Médecine Physique- Réadaptation Fonctionnelle et fin de vie S.KOUBAA, C DZIRI Service de Médecine...

Médecine Physique- Réadaptation

Fonctionnelle et fin de vie

S.KOUBAA, C DZIRIService de Médecine Physique et de

Réadaptation

Institut National d’Orthopédie MT Kassab – La Manouba – 2010 (Tunis)

INTRODUCTION

FIN DE VIE :

• Pronostic vital est engagé

• Phase palliative : Incurabilité certaine

• Phase terminale : décès inévitable et proche (durée moyenne 99 j)

• Plus de traitements spécifiques

• Soins palliatifs ++++

European Journal of Cancer 2000; 36 : 2036-43

INTRODUCTION

• Intérêt croissant qualité de vie des patients cancéreux en fin de vie

• Fin de vie Déclin fonctionnel

• Établissement de stratégies appropriées de rééducation et de réadaptation

INTRODUCTION• Établissement de stratégies appropriées de

rééducation et de réadaptation

• Amélioration fonctionnelle aussi minime soit elle

• Amélioration de « l’autonomie »• Amélioration de la qualité de vie : prioritaire

• Accompagnement de fin de vie : Patient et entourage

INTRODUCTION

PATIENT

INTERDISCIPLINARITEProjet de soin inter-disciplinaire

Médecins : MPR, oncologue, algologue, psychiatre

Kinésithérapeute

Ergothérapeute

Psychologue

Infirmier

Aide soignant

Nutritionniste

Appareilleur

Doyle. Clinical effectiveness in Nursing 2005; 9 : 147-53.

Stratégies de rééducation et de réadaptation• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres

• Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème

• Troubles trophiques : escarres

• Troubles respiratoires

• Troubles de la déglutition

• Trouble du langage et de la communication

• Trouble du transit intestinal et constipation

• Troubles vésico-sphinctériens

• La douleur

• Dysfonctionnement cognitif

• Les soins d’hygiène

• Accompagnement psychologique

Dosage des techniques, objectifs, durées des séancesDosage des techniques, objectifs, durées des séances Fractionner (car fatigabilité)Fractionner (car fatigabilité) Confort +++Confort +++

Déficiences neurologiques

• Métastases cérébrales, tumeurs cérébrales primitives

• Épidurite métastatique, tumeurs vertébro-médullaires

• Radiculopathie, plexopathie, neuropathie périphérique liées à une infiltration tumorale, compression

• Neuropathie sensori-motrice : chimiotoxicité, radiothérapie

Cancer 2001; 92 : 1039-48

• Déficiences neurologiques• Cachexie : fonte musculaire• Atrophie musculaire• Diminution des capacités du métabolisme en

aérobie

• Douleur

Diminution de la mobilité / ImmobilitéÉvaluation : échelle ADL (Activity of Daily Living)

Diminution de la mobilité / Immobilité

• Cause ++++ de réduction de la mobilité accessible au traitement :

• La DOULEUR

• à rechercher et traiter systématiquement++


PEC en KinésithérapiePEC en Kinésithérapie • Prévention de l’enraidissement

articulaire, des rétractions tendineuses et des attitudes vicieuses

Mobilisation précoces douces infra douloureuses de toutes les articulations

Travail musculaire : Contractions isométriques (tenir compte de la fatigabilité)

Positionnement correct des membres en DD ou DL ou position assise

Orthèse de posture et de repos

• Prévention de l’amyotrophie

Exercice actifs ou actifs aidés, stimulation, dynamisation

Contractions musculaires isométriques au lit

• Travail des transferts

Retournement au lit

Transfert DD position assise / position debout

Transfert lit /fauteuil roulant – fauteuil roulant /WC

• Travail de l’équilibre : assis / debout / marche



• Locomotion

Travail de la marche

Aides techniques de marche: Cannes, Déambulateur, cadre,…

Orthèse compensatrice pour la marche : attelle releveur,attelle postérieure cruro-jambière..

Fauteuil roulant : déambulation, …

• Verticalisation

Verticalisateurs, table de verticalisation


PEC en ErgothérapiePEC en Ergothérapie• Aménagement de l’environnement: barre

d’appui, potence, perroquet, lit à commande électrique, échelle,…

• Amélioration autonomie :Habillage – toilette – soins de l’apparence – alimentation Par : Stratégies de compensation

Aides techniquesAdaptation Orthèse de fonction

Stratégies de rééducation et de réadaptation

• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres

• Troubles vasculairesTroubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème : TVP+++, lymphoedème

Les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs

• Marche+++

• Verticalisation

• Surélévation des MI

• Mobilisations articulaires actives et passives

• Contractions isométriques

• Moyens de Contention élastique : Inconfort?

• HBPM : prolonger la vie?

