Introduction (1)

L’occlusion intestinale aiguë (OIA) est un syndromesyndrome définit par l’arrêt du transit intestinal normal.l’arrêt du transit intestinal normal.

C’est une Urgence thérapeutique Urgence thérapeutique car elle engage souvent le pronostic vitalpronostic vital.

Introduction (2.)

Elle nécessite toujourstoujours une hospitalisation en milieu chirurgical milieu chirurgical et conduit souvent à une indication opératoire indication opératoire avant la survenue des conséquences locales et générales locales et générales de l’occlusion.

Physiopathologie (1)

IntestinIntestin est un organe creux, dynamique, qui comprend:

6,5m d’intestin grêle (jéjunum et iléon), dans la partie centrale, mobile.

et 1,5m de colon, succession de segments mobiles et fixes.

Physiopathologie (2)

On distingue selon le siège de l’arrêt :

1. Occlusion Haute Haute : Duodénum et grêle2. Occlusion BasseBasse : colon et rectum.

Physiopathologie (3)

On distingue deux grands typestypes :

Soit par un obstacle obstacle et on parle alors d’une occlusion occlusion mécanique.mécanique.

Soit par une paralysie paralysie et on parle alors d’une occlusion occlusion fonctionnelle.fonctionnelle.

Physiopathologie (4)

Occlusion mécanique par :

1.1. Strangulation: Strangulation: bride, volvulus, invagination, où il existe une oblitération des vaisseaux

Grande urgence chirurgicale !Grande urgence chirurgicale !

Physiopathologie (5)

Occlusion mécanique par:

Obstruction: Obstruction: liés à un obstacle pariétal (tumeur) ou à corps étranger migrant (calcul, bézoard…)

Physiopathologie (6)

Occlusion fonctionnelle: elle correspond à un iléus paralytique :iléus paralytique :

Foyer infectieux (appendicite ou péritonite) c’est l’ Occlusion fébrile.

Foyer inflammatoire (pancréatite aiguë) Sang (péritonéal ou retro-péritonéal) Douleur (colique néphrétique+++)

Le diagnostic sera établi après réunion:réunion:

1.1. Signes Fonctionnels Signes Fonctionnels (interrogatoire+++)• Douleur: intense ou progressive• Vomissements: D’abord alimentaires, puis bilieux

Puis fécaloïdes. D’autant plus précoces que l’obstacle est haut.

• Arrêt des matières et des gaz: le plus constant, L’arrêt des gaz est plus fiable, il est nécessaire et L’arrêt des gaz est plus fiable, il est nécessaire et suffisant.suffisant.

• L’examen cliniqueL’examen clinique2. Les explorationsexplorations radiologiques

L’examen clinique (1)

- Météorisme (ballonnement) : siège, mobilité, importance.

- Recherche d’une cicatrice +++ - Tympanisme +++ signe la présence de gaz en amont de

l’obstacle. Examen attentif des orifices herniaires +++ orifices herniaires +++ TR++ souvent négligé : TR++ souvent négligé : Tumeur du rectum+++

L’examen clinique (2)

Signes généraux :Signes généraux :absents au départ mais plus tard, ils permettent d’apprécier le retentissement général retentissement général de l’occlusion : Pouls Température Tension artérielle La diurèse +++ (quantifier les urines!!!)

Les explorations radiologiques :

1. La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)

2. LAVEMENT AUX HYDROSOLUBLES

3. ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

4. SCANNER (TDM)

La radiographie de l’abdomen sans préparation

(ASP)

ASP (1)

Quels clichés demander ?

ASP face incidence debout et couché Centré sur les coupoles ASP rayons horizontaux, le malade étant couché sur le coté (L’état

général l’impose)

ASP (2)

Image type est l’image hydro-aérique (le liquide est surmonté par de l’air)

On appréciera : Forme Taille Nombre Répartition

ASP (3)

Cet examen apporte souvent une aide au diagnostic de l’occlusion en précisant le type et le siège de l’occlusion.

ASP (4)

Sur le colon, les NHA sont :

Périphériques Plus hauts que larges Avec des haustrations

Occlusion colique

ASP (5)

Sur le grêle, les NHA sont:

Centraux Plus nombreux Plus larges que hauts Avec des valvules conniventes

Lavement aux hydrosolubles

Il peut préciser le siège et la cause de l’occlusion En cas de doute sur occlusion colique proximale et grêle distal En cas d’occlusion colique pour déterminer le niveau

Image caractéristique d’une tumeur du colon gauche

Scanner (TDM)

Scanner (1)

Examen de référence +++ Aide incontestée au diagnostic étiologique Réalisation rapide (Nouvelle génération) Mais nécessité d’opacification à l’iode pour être

plus performant

Coloscopie

Plus tôt une recto-sigmoïdoscopie Si pas de scanner et en l’absence de contexte fébrile Obstacle colique bas (néoplasique +++)

Étiologies (1)

Occlusions du grêle par Strangulation Obstruction

Occlusions colique Obstruction Strangulation

Étiologies (2) Occlusions du grêle par strangulation:

Volvulus sur bride. Hernie / éventration étranglée. Invagination intestinale.

Occlusions du grêle par strangulation

Hernie étranglée

Occlusions du grêle par strangulationOcclusions du grêle par strangulation

Invagination intestinale

Étiologies (3)

Occlusions du grêle par obstruction :

Iléus Biliaire (aérobilie +++) Bézoard Tumeurs du grêle.

Étiologies (4)

Occlusions coliques par obstruction :

Sténoses néoplasiques +++ (lavements +/- endoscopie) et actuellement le scanner.

Étiologies (5)

Occlusions coliques par strangulation :

Volvulus du colon pelvien (anse sigmoïde longue et non fixée, le météorisme est asymétrique). Le diagnostic à l’ASP est caractéristique.

Volvulus du ceacum.(signes d’occlusion du grêle)

Volvulus du colon pelvien

Etiologies (6)

Occlusions inflammatoires :

Tout processus infectieux ou inflammatoire intrapéritonéal localisé ou généralisé (péritonite) peut entraîner un arrêt du transit.

On y trouve les occlusions fébriles (URGENCE ++++)

Étiologies (7.)

Les occlusions fébriles :

Appendicite

Sigmoïdite

Cholécystite

Abcès péri-néoplasiques

Maladies inflammatoires digestives (Crohn)

Traitement (1)

Le traitement de l’occlusion aiguë mécanique est presque toujours chirurgical

Parfois endoscopique (coloscopie courte et mise en place d’une sonde en cas de volvulus)

Rarement radiologique (lavement IIA du nourrisson, stent)

Nécessité d’une équipe de réanimation

médico-chirurgicale.

Traitement (2)

Le temps du traitement médical préalable comprend :

Aspiration gastrique +++ ( Aspect – quantité – fonctionnalité)

Réanimation pour obtenir un remplissage correcte (compensation de l’aspiration)

Ce temps est d’autant plus court que la vitalité de l’intestin est menacée

Traitement (3)

Le traitement chirurgical doit toujours:

1. Lever l’obstacle

2. Enlever les segments nécrosés ou douteux

3. Rétablir la continuité.