NEJM 2006 354;1039-51

O. Brissy

DESC Réanimation médicale

Mecredi 6 décembre

Généralités:• Origine auriculaire ou nodale• Caractère paroxystique• Ne concerne pas: FA, flutter,

TA multifocale Epidémiologie• incidence 3.5/100 000/an • Prévalence 2.5/ 1000• Caractère récidivant, motif de

cs aux urgences

Mécanisme

Réentréenodale

voieaccessoire

TAfocale

Physiopathologie

2 extrasystole1 sinusal

Syndrome de WPW

• Wolf Parkinson White • Affection congénitale, pré excitation ventriculaire en

rapport avec une voie accessoire (fx de Kent)• Incidence 0,15%• Permanent ou transitoire• Asymptomatique/ TSV /mort subite en cas de FA

conduite aux ventricules par le fx de Kent (période réfractaire antérograde courte)

• CI aux digitaliques, isoptine• ECG PR court, onde Delta

• Evaluation des patients: ATCD, fréquence, durée, tolérance des crises, mode de déclenchement, les facteurs favorisants.

• ECG tachycardie à QRS fin

• Analyse de l’ECG post critique à la recherche d’onde delta = pré excitation ventriculaire = faisceaux accessoires

• Mais tous les faisceaux ne se repèrent pas à l’ECG, • En l’absence de documentation per critique, holter ECG

ou enregistreur d’événement

paraclinique

• Biologie: ionogramme, bilan thyroïdien• Echographie cardiaque• Electrophysiologie:

Traitement de la TSV

• Manœuvre vagale: massage du sinus carotidien (CI souffle), ou manœuvre de Valsalva

• Adénosine: 60-80% de succès avec 6mg IVD, >90% avec 12mg. Atropine prête

CI: maladie obstructive bronchique sévère, BAV 2/3°,greffé• Verapamil 5mg (x 3max) classe 4CI: BAV 2/3, Ins Cardiaque, hypoTA• Diltiazem IV 0,3 mg/kg en 2 min• B bloquants: esmolol (brevibloc) 250-500 microg/kgPropanolol 0,15mg/kg sur 2 min

Dimarco Ann Med Int 1990

Si réfractaires

• Procainamide classe 1a• Flecainide classe 1c 2mg/kg sur 10min• Propafenone classe 1c rythmol• Ibutilide classe 3 1mg sur 10min

Glatters Circulation 2001

Traitement préventifs

• Un premier épisode ne représente pas une indication de traitement préventif

• Crises récurrentes:• Traitement pharmacologique• Ablation par radiofréquence

Le traitement préventif médical

1. IntentionTraitement par ralentisseur de la conduction auriculo

ventriculaire au niveau nodal:

B Bloquants, anticalciques type vérapamil ou diltiazem, ou digoxine

Baisse de la fréquence et de la sévérité des symptômes dans 30- 60% des cas

Winniford MD, AM J Cardiol 1984

2. IntentionAssociation de 2 bloqueurs du nœud

Ou un antiarythmique classe 1c ou 3

Prévention de 80% des récurrences

Cependant, les recommandations préconisent un traitement en raison des potentiels effets secondaires

Traitement au coup par coup

• « Pill in the pocket »Pour les patients présentant des TSV peu fréquentes mais

prolongées:

Vérapamil en l’absence de pré excitation, diltiazem bbloquants, flécainide ou propafenone

80% d’efficacité Alboni P. J Am Coll Cardiol 2001

Thérapeutique invasive

• Ablation par radiofréquence

En plein essor,taux de succès <95 % pour les circuits de ré entrée, récurrence<5%

Complications: risque de BAV si la voie accessoire

est proche du faisceau de His.

Autres <2%: lésions artérielles et veineuses, thromboses veineuses, dommages valvulaire, perforation myocardique…

• La cryoablation évite le risque de BAV avec une ablation en 2 tps:une réversible puis définitive

incertitudes

• Peu de recul pour les ablations• Avenir de la cryoablation• Prise en charge sur le syndrome de pré excitation

ventriculaire asymptomatique

Risque de mort subite estimée à 0.15-0.45%/patient/an

conclusion

• Pathologie bénigne mais invalidante• Traitement bien codifié par les recommandations de

2003• Thérapeutique à adapter selon le ressenti du patient• Un cas particulier: la pré excitation ventriculaire • La TA se traite comme un FA