Occlusions Digestives

Marc Zins, Ingrid Millet, Patrice Taourel

Hôpital Saint Joseph, Paris

Hôpital Lapeyronie, CHU Montpellier

Phase socle 2018-2019

PLAN

1. Qu’est ce qu’une occlusion du grêle : définition et généralité

2. Occlusions simples / occlusions à anses fermées

3. Glossaire

4. Une complication à détecter : l’ischémie

5. Technique en pratique: quel protocole et comment lire

l’examen ?

6. Plan de lecture et de CR type

1) QU’EST CE QU’UNE OCCLUSION DU GRÊLE?

• C’est une pathologie:

• Fréquente (4% des consultations aux urgences)

• Survenant le plus souvent chez le sujet âgé

• Potentiellement grave (mortalité de 2-8%)

• Définie par un arrêt des matières et des gaz

1) QU’EST CE QU’UNE OCCLUSION DU GRÊLE?

• L’occlusion peut être fonctionnelle, ou mécanique (l’objet du

poster).

• L’occlusion est mécanique lorsque

sont plates et qu’il existe en amont 1 ou plusieurs

(ZT) précédées par du grêle dilaté.

la ou les dernières anses grêles

Zones Transitionnelles

• L’occlusion est complète ou de haut grade lorsqu’aucune matière

ou gaz ne franchit la zone d’obstruction

• L’occlusion est incomplète ou partielle lorsqu’un peu de gaz ou de

matière peut franchir l’obstruction

1) QU’EST CE QU’UNE OCCLUSION DU GRÊLE?

• La faible spécificité des signes cliniques ne permet pas de

distinguer les patients présentant une occlusion simple ou

compliquée d’ischémie

• Or le traitement d’une occlusion du grêle (sur bride ou adhérence) est

médical en 1ère intention, sauf en cas de suspicion d’ischémie.

• En effet, il faut éviter les chirurgies inutiles (le risque de récidive

d’occlusion augmentant avec le nombre de chirurgie, cf. graphique)

G. Miller et al., ‘Natural History of Patients with Adhesive Small

Bowel Obstruction’, The British Journal of Surgery, (2000),Nombre d’admission pour occlusion

1) QU’EST CE QU’UNE OCCLUSION DU GRÊLE?

• Le diagnostic et le choix du traitement se font grâce aux données du scanner couplées au tableau clinique

• L’interprétation du scanner doit permettre de déterminer:

• Le siège de l’occlusion

• Le mécanisme (fonctionnel ou mécanique)

• La localisation de la (ou des) ZT

• La cause

• Les complications (ischémie)

• Rôle majeur du radiologue dans la prise en charge

TZ Multiple

Multiple TZ

Single TZ

• Occlusion simple vs à anse fermée Simple : segment digestif occlus en 1 seul point Anse fermée : segment digestif occlus en 2 points contigus

Anse afférente Anse efférente

Anse incarcérée

Anse efférente

Anse afférente

TZ Multiple

Multiple TZ

Single TZEL

EL

ALAL

CL

Closed Loop

2) OCCLUSIONS SIMPLES VERSUS ANSES FERMÉES

Causes

• Causes d’occlusion simple

• Extrinsèque (70%)

• Adhérences +++ (flèches jaunes): les adhérences péritonéales sont des matrices fibreuses

qui se forment dans un contexte post opératoire, post infectieux, ou post irradiation

• Brides

• Pariétale

• Tumeurs (AdénoK, carcinoïde)

• Crohn, grêle radique etc….

• Intraluminale (iléus biliaire, bézoard)…

2) OCCLUSIONS SIMPLES VERSUS ANSES FERMÉES

Causes

• Causes d’occlusion à anses fermées

• Brides +++, adhérences

• Hernies (externes+++, internes (= rares))

Remerciements Francis Scholz, Burlington

Anse afférente

Anse ferméeAnse fermée

2 ZT

Bride

Bride

Anse efférente

Diagnostic + : Dilatation / Zone de transition (ZT)

• On parle de dilatation lorsqu’une anse grêle mesure >25mm de diamètre

• Une zone de transition correspond à un changement de calibre brutal, entre

une anse dilatée et une portion plate

• La visualisation de la zone de transition sur le scanner permet de définir la

localisation de l’occlusion et aide à trouver l’étiologie de celle-ci

3) GLOSSAIRE

• Une dilatation >40mm contre indique le

traitement par cœlioscopie (risque de

perforation du grêle).

