Post on 04-Apr-2015
Médecine Physique- Réadaptation
Fonctionnelle et fin de vie
S.KOUBAA, C DZIRIService de Médecine Physique et de
Réadaptation
Institut National d’Orthopédie MT Kassab – La Manouba – 2010 (Tunis)
INTRODUCTION
FIN DE VIE :
• Pronostic vital est engagé
• Phase palliative : Incurabilité certaine
• Phase terminale : décès inévitable et proche (durée moyenne 99 j)
• Plus de traitements spécifiques
• Soins palliatifs ++++
European Journal of Cancer 2000; 36 : 2036-43
INTRODUCTION
• Intérêt croissant qualité de vie des patients cancéreux en fin de vie
• Fin de vie Déclin fonctionnel
• Établissement de stratégies appropriées de rééducation et de réadaptation
INTRODUCTION• Établissement de stratégies appropriées de
rééducation et de réadaptation
• Amélioration fonctionnelle aussi minime soit elle
• Amélioration de « l’autonomie »• Amélioration de la qualité de vie : prioritaire
• Accompagnement de fin de vie : Patient et entourage
INTRODUCTION
PATIENT
INTERDISCIPLINARITEProjet de soin inter-disciplinaire
Médecins : MPR, oncologue, algologue, psychiatre
Kinésithérapeute
Ergothérapeute
Psychologue
Infirmier
Aide soignant
Nutritionniste
Appareilleur
Doyle. Clinical effectiveness in Nursing 2005; 9 : 147-53.
Stratégies de rééducation et de réadaptation• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres
• Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème
• Troubles trophiques : escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication
• Trouble du transit intestinal et constipation
• Troubles vésico-sphinctériens
• La douleur
• Dysfonctionnement cognitif
• Les soins d’hygiène
• Accompagnement psychologique
Dosage des techniques, objectifs, durées des séancesDosage des techniques, objectifs, durées des séances Fractionner (car fatigabilité)Fractionner (car fatigabilité) Confort +++Confort +++
Déficiences neurologiques
• Métastases cérébrales, tumeurs cérébrales primitives
• Épidurite métastatique, tumeurs vertébro-médullaires
• Radiculopathie, plexopathie, neuropathie périphérique liées à une infiltration tumorale, compression
• Neuropathie sensori-motrice : chimiotoxicité, radiothérapie
Cancer 2001; 92 : 1039-48
• Déficiences neurologiques• Cachexie : fonte musculaire• Atrophie musculaire• Diminution des capacités du métabolisme en
aérobie
• Douleur
Diminution de la mobilité / ImmobilitéÉvaluation : échelle ADL (Activity of Daily Living)
Diminution de la mobilité / Immobilité
• Cause ++++ de réduction de la mobilité accessible au traitement :
• La DOULEUR
• à rechercher et traiter systématiquement++
Diminution de la mobilité / Immobilité
PEC en KinésithérapiePEC en Kinésithérapie • Prévention de l’enraidissement
articulaire, des rétractions tendineuses et des attitudes vicieuses
Mobilisation précoces douces infra douloureuses de toutes les articulations
Travail musculaire : Contractions isométriques (tenir compte de la fatigabilité)
Positionnement correct des membres en DD ou DL ou position assise
Orthèse de posture et de repos
• Prévention de l’amyotrophie
Exercice actifs ou actifs aidés, stimulation, dynamisation
Contractions musculaires isométriques au lit
• Travail des transferts
Retournement au lit
Transfert DD position assise / position debout
Transfert lit /fauteuil roulant – fauteuil roulant /WC
• Travail de l’équilibre : assis / debout / marche
Diminution de la mobilité / Immobilité
Diminution de la mobilité / Immobilité
• Locomotion
Travail de la marche
Aides techniques de marche: Cannes, Déambulateur, cadre,…
Orthèse compensatrice pour la marche : attelle releveur,attelle postérieure cruro-jambière..