Le lymphoedème

• Surélévation des membres atteints

• Drainage lymphatique

• Pressothérapie

• Entretien articulaire, contraction musculaire isométrique

• Contention élastique modérée à forte




• Troubles trophiquesTroubles trophiques : escarres : escarres

Les escarres

• Évaluation du risque : échelle de Braden et de Norton

• Facteurs de risque : l’immobilité, la dénutrition, déshydratation, l’anémie, l’hyperthermie, l’âge avancé, l’incontinence urinaire et fécale,….

Prévention des escarresÉviter les appuis prolongésÉviter les appuis prolongés sur les zones à risque par :

• Des changements de position toutes les 2 à 3 heures (décubitus dorsal – décubitus ventral – décubitus latéral oblique à 30°).

• Le bon positionnement au lit,

• La mise au fauteuil, la verticalisation, la reprise de la marche,

• L’alternance entre position assise couchée est recommandée,

• Favoriser les auto-soulèvements quand ils sont possibles.

Prévention des escarres• L’utilisation de supports adaptés au patient et

à son environnement :

- Décharge des talons par des attelles en mousse ou par des anneaux de fabrication artisanale

- Utilisation de matelas statiquesstatiques tels que: les matelas à eau avec une peau de mouton,gaufrier sont préconisés pour les patients à faible risque (score de Norton > 14).

dynamiquesdynamiques pour les sujets à risque plus élevé (un score de Norton <14) ou avec escarre constituée : les matelas à cellules pneumatiques télescopiques ou visco-élastique à mémoire de forme.

- Utilisation de coussin anti-escarre pour le fauteuil roulant.

Prévention des escarres

Prévention des escarres

• Surveillance pluri-quotidienne de la peau particulièrement les

zones à risque par l’inspection et la palpation régulières pour détecter tous signes

précoces d’altération cutanée (rougeur, induration, chaleur) qu’il faut immédiatement soulager.

• Maintien de l’hygiène de la peau : toilette au savon doux, séchage

soigneux, des changes réguliers et rapides seront effectués chez les patients incontinents.

• Assurer l’équilibre nutritionnel : assurer des apports protéiques,

vitaminiques et caloriques.

• Favoriser la participation du patient et de son entourage à la

stratégie de prévention des escarres par des actions éducatives ciblées.

Traitement de l’escarre constituée

Dépend du stade :• Les soins locaux +++

• Les mesures générales de prévention citées ci-dessus (essentiellement la décharge, les apports nutritionnels et le contrôle de l’incontinence).

• Rarement sur ces terrains un traitement chirurgical.





• Troubles respiratoiresTroubles respiratoires

Troubles respiratoires• 30 à 70% des malades dans les 6 dernières semaines de leur vie• Les plus fréquents

dyspnée : Installation rapide : EP, OAP, SCS Installation progressive: Lymphangite, Extension tumorale pulmonaire, ascite,pleurésie, anémie

toux : rebelle, épuisante

encombrementrâles

Conséquences émotionnelles : majore l’anxiété+++

Conséquences sur le sommeil

Trouble respiratoire

• Mesures de confortPosition semi assiseCalme Expliquer / Rassurer

• Oxygène corriger l’hypoxieaméliore la sensation de dyspnée

• Humidification : nébulisation au Sérum physiologique

• Autres traitements symptomatiques

Corticoïde

Morphine – Codéine

Scopolamine

Anxiolytique

Ponction pleurale ou d’ascite

Troubles respiratoires

Encombrement• Kinésithérapie respiratoire « douce » :

Augmentation du flux expiratoire sans fatiguer le patient +++

• Aspiration peu efficace – traumatisante / buccale

• Assécher les sécrétions : scopolamine






• Troubles de la déglutitionTroubles de la déglutition

Trouble de la déglutitionFausses routes ++++Causes : atteintes neurologiquesMajorées par la cachexie et l’épuisementFluctuantes (vigilance)

• Stratégies d’alimentation orale• Adaptées et réajustées à l’état du patient• Conserver l’alimentation orale le plus longtemps

possible, en prenant le moins de risque possibleAnn Réadaptation Méd Phys 2000; 43:74-7.

Neurologie 2003; 6: 358-62

Trouble de la déglutition

Évaluation: à la recherche de trouble de :

• Coordination bucco linguale et masticatrice• Participation et motivation• Déclenchement du réflexe de la déglutition• Fausses routes : liquides, solides• Mycose buccale• Quantité de la salive• Vigilance


• Évaluation « Vigilance »Mouvement tests simples évaluant les capacités à déglutir avant chaque repas

Ouvrir / fermer la bouche

Tirer / claquer la langue

Se racler la gorge

Un son laryngé de type AAA

Avaler la salive


• Adaptation des postures :semi assisetronc incliné vers l’arrière de 40°tête et cou dans l’axe du tronc

Évite la fuite buccale antérieure, le passage asymétrique du bolFavorise le glissement de l’aliment vers l’isthme du gosier et sur la paroi postérieure du pharynx.