Diagnostic + : Signe du Fèces (SF) (faeces sign)

• Correspond à la présence de bulles de gaz mélangées avec des matières

stercorales solides dans une anse grêle dilatée (>25mm)

• Le SF est un signe fréquent (35-40%) au cours des occlusions du grêle et

utile lorsqu’il est présent, car il permet de localiser la ZT (dans 90% des cas)

W. W. Mayo-Smith et al., ‘The CT Small Bowel Faeces Sign: Description and Clinical Significance’, Clinical Radiology (1995)

SF de type 1 dans une occlusion simple SF de type 2 dans une anse fermée

3) GLOSSAIRE

Mécanisme: anse en C ou U (C or U shape)

• Signes évocateurs d’une occlusion à anse fermée

• Défini par la disposition (en U ou en C) de l’anse incarcérée

3) GLOSSAIRE

E. J. Balthazar et al., ‘Closed-Loop and Strangulating Intestinal Obstruction: CT Signs’, Radiology,(1992)

Mécanisme: Disposition radiaire des anses (radial distribution)

• Signes évocateurs d’une occlusion à anse fermée

• Défini par la disposition (radiaire) de l’anse incarcérée

3) GLOSSAIRE

E. J. Balthazar et al., ‘Closed-Loop and Strangulating Intestinal Obstruction: CT Signs’, Radiology,(1992)

Mécanisme: Signe du bec (=beak sign)

• Ce signe définit la forme de la zone transitionnelle, comme progressive et fusiforme de

l’anse dilatée vers l’anse plate, signe le plus souvent retrouvé dans les occlusions sur

brides en opposition aux occlusions sur simple adhérence

Delabrousse, E. et Al “Small-Bowel Obstruction from Adhesive Bands and Matted Adhesions: CT Differentiation.” AJR. American Journal of Roentgenology 192,

no. 3 (March 2009)

E. J. Balthazar et al., ‘Closed-Loop and Strangulating Intestinal Obstruction: CT Signs’, Radiology, 185.3 (1992)

3) GLOSSAIRE

Mécanisme: Signe de l’encoche graisseuse (=fat notch sign)

• Correspond à une compression de l’anse par une encoche graisseuse,

correspondant à la bride elle-même, au niveau de la ZT. Ce signe est

retrouvé exclusivement dans les occlusions sur bride.

Eric Delabrousse et al., ‘Small-Bowel Obstruction from Adhesive Bands and Matted Adhesions: CT

Differentiation’, AJR. American Journal of Roentgenology, 192.3 (2009), 693–97

3) GLOSSAIRE

Mécanisme: Signe du tourbillon (=whirl sign)

• La graisse mésentérique et les vaisseaux du mésentère forment un

tourbillon, ce signe est retrouvé dans les occlusions associées à un volvulus

Bharti Khurana, ‘The Whirl Sign’, Radiology, (2003)

3) GLOSSAIRE

Gravité: Défaut de rehaussement pariétal (decreased bowel wall enhancement)

• Défini par une absence ou une asymétrie de rehaussement pariétal de l’anse

grêle entre les passages sans injection et avec injection

• Signe très spécifique d’ischémie, multiplie par 11 le risque d’ischémie si

présent

Absence de

rehaussement pariétal

3) GLOSSAIRE

E. J. Balthazar, et al. ‘Intestinal Ischemia in Patients in Whom Small Bowel Obstruction Is Suspected: Evaluation of Accuracy, Limitations, and

Clinical Implications of CT in Diagnosis’, Radiology, 205.2 (1997),

Ingrid Millet, et al., ‘Value of CT Findings to Predict Surgical Ischemia in Small Bowel Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis’,

European Radiology, 25.6 (2015),

Anses normalement

rehaussées

Gravité: Hyperdensité spontanée (Increased unenhanced wall attenuation)

• Correspond à l’hyperdensité spontanée de la paroi d’une anse grêle dilatée en

comparaison aux anses grêles dilatées adjacentes

• Ce signe est hautement spécifique d’ischémie irréversible avec nécrose transmurale

Yann Geffroy et al., ‘Increased Unenhanced Bowel-Wall Attenuation at Multidetector CT Is Highly

Specific of Ischemia Complicating Small-Bowel Obstruction’, Radiology, (2014)

Hyperdensité spontanée des anses

incarcérées (i), avec ischémie constatée

à la chirurgie versus densité pariétale

normale des autres anses (*)

3) GLOSSAIRE

Gravité: Infiltration du mésentère (= mesenteric fat stranding)

Epanchement liquidien mésentérique (= mesenteric fluid)

• Ces deux signes sont proches et mal différenciés dans la littérature actuelle

• Ces signes sont liés à un transsudat, en raison d’un obstacle au retour lymphatique et veineux, souvent retrouvé

dans les occlusions à anse fermée

• Ces deux signes sont intéressants en raison de leur haute valeur prédictive négative: lorsqu’il sont absents,

l’ischémie mésentérique est peu probable

H. K. Ha et al., ‘Differentiation of Simple and Strangulated Small-Bowel Obstructions: Usefulness of Known CT Criteria’, Radiology,(1997)

Ingrid Millet, Patrice Taourel, et Al, ‘Value of CT Findings to Predict Surgical Ischemia in Small Bowel Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis’, European

Radiology, (2015),

Infiltration mésentérique focale Infiltration mésentérique diffuse Epanchement mésentérique