Fauteuil roulant : déambulation, …
• Verticalisation
Verticalisateurs, table de verticalisation
Diminution de la mobilité / Immobilité
PEC en ErgothérapiePEC en Ergothérapie• Aménagement de l’environnement: barre
d’appui, potence, perroquet, lit à commande électrique, échelle,…
• Amélioration autonomie :Habillage – toilette – soins de l’apparence – alimentation Par : Stratégies de compensation
Aides techniquesAdaptation Orthèse de fonction
Stratégies de rééducation et de réadaptation
• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres
• Troubles vasculairesTroubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème : TVP+++, lymphoedème
Les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs
• Marche+++
• Verticalisation
• Surélévation des MI
• Mobilisations articulaires actives et passives
• Contractions isométriques
• Moyens de Contention élastique : Inconfort?
• HBPM : prolonger la vie?
Le lymphoedème
• Surélévation des membres atteints
• Drainage lymphatique
• Pressothérapie
• Entretien articulaire, contraction musculaire isométrique
• Contention élastique modérée à forte
Stratégies de rééducation et de réadaptation
• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres
• Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème
• Troubles trophiquesTroubles trophiques : escarres : escarres
Les escarres
• Évaluation du risque : échelle de Braden et de Norton
• Facteurs de risque : l’immobilité, la dénutrition, déshydratation, l’anémie, l’hyperthermie, l’âge avancé, l’incontinence urinaire et fécale,….
Prévention des escarresÉviter les appuis prolongésÉviter les appuis prolongés sur les zones à risque par :
• Des changements de position toutes les 2 à 3 heures (décubitus dorsal – décubitus ventral – décubitus latéral oblique à 30°).
• Le bon positionnement au lit,
• La mise au fauteuil, la verticalisation, la reprise de la marche,
• L’alternance entre position assise couchée est recommandée,
• Favoriser les auto-soulèvements quand ils sont possibles.
Prévention des escarres• L’utilisation de supports adaptés au patient et
à son environnement :
- Décharge des talons par des attelles en mousse ou par des anneaux de fabrication artisanale
- Utilisation de matelas statiquesstatiques tels que: les matelas à eau avec une peau de mouton,gaufrier sont préconisés pour les patients à faible risque (score de Norton > 14).
dynamiquesdynamiques pour les sujets à risque plus élevé (un score de Norton <14) ou avec escarre constituée : les matelas à cellules pneumatiques télescopiques ou visco-élastique à mémoire de forme.
- Utilisation de coussin anti-escarre pour le fauteuil roulant.
Prévention des escarres
Prévention des escarres
• Surveillance pluri-quotidienne de la peau particulièrement les
zones à risque par l’inspection et la palpation régulières pour détecter tous signes
précoces d’altération cutanée (rougeur, induration, chaleur) qu’il faut immédiatement soulager.
• Maintien de l’hygiène de la peau : toilette au savon doux, séchage
soigneux, des changes réguliers et rapides seront effectués chez les patients incontinents.
• Assurer l’équilibre nutritionnel : assurer des apports protéiques,
vitaminiques et caloriques.
• Favoriser la participation du patient et de son entourage à la
stratégie de prévention des escarres par des actions éducatives ciblées.
Traitement de l’escarre constituée
Dépend du stade :• Les soins locaux +++
• Les mesures générales de prévention citées ci-dessus (essentiellement la décharge, les apports nutritionnels et le contrôle de l’incontinence).
• Rarement sur ces terrains un traitement chirurgical.
Stratégies de rééducation et de réadaptation
• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres
• Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème
• Troubles trophiques : escarres
• Troubles respiratoiresTroubles respiratoires
Troubles respiratoires• 30 à 70% des malades dans les 6 dernières semaines de leur vie• Les plus fréquents
dyspnée : Installation rapide : EP, OAP, SCS Installation progressive: Lymphangite, Extension tumorale pulmonaire, ascite,pleurésie, anémie
toux : rebelle, épuisante
encombrementrâles
Conséquences émotionnelles : majore l’anxiété+++
Conséquences sur le sommeil
Trouble respiratoire
• Mesures de confortPosition semi assiseCalme Expliquer / Rassurer
• Oxygène corriger l’hypoxieaméliore la sensation de dyspnée
• Humidification : nébulisation au Sérum physiologique
• Autres traitements symptomatiques
Corticoïde
Morphine – Codéine
Scopolamine
Anxiolytique
Ponction pleurale ou d’ascite
Troubles respiratoires
Encombrement• Kinésithérapie respiratoire « douce » :
Augmentation du flux expiratoire sans fatiguer le patient +++
• Aspiration peu efficace – traumatisante / buccale
• Assécher les sécrétions : scopolamine
Stratégies de rééducation et de réadaptation
• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres
• Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème
• Troubles trophiques : escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutitionTroubles de la déglutition
Trouble de la déglutitionFausses routes ++++Causes : atteintes neurologiquesMajorées par la cachexie et l’épuisementFluctuantes (vigilance)
• Stratégies d’alimentation orale• Adaptées et réajustées à l’état du patient• Conserver l’alimentation orale le plus longtemps
possible, en prenant le moins de risque possibleAnn Réadaptation Méd Phys 2000; 43:74-7.
