifiques

minéraux vitamines oligo-éléments

Patient agressé / non agressé hypermétabolisme

pathologie sous-jacente PINI (CRP x orosomucoïde / albumine x préalbumine)

rapport DER / MM

Pathologie aiguë ou chronique

durée prévisible de l’hypermétabolisme

durée prévisible du jeûne

nécessité ou non d’une mise au repos du tube

digestif

Insuffisance intestinale / Insuffisance orale (1)

Insuffisance intestinale: réduction de la masse intestinale fonctionnelle en dessous du seuil nécessaire à l’absorption de nutriments troubles moteurs du grêle syndrome du grêle court fistules du grêle

Insuffisance intestinale / Insuffisance orale (2)

Insuffisance orale: réduction involontaire des ingesta en dessous du seuil nécessaire au maintien d’un équilibre protéino-énergétique nécessaire troubles de la déglutition anorexie insuffisance intestinale modérée

“Escalade raisonnée” Pathologie aiguë

apports hydriques G5% (3-4 litres / jour) nutrition artificielle

NE NP périphérique NP centrale

Pathologie chronique conseils diététiques compléments nutritionnels nutrition artificielle

Comment? eau protéines glucides lipides micronutriments

Apports quantitatifs (1) azote: 0.8 à 1.5 g/kg/j calories: 1 à 2 fois la DEB

DEB x f. activité x f. maladie

facteur activité au lit: 1.2 hors du lit: 1.3

facteur maladie mineure: 1.2 trauma:

1.35 sepsis:

1.6 grand brûlé: 2.1

Apports quantitatifs (2) rapport glucides / lipides:

selon apports caloriques selon caractère exclusif ou non de la NA selon durée de la NA selon terrain (diabète, insuffisance respiratoire,

insuffisance cardiaque, thrombopénie,...) Glucides: 50 à 80 (100)% Lipides: (0) 30 à 50%

Nutrition entérale (1) produits:

mélanges polymériques(protéines, glucides, TCL ± TCM) mélanges semi-élémentaires(petits peptides, TCL, TCM, polysaccharides) mélanges élémentaires(AA, AGCL, oligosaccharides)

coût, osmolarité

apport N

Nutrition entérale (2) aspects qualitatifs:

fibres: trophicité, translocation, transit ? ARN, arginine, n-3: infections, durée de séjour ? glutamine: balance azotée ? acides aminés ramifiés: encéphalopathie

hépatique ?

Nutrition entérale (3) voies d’accès:

sondes naso-gastriques sondes naso-jéjunales sondes de gastrostomie

endoscopique radiologique chirurgicale

sondes de jéjunostomie chirurgicale endoscopique

Nutrition entérale (4) matériel d’instillation:

sip feeding gravité régulateurs de débit nutripompe réfrigérée

rythme d’instillation: bolus NE à débit continu NE cyclique nocturne

Nutrition entérale (5) règles:

vérifier le positionnement de la sonde apports progressifs 1-1.5 kcal/mL 3 mL/mn position demi-assise rinçage

Nutrition entérale (6) complications:

techniques: ORL, abcès de paroi, œsophagite, obstruction, migration

pneumopathie d’inhalation diarrhée syndrome de renutrition inappropriée

Nutrition parentérale (1) produits:

acides aminés triglycérides à chaîne longue sérum glucosé à 30%

combinaison des produits: G / P / L, G+P / L, G+P+L pharmacies centrales, industrie, façonniers

Nutrition parentérale (2) aspects qualitatifs:

AA: arginine, glutamine, taurine,... triglycérides à chaîne moyenne et structurés AG n-3: huiles de poissons AGMI: huile d’olive ...

Nutrition parentérale (3) voies d’accès:

VVP de bon calibre: NP< 2 semaines, < 1000 mOsm/L, héparine

VVC (veine sous-clavière) avec tunnellisation et manchon

dispositif veineux implantable rythme:

NP à débit continu NP cyclique nocturne

Nutrition parentérale (4) règles:

asepsie rigoureuse personnel infirmier spécialisé utilisation exclusive du cathéter pour la NP perfusion par paliers en cas de NPC protocole écrit en cas d’hyperthermie

Nutrition parentérale (5) complications:

infectieuses: voie endogène ou exogène S. epidermidis, BGN, S. aureus, C. albicans

mécaniques: migration, occlusion métaboliques

hépato-biliaires hypertriglycéridémie syndrome de renutrition inappropriée

Surveillance de la renutrition tolérance

clinique biologique: bilan hydroélectrolytique et minéral

efficacité clinique: prise de poids (≤ 250 g/J), œdèmes,

composition corporelle, cicatrisation biologique: marqueurs protéiques anamnestique: ingesta, qualité de vie

Nutrition artificielle à domicile support nutritionnel > quelques semaines bonnes tolérance et réponse à la NA maladie stable permettant le retour à domicile éducation du patient et/ou de l’entourage environnement matériel et social compatible

insuffisance oraleTD fonctionnel accessible

NED

insuffisance intestinaleabord vasculaire permanent

NPD

Pathologies responsables de la mise en NED

Neurologie (39%)Cancer (23%)

Digestif (13%)

Carenced’apport (14%)

SIDA (4%)Traumatologie (4%)

Divers (3%)

Question 5 : Quel abord entéral préconisez-vous?