Présence des deux signes

infiltration + épanchement

3) GLOSSAIRE

Gravité: épaississement pariétal (=wall thickening)

3) GLOSSAIRE

P. G. Taourel et al., ‘Value of CT in the Diagnosis and Management of Patients with

Suspected Acute Small-Bowel Obstruction’, AJR. American Journal of Roentgenology, (1995),

• Défini par la plupart des auteurs par un épaississement pariétal ≥ 3mm

• Ce signe est associé à l’ischémie mésentérique, avec des performances diagnostiques

modérées

Gravité: engorgement vasculaire

• Correspond à la dilatation des petites veines mésentériques, en raison d’un obstacle

au retour veineux, lié à la compression veineuse par la bride elle même dans les

occlusions à anses fermées

Ingrid Millet, et al., ‘Value of CT Findings to Predict Surgical Ischemia in Small Bowel Obstruction: A Systematic

Review and Meta-Analysis’, European Radiology, 25.6 (2015),

3) GLOSSAIRE

Gravité: Pneumatose pariétale/ Aéromésentérie / Aéroportie• La pneumatose est la présence de gaz dans la paroi digestive, l’aéromésentérie dans les

collecteurs veineux mésentériques, et l’aéroportie dans les branches portales intra-

hépatiques

Pneumatose pariétale Aéromésentérie Aéroportie

Millet, I., et al. (2015). "Value of CT findings to predict surgical ischemia in small bowel obstruction: A

systematic review and meta-analysis." Eur Radiol 25(6): 1823-1835.

3) GLOSSAIRE

Analyse multivariée

3 signes indépendants prédictifs d’ischémie

Mécanisme à AF

Défaut de rehaussement

L’infiltration diffuse du mésentère

Présence d’au moins 2 des 3 signes

Chirurgie +++ PLR >10

Jul 2017

Analyse multivariée

3 signes indépendants prédictifs d’ischémie

Mécanisme à AF

Défaut de rehaussement

L’infiltration diffuse du mésentère

Présence d’aucun des trois signes

VPN: 97% +++ NLR= 0,09

Jul 2017

4) UNE COMPLICATION A DÉTECTER: L’ISCHÉMIE

L’intérêt du passage sans injection

• Augmente les performances pour détecter le défaut de rehaussement

pariétal

• Améliore la concordance inter observateur

Anh Minh Chuong et al., ‘Assessment of Bowel Wall Enhancement for the Diagnosis of Intestinal Ischemia in Patients with Small Bowel Obstruction: Value of

Adding Unenhanced CT to Contrast-Enhanced CT’, Radiology, 2016,

IV+ IV-

Patient de 18 ans présentant une

occlusion à anse fermée, existe-t-il un

défaut de rehaussement sur cette anse

en C shape (flèches)?

La réponse est équivoque si passage

IV+ d’emblée, devient évidente sur le

passage IV-: l’anse est spontanément

hyperdense, et n’est pas rehaussée

après IV. Cette anse était ischémique

lors de la chirurgie.

5) TECHNIQUE EN PRATIQUE:

Quel protocole ET comment lire l’examen ?

• Acquisition sans injection (recommandée) puis au temps portal

• Pas d’opacification haute, ni d’opacification basse

• Lecture de l’examen en reconstruction MPR: augmente la

précision diagnostique et la confiance des lecteurs

• Puis lecture « face à face » du passage sans IV et au temps

portal (meilleure appréciation du rehaussement pariétal)

Jerome Hodel et al., ‘Location of the Transition Zone in CT of Small-Bowel Obstruction: Added Value of Multiplanar Reformations’, Abdominal Imaging,

34.1 (2009)

Anh Minh Chuong et al., ‘Assessment of Bowel Wall Enhancement for the Diagnosis of Intestinal Ischemia in Patients with Small Bowel Obstruction: Value

of Adding Unenhanced CT to Contrast-Enhanced CT’, Radiology, 2016,

Axial MPR MPR

Syndrome occlusif?

= grêle dilaté >25mm + dernière anse plate

Oui= mécanique Non. STOP analyse(Evoquer ischémie mésentérique)

Signe du Fèces?

Oui

ZT à proximité (90%)Non

Nombre de ZT:Suivre les anses

dilatées

1: occlusion simple

étiologie?

Scruter la ZT

>1: occlusion à

anse fermée

Souffrance? Rechercher:• Défaut de rehaussement +++

• Hyperdensité spontanée

• Infiltration diffuse du mésentère

Diagnostic +

Recherche ZT

Cause

Gravité

6) PLAN DE LECTURE

6) COMPTE RENDU TYPE

• Doivent absolument figurer dans la conclusion:

• Le type d’occlusion mécanique/fonctionnelle

• Simple ou à anse fermée

• Le diamètre maximal des anses dilatées (>4cm ?)

• La localisation de la/les ZT

• La cause

• La présence ou non de signes d’ischémie

• Image clé pour localiser la zone transitionnelle destinée au chirurgien.