Neurologie 2003; 6: 358-62
Trouble de la déglutition
Évaluation: à la recherche de trouble de :
• Coordination bucco linguale et masticatrice• Participation et motivation• Déclenchement du réflexe de la déglutition• Fausses routes : liquides, solides• Mycose buccale• Quantité de la salive• Vigilance
Trouble de la déglutition
• Évaluation « Vigilance »Mouvement tests simples évaluant les capacités à déglutir avant chaque repas
Ouvrir / fermer la bouche
Tirer / claquer la langue
Se racler la gorge
Un son laryngé de type AAA
Avaler la salive
Trouble de la déglutition
• Adaptation des postures :semi assisetronc incliné vers l’arrière de 40°tête et cou dans l’axe du tronc
Évite la fuite buccale antérieure, le passage asymétrique du bolFavorise le glissement de l’aliment vers l’isthme du gosier et sur la paroi postérieure du pharynx.
Trouble de la déglutition• Soins de bouche avant chaque repas:
sécheresses, odeurs, lésions, mycoses
• Adaptation des aliments et de leur texture
Épaississement des liquides
Alimentation moulinée / mixée
Adjonction de substances lubrifiantes
Réduction de la quantité proposée : petites portions
Ajustement des besoins alimentaires
Trouble de la déglutition
• Incitation à avaler par ordres verbaux ou par des mobilisations laryngées.
• Raclement de gorge régulier, cracher les résidus• Évacuation de la stase résiduelle pharyngée à la
fin du repas avec nettoyage de la bouche.
• Arrêt de toute alimentation orale : si état de vigilance incompatible avec la déglutition
Stratégies de rééducation et de réadaptation
• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres
• Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème
• Troubles trophiques : escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communicationTrouble du langage et de la communication
Trouble du langage et de la communication
• Aphasies• Dysarthrie (cérébelleuse, paralytique)• Dysphonie (paralysie récurentielle, tumeur du larynx)
• OrthophonieOrthophonie : programmes souples adaptés à l’évolution
Dysarthrie paralytique : renforcement du souffle, la mobilisation active et passive du larynx, la motricité bucco-linguo-faciale
Dysarthrie cérébelleuse: travail de la respiration, voie chantée, sons prolongés, les modulations, travail global conversationnel.
Aphasie: récupération de la compréhension+++ prioritaire récupération de l’expression orale / écrite
Dysphonie : rééducation de la voix
Trouble du langage et de la communication
• Trachéotomie Canule parlante+++
• Aides à la communication :- Pictogramme- Synthèse vocale : expression orale
dysphonie-dysarthrie majeure+++apprentissage parfois long?
- Aides à l’écriture : expression écriteordinateur avec clavier + protégé / souris adaptéecommunicateur miniaturisésynthèse vocale reliée à une imprimante
Stratégies de rééducation et de réadaptation
• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres
• Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème
• Troubles trophiques : escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication
• Trouble du transit intestinal et constipationTrouble du transit intestinal et constipation
CONSTIPATION
Multifactorielle:• Organique : obstruction par carcinose,
fibrose post radique, affection proctologique.
• Fonctionnelle : grabatisation, alitement,
déshydratation, perturbations métaboliques, médicaments : opiacés, ADP, antihistaminiques, anticholinergiques.