Sonde naso-gastrique

Gastrostomie percutanée fluoroscopique

Gastrostomie percutanée endoscopique

Histoire de la maladie (3) J0J0 Gastrostomie percutanée endoscopique J1J1 Début de la nutrition entérale cyclique par

gravité apportant 500 kcal (500 ml d’un produit polymérique isoénergétique normoprotidique) (poche trocardable)

J2J2 Nutrition bien tolérée ; apports énergétiques augmentés à 2000 kcal en 4 jours

Question 6 : Où doit se dérouler la nutrition entérale?

A l'hôpital durant toute la durée de nutrition

A l'hôpital pendant les premiers jours puis au

domicile

D’emblée au domicile

Avantages du domicile Qualité de vie Coûts Infections nosocomiales Ingesta

Question 7 : Comment prescrire la nutrition entérale à domicile ?

Indications de la NED Malade avec un état de dénutrition avéré ou à risque

de dénutrition. Cancer, maladies digestives, affections neurologiques

avec troubles de la déglutition, maladies infectieuses chroniques, affections dermatologiques, suites de chirurgie cardiaque, insuffisance rénale, anomalies héréditaires...

Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile

Prescription et suivi Première prescription dans un service spécialisé

dans la prise en charge nutritionnelle des malades. Consultation obligatoire dans un délai de trois

mois par le service à l’origine de la prescription pour : réévaluation de l’état nutritionnel réévaluation de la pertinence de l’indication

Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile

Forfait hebdomadaire de NED : 60 Euros/semaine

Fourniture et livraison du consommable Prestations techniques dont une astreinte téléphonique 24h/24 Prestations administratives Prestations générales :

conseils et éducation du malade, visite d’installation et de suivi régulières, surveillance de la bonne utilisation des nutriments, participation à la coordination du suivi du malade

Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile

Les nutriments

Le prestataire assure la fourniture et la livraison des nutriments,

Une liste de nutriments pour NED est établie et régulièrement mise à jour,

Les nutriments sont inscrits au TIPS La prescription doit être respectée

Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile

Forfait hebdomadaire avec pompe : 83 Euros/semaine

Prestations énoncées précédemment

Fourniture des tubulures spécifiques

Fourniture de la pompe

Prestations techniques supplémentaires

Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile

Histoire de la maladie (4) J4J4 Début du traitement par RT-CT :

RT bi-fractionnée 2 Gy x 2 / j pendant 1 mois CDDP : 75 mg/m2 à J1 5-FU : 750 mg/m2 continu de J1 à J5

J6J6 Départ en NE à Domicile J12J12 Apparition d’une mucite de grade 2 rendant

impossible toute alimentation orale solide

Histoire de la maladie (5)

J15J15 Bronchite aiguë, traitée par amoxicilline -

acide clavulanique : 1 g x 2 / j pendant 8 j

J18J18 Apparition d’une diarrhée fécale faite de 8

selles par jour, non glairo-sanglantes, sans signe

rectal, sans fièvre, avec douleurs abdominales

Question 8 : Quels examens réalisez-vous?

Abdomen sans préparation

Abdomen sans préparation et coproculture

Abdomen sans préparation et recherche

immunologique des toxines de Clostridium

difficile dans les selles

Histoire de la maladie (6) J18J18 Abdomen sans préparation sans particularité. J18J18 Recherche des toxines A et B de Clostridium

difficile dans les selles : positive. Début d’un traitement par metronidazole : 500 mg x 3 / j pendant 14 j.

J20J20 Arrêt de la diarrhée.

Histoire de la maladie (7) J80 J80 La régression de la mucite permet la reprise

d’une alimentation solide mixée. Les apports quotidiens sont de :

2000 kcal par voie entérale 400 kcal par voie orale

L’IMC est stable à 19,3 kg. Trois cycles de radio-chimiothérapie ont été

réalisés. Un geste chirurgical est envisagé à court-terme.

Question 9 : Quelle est votre attitude nutritionnelle ?

Arrêt de la NE au profit de compléments

nutritionnels

Poursuite de la NE standard

Poursuite de la NE standard et prescription

d’orexigènes

Conférence de Consensus : Nutrition péri-opératoire en chirurgie programmée de l’adulte

Nutrition préopératoire : recommandée chez les malades sévèrement dénutris devant subir une chirurgie majeure

Perte de poids > 10% et/ou albumine < 35 g/L Détermination du Nutritional Risk Index : 1,519 x alb + 41,7 x (poids actuel/poids habituel)

NRI > 97.5 : non dénutris 83.5 < NRI < 97.5 : dénutrition modérée NRI < 83.5 : dénutrition sévère

Nutrition post-opératoire : Chez les malades ayant eu une nutrition pré-opératoire Chez les malades sévèrement dénutris Si les ingesta sont inférieurs à 60% des besoins à J7 Chez les malades ayant une complication post-opératoire

Nutr Clin Metabol 1995;9 (suppl 1)