Trouble de la déglutition• Soins de bouche avant chaque repas:

sécheresses, odeurs, lésions, mycoses

• Adaptation des aliments et de leur texture

Épaississement des liquides

Alimentation moulinée / mixée

Adjonction de substances lubrifiantes

Réduction de la quantité proposée : petites portions

Ajustement des besoins alimentaires


• Incitation à avaler par ordres verbaux ou par des mobilisations laryngées.

• Raclement de gorge régulier, cracher les résidus• Évacuation de la stase résiduelle pharyngée à la

fin du repas avec nettoyage de la bouche.

• Arrêt de toute alimentation orale : si état de vigilance incompatible avec la déglutition







• Trouble du langage et de la communicationTrouble du langage et de la communication

Trouble du langage et de la communication

• Aphasies• Dysarthrie (cérébelleuse, paralytique)• Dysphonie (paralysie récurentielle, tumeur du larynx)

• OrthophonieOrthophonie : programmes souples adaptés à l’évolution

Dysarthrie paralytique : renforcement du souffle, la mobilisation active et passive du larynx, la motricité bucco-linguo-faciale

Dysarthrie cérébelleuse: travail de la respiration, voie chantée, sons prolongés, les modulations, travail global conversationnel.

Aphasie: récupération de la compréhension+++ prioritaire récupération de l’expression orale / écrite

Dysphonie : rééducation de la voix

Trouble du langage et de la communication

• Trachéotomie Canule parlante+++

• Aides à la communication :- Pictogramme- Synthèse vocale : expression orale

dysphonie-dysarthrie majeure+++apprentissage parfois long?

- Aides à l’écriture : expression écriteordinateur avec clavier + protégé / souris adaptéecommunicateur miniaturisésynthèse vocale reliée à une imprimante








• Trouble du transit intestinal et constipationTrouble du transit intestinal et constipation

CONSTIPATION

Multifactorielle:• Organique : obstruction par carcinose,

fibrose post radique, affection proctologique.

• Fonctionnelle : grabatisation, alitement,

déshydratation, perturbations métaboliques, médicaments : opiacés, ADP, antihistaminiques, anticholinergiques.

CONSTIPATIONAnamnèseExamen clinique

• Fécalome : 99% rectum – diarrhée avec incontinence anale

• Douleurs abdominales

• Incontinence urinaire : révélatrice d’un fécalome

CONSTIPATION• Mesure hygiéno-diététique : hydratation adéquate (petite

quantité fréquemment), fibres, activité physique dans la mesure du possible

• Massage du cadre colique

• Traitement laxatif par voie orale : (lactulose / Duphalac ®, macrogol / Forlax®, docusate sodique / Jamylène ®) _ éliminer une occlusion latente

• Anticipation des effets constipants de certains médicaments : opiacés+++

• Respect des habitudes de défécation : aux toilettes, chaise percée

• Suppositoires et Lavements évacuateurs (fécalomes bas situés)

• Exonération au doigt / fécalectomie (AL– sédation)

Stratégies de rééducation et de réadaptation• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif,

Dysfonctionnement cérébelleux, autres







• Troubles vésico-sphinctériensTroubles vésico-sphinctériens

Troubles vésico-sphinctériens

• Rétention d’urine Traitement étiologique si possible :

iatrogène : opiacés++, imipraminique,

fécalome, HBP

Traitement symptomatique : le plus fréquemment

Drainage des urines : ASI, HSIÉviter SAD

KT sus-pubien ( risque épididymite, prostatite)

Troubles vésico-sphinctériens

• Incontinence urinaire

Vessie instable, hyperactive:

anticholinergiques + ASI / HSI

étui pénien










• La douleurLa douleur

DOULEUR

• 70% des patients avec un cancer évolué• Évaluation de la douleur++++

Souvent intrication entre douleur et angoisse

Évaluer la demande réelle du patient

Mieux orienter la prise en charge

DOULEUR

Évaluation de la douleur• Causes

• Mécanismes : excès de nociception, neurogène, psychogène, mixte

• Topographie • Intensité: Auto-évaluation EVA, EN, EV

Personnnes non communicantes : Doloplus ®, ECPA

• Retentissement sur le comportement quotidien : anxiété et dépression

ANAES Décembre 2002 : modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs

DOULEUR

Traitement de la douleur

• Rassurer le patient

• Traiter l’étiologie quand c’est possible

• Privilégier la voie orale tant que le malade arrive à avaler

• Administrer les antalgiques de manière préventive et systématique non au moment du pic douloureux +++

DOULEUR

Traitement des douleurs iatrogènes+++ (kinésithérapie, mobilisation, soins d’hygiène, toilette,

soins d’escarre)

• Prescription d’un antalgique à libération immédiate « interdose » ou anesthésiques locaux.