CONSTIPATIONAnamnèseExamen clinique
• Fécalome : 99% rectum – diarrhée avec incontinence anale
• Douleurs abdominales
• Incontinence urinaire : révélatrice d’un fécalome
CONSTIPATION• Mesure hygiéno-diététique : hydratation adéquate (petite
quantité fréquemment), fibres, activité physique dans la mesure du possible
• Massage du cadre colique
• Traitement laxatif par voie orale : (lactulose / Duphalac ®, macrogol / Forlax®, docusate sodique / Jamylène ®) _ éliminer une occlusion latente
• Anticipation des effets constipants de certains médicaments : opiacés+++
• Respect des habitudes de défécation : aux toilettes, chaise percée
• Suppositoires et Lavements évacuateurs (fécalomes bas situés)
• Exonération au doigt / fécalectomie (AL– sédation)
Stratégies de rééducation et de réadaptation• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif,
Dysfonctionnement cérébelleux, autres
• Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème
• Troubles trophiques : escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication
• Trouble du transit intestinal et constipation
• Troubles vésico-sphinctériensTroubles vésico-sphinctériens
Troubles vésico-sphinctériens
• Rétention d’urine Traitement étiologique si possible :
iatrogène : opiacés++, imipraminique,
fécalome, HBP
Traitement symptomatique : le plus fréquemment
Drainage des urines : ASI, HSIÉviter SAD
KT sus-pubien ( risque épididymite, prostatite)
Troubles vésico-sphinctériens
• Incontinence urinaire
Vessie instable, hyperactive:
anticholinergiques + ASI / HSI
étui pénien
Stratégies de rééducation et de réadaptation• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif,
Dysfonctionnement cérébelleux, autres
• Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème
• Troubles trophiques : escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication
• Trouble du transit intestinal et constipation
• Troubles vésico-sphinctériens
• La douleurLa douleur
DOULEUR
• 70% des patients avec un cancer évolué• Évaluation de la douleur++++
Souvent intrication entre douleur et angoisse
Évaluer la demande réelle du patient
Mieux orienter la prise en charge
DOULEUR
Évaluation de la douleur• Causes
• Mécanismes : excès de nociception, neurogène, psychogène, mixte
• Topographie • Intensité: Auto-évaluation EVA, EN, EV
Personnnes non communicantes : Doloplus ®, ECPA
• Retentissement sur le comportement quotidien : anxiété et dépression
ANAES Décembre 2002 : modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs
DOULEUR
Traitement de la douleur
• Rassurer le patient
• Traiter l’étiologie quand c’est possible
• Privilégier la voie orale tant que le malade arrive à avaler
• Administrer les antalgiques de manière préventive et systématique non au moment du pic douloureux +++
DOULEUR
Traitement des douleurs iatrogènes+++ (kinésithérapie, mobilisation, soins d’hygiène, toilette,
soins d’escarre)
• Prescription d’un antalgique à libération immédiate « interdose » ou anesthésiques locaux.
• Regrouper les soins douloureux
DOULEUR
Existence d’une composante émotionnelle et cognitive
Existence d’un trouble psychologique
Prise en charge spécifique
Douleur• Les thérapies de relaxation
• Musicothérapie
• Psychomotricité
• Moyens physiques (chaleur, froid, électrothérapie,…)
• Blocs nerveux anesthésiques
• Neurostimulation transcutanée
• Mise en posture confortable : Installation au lit et au fauteuil roulant
• Orthèse de maintien antalgique pour un segment porteur d’une métastase
DOULEUR
Traitement de la douleur
Amélioration significative :
• Anxiété et dépression
• Marche
• Faire face à la douleur
The Journal of Pain 2006, 7 : 82-90
Stratégies de rééducation et de réadaptation
• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres
• Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème
• Troubles trophiques : escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication
• Trouble du transit intestinal et constipation
• Troubles vésico-sphinctériens
• La douleur• Dysfonctionnement cognitif
Syndrome Confusionnel• Médicamenteuse : diminuer nombre de médicaments –
réduire posologie
• Métabolique : correction des troubles hydro-électrolytiques et hypercalcémie
• Ne pas oublierGlobe urinaireFécalomeDouleur
Neuroleptiques + benzodiazépine si anxiété
Si échec des mesures précédentes
Troubles cognitifs
14 à 29% Causes :Métastases cérébrales, neurotoxicité?
• Apraxie• Agnosie• Mémoire, attention, concentration
Altération de la qualité de vie
Poppelreuter. European journal of Cancer 2004; 40: 43-9.
ErgothérapieErgothérapie
neuropsychologieneuropsychologie
Stratégies de rééducation et de réadaptation• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif,
Dysfonctionnement cérébelleux, autres
• Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème
• Troubles trophiques : escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication
• Trouble du transit intestinal et constipation
• Troubles vésico-sphinctériens
• La douleur
• Dysfonctionnement cognitif • Les soins d’hygiène : toilette corporelleLes soins d’hygiène : toilette corporelle
Les soins d’hygiène :La toilette corporelle
• En dehors du lit quand c’est possible – au lit en position assise
• Maintien le schéma corporel• Détente• Favorise la communication• Mobilisation : réduction de la fonte musculaire,
stimulation sensorimotrice• Active la circulation sanguine• Draine les oedèmes• Active le transit intestinal• Favorise l’élimination urinaire• Évite l’encombrement bronchique
Stratégies de rééducation et de réadaptation• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement
cérébelleux, autres
• Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème
• Troubles trophiques : escarres
• Troubles respiratoires
• Troubles de la déglutition
• Trouble du langage et de la communication
• Trouble du transit intestinal et constipation
• Troubles vésico-sphinctériens
• La douleur
• Dysfonctionnement cognitif
• Les soins d’hygiène
• AccompagnementAccompagnement psychologiquepsychologique
L’accompagnement psychologique• Patient +++ et entourage• Plusieurs étapes :
Le refus et la dénégation La colère, la révolte, l’agressivitéLa culpabilité et le marchandageLa tristesse et la dépressionL’acceptation et la résignation et le lâcher prise
•Respect des mécanismes de défenses, •écoute, communication avec le malade et ses proches, soutien, réconfort.•favoriser les échanges, •prise en charge psychologique adéquate.
G Laval. Revue du praticien 2002
CONCLUSION
• MPRF : Approche globale de la personne en fin de vie
Prendre soin de soi mêmePrendre soin de soi même le maximum et le plus long temps possible
• InterdisciplinaritéDéfinir le cadre de fonctionnement, le rôle de chacun
Espace de parole, accompagnement du personnel soignant ++++
CHARTE DES DROITS DES PERSONNES EN FIN DE VIE
1. Droit à des soins proportionnés
• Soins dans de justes %• Interruption des TTT
devenus inutiles possible
• Soins anti-douleurs adaptés et soutien personnalisé répondant à ses besoins physiques (nutrition, hydratation, soins infirmiers, kinésithérapie, ….)
2. Droit à l’accompagnement de la vie
• Accompagnement par les soignants
• Soutien, réconfort et entourage par les soignants
REFERENCES• Rôle de la rééducation dans les affections malignes et maladies évolutives – EMC
kinésithérapie – Rééducation fonctionnelle 1995
• European Journal of Cancer 2000; 36 : 2036-43.
• Ann Réadaptation Méd Phys 2000; 43:74-7.
• Cancer 2001; 92 : 1039-48.
• Revue du praticien 2002.
• ANAES Décembre 2002 : modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs.
• ANAES Novembre 2001: Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé• Neurologie 2003; 6: 358-62.
• European journal of Cancer 2004; 40: 43-9.
• Clinical effectiveness in Nursing 2005; 9 : 147-53.
• Revue de médecine interne 2005; 26 : 851-857.
• The Journal of Pain 2006, 7 : 82-90.
• Ann Réadaptation Méd Phys 2006;49: 446-450.
• Voyage au coeur des soins: la toilette – Marie Rajablat – Ed Masson
• Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade de fin de vie – accompagnement d’un mourant et de son entourage : équipe mobile de soins palliatifs des hôpitaux universitaires de Strasbourg
• Traité de médecine physique et de réadaptation – JP HELD , O DIZIEN – Ed Flammarion, 1998