• Regrouper les soins douloureux

DOULEUR

Existence d’une composante émotionnelle et cognitive

Existence d’un trouble psychologique

Prise en charge spécifique

Douleur• Les thérapies de relaxation

• Musicothérapie

• Psychomotricité

• Moyens physiques (chaleur, froid, électrothérapie,…)

• Blocs nerveux anesthésiques

• Neurostimulation transcutanée

• Mise en posture confortable : Installation au lit et au fauteuil roulant

• Orthèse de maintien antalgique pour un segment porteur d’une métastase

DOULEUR

Traitement de la douleur

Amélioration significative :

• Anxiété et dépression

• Marche

• Faire face à la douleur

The Journal of Pain 2006, 7 : 82-90










• La douleur• Dysfonctionnement cognitif

Syndrome Confusionnel• Médicamenteuse : diminuer nombre de médicaments –

réduire posologie

• Métabolique : correction des troubles hydro-électrolytiques et hypercalcémie

• Ne pas oublierGlobe urinaireFécalomeDouleur

Neuroleptiques + benzodiazépine si anxiété

Si échec des mesures précédentes

Troubles cognitifs

14 à 29% Causes :Métastases cérébrales, neurotoxicité?

• Apraxie• Agnosie• Mémoire, attention, concentration

Altération de la qualité de vie

Poppelreuter. European journal of Cancer 2004; 40: 43-9.

ErgothérapieErgothérapie

neuropsychologieneuropsychologie










• La douleur

• Dysfonctionnement cognitif • Les soins d’hygiène : toilette corporelleLes soins d’hygiène : toilette corporelle

Les soins d’hygiène :La toilette corporelle

• En dehors du lit quand c’est possible – au lit en position assise

• Maintien le schéma corporel• Détente• Favorise la communication• Mobilisation : réduction de la fonte musculaire,

stimulation sensorimotrice• Active la circulation sanguine• Draine les oedèmes• Active le transit intestinal• Favorise l’élimination urinaire• Évite l’encombrement bronchique

Stratégies de rééducation et de réadaptation• Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement

cérébelleux, autres








• La douleur

• Dysfonctionnement cognitif

• Les soins d’hygiène

• AccompagnementAccompagnement psychologiquepsychologique

L’accompagnement psychologique• Patient +++ et entourage• Plusieurs étapes :

Le refus et la dénégation La colère, la révolte, l’agressivitéLa culpabilité et le marchandageLa tristesse et la dépressionL’acceptation et la résignation et le lâcher prise

•Respect des mécanismes de défenses, •écoute, communication avec le malade et ses proches, soutien, réconfort.•favoriser les échanges, •prise en charge psychologique adéquate.

G Laval. Revue du praticien 2002

CONCLUSION

• MPRF : Approche globale de la personne en fin de vie

Prendre soin de soi mêmePrendre soin de soi même le maximum et le plus long temps possible

• InterdisciplinaritéDéfinir le cadre de fonctionnement, le rôle de chacun

Espace de parole, accompagnement du personnel soignant ++++

CHARTE DES DROITS DES PERSONNES EN FIN DE VIE

1. Droit à des soins proportionnés

• Soins dans de justes %• Interruption des TTT

devenus inutiles possible

• Soins anti-douleurs adaptés et soutien personnalisé répondant à ses besoins physiques (nutrition, hydratation, soins infirmiers, kinésithérapie, ….)

2. Droit à l’accompagnement de la vie

• Accompagnement par les soignants

• Soutien, réconfort et entourage par les soignants

REFERENCES• Rôle de la rééducation dans les affections malignes et maladies évolutives – EMC

kinésithérapie – Rééducation fonctionnelle 1995

• European Journal of Cancer 2000; 36 : 2036-43.

• Ann Réadaptation Méd Phys 2000; 43:74-7.

• Cancer 2001; 92 : 1039-48.

• Revue du praticien 2002.

• ANAES Décembre 2002 : modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs.

• ANAES Novembre 2001: Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé• Neurologie 2003; 6: 358-62.

• European journal of Cancer 2004; 40: 43-9.

• Clinical effectiveness in Nursing 2005; 9 : 147-53.

• Revue de médecine interne 2005; 26 : 851-857.

• The Journal of Pain 2006, 7 : 82-90.

• Ann Réadaptation Méd Phys 2006;49: 446-450.

• Voyage au coeur des soins: la toilette – Marie Rajablat – Ed Masson

• Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade de fin de vie – accompagnement d’un mourant et de son entourage : équipe mobile de soins palliatifs des hôpitaux universitaires de Strasbourg

• Traité de médecine physique et de réadaptation – JP HELD , O DIZIEN – Ed Flammarion, 1998

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