La maladie de ParkinsonLa maladie de Parkinson

Dr Olivier SIMONDr Olivier SIMONService de Médecine Physique et Service de Médecine Physique et

de Réadaptationde RéadaptationHôpital BichatHôpital Bichat

GENERALITESGENERALITES affection dégénérativeaffection dégénérative rare avant 45 ansrare avant 45 ans 1,5 % de la population de plus de 65 ans1,5 % de la population de plus de 65 ans hommes = femmeshommes = femmes Cause: dégénérescence des neurones Cause: dégénérescence des neurones

dopaminergiques du SNC.dopaminergiques du SNC. Origine inconnueOrigine inconnue Très rares cas héréditaires: sujets très Très rares cas héréditaires: sujets très

jeunes. jeunes. Aucun facteur de risque connuAucun facteur de risque connu

début de la maladiedébut de la maladie

insidieux : réduction de l’activité, insidieux : réduction de l’activité, fatigabilité anormale, douleurs mal fatigabilité anormale, douleurs mal localisées, difficultés d’écriture, localisées, difficultés d’écriture, tremblement d’une main, raideur tremblement d’une main, raideur fluctuante, etc.fluctuante, etc.

Progressivement, les autres signes de la Progressivement, les autres signes de la maladie vont apparaître …maladie vont apparaître …

L’akinésie ("lenteur" des L’akinésie ("lenteur" des mouvements)mouvements)

perte des mouvements automatiques, perte des mouvements automatiques, inconscients : le patient doit commander inconscients : le patient doit commander consciemment la plupart de ses consciemment la plupart de ses mouvements, même ceux qui mouvements, même ceux qui s’effectuent sans que l’on y pense en s’effectuent sans que l’on y pense en temps normal.temps normal.

rareté, difficulté d’initiation, lenteur du rareté, difficulté d’initiation, lenteur du mouvement. mouvement.

L’akinésie ("lenteur" des L’akinésie ("lenteur" des mouvements)mouvements)

marche : marche : • démarrage difficile, parfois en piétinant sur démarrage difficile, parfois en piétinant sur

place, puis avec de petits pas, les pieds place, puis avec de petits pas, les pieds "collés" au sol, les bras immobiles ne se "collés" au sol, les bras immobiles ne se balançant plus, le dos courbé en avant, le cou balançant plus, le dos courbé en avant, le cou raide.raide.

• Le démarrage est parfois paradoxalement Le démarrage est parfois paradoxalement facilité par la présence d’un obstacle devant le facilité par la présence d’un obstacle devant le patient.patient.

• Parfois, le blocage survient après le Parfois, le blocage survient après le démarrage, le patient étant alors brutalement démarrage, le patient étant alors brutalement arrêté, tout-à-coup incapable d’avancer, les arrêté, tout-à-coup incapable d’avancer, les pieds collés au sol : c’est le phénomène pieds collés au sol : c’est le phénomène d’enrayage cinétique. d’enrayage cinétique.

L’akinésie ("lenteur" des L’akinésie ("lenteur" des mouvements)mouvements)

Écriture: difficile et de taille réduite (on Écriture: difficile et de taille réduite (on parle de micrographie). parle de micrographie).

Visage: traits figés, peu expressifs, regard Visage: traits figés, peu expressifs, regard fixe. fixe.

parole : rare, mal articulée, monotone. parole : rare, mal articulée, monotone. Tous les gestes sont rares et lents. Tous les gestes sont rares et lents.

L’akinésieL’akinésie

L’akinésie est donc responsable d’une L’akinésie est donc responsable d’une perte des mouvements automatiques, perte des mouvements automatiques, inconscients : le patient doit inconscients : le patient doit commander consciemment la plupart commander consciemment la plupart de ses mouvements, même ceux qui de ses mouvements, même ceux qui s’effectuent sans que l’on y pense en s’effectuent sans que l’on y pense en temps normal.temps normal.

hypertonie hypertonie extrapyramidaleextrapyramidale(rigidité)(rigidité)

raideur des membres et de l’axeraideur des membres et de l’axe résistance involontaire à la mobilisation résistance involontaire à la mobilisation

(ex: flexion-extension du poignet), qui (ex: flexion-extension du poignet), qui disparaît et réapparaît par à-coups disparaît et réapparaît par à-coups successifs au cours du mouvement : successifs au cours du mouvement : phénomène de la roue dentée. phénomène de la roue dentée.

Cette rigidité tend à fixer les membres Cette rigidité tend à fixer les membres dans la position qu’on leur impose.dans la position qu’on leur impose.

tremblementtremblement FréquentFréquent tremblement régulier, qui apparaît typiquement tremblement régulier, qui apparaît typiquement

au repos, et disparaît lors des mouvementsau repos, et disparaît lors des mouvements parfois présent lors du maintien d’une attitudeparfois présent lors du maintien d’une attitude disparaît pendant le sommeil et augmente lors disparaît pendant le sommeil et augmente lors

des émotions ou d’efforts de concentration des émotions ou d’efforts de concentration comme le calcul mental.comme le calcul mental.

Au niveau des mains, il évoque un mouvement Au niveau des mains, il évoque un mouvement d’émiettement de pain entre les doigts. d’émiettement de pain entre les doigts.

Il peut toucher le visage, avec un tremblement Il peut toucher le visage, avec un tremblement des lèvres ou du menton.des lèvres ou du menton.

diminution des réflexes de posturediminution des réflexes de posture

apparaît plus tardivement que les apparaît plus tardivement que les autres signes. autres signes.

responsable de troubles d’équilibre.responsable de troubles d’équilibre. n’apparaît le plus souvent qu’après n’apparaît le plus souvent qu’après

plusieurs années d’évolution. plusieurs années d’évolution. responsable de chutes typiquement en responsable de chutes typiquement en

arrière, le patient perdant le réflexe de arrière, le patient perdant le réflexe de se "rattraper" s’il est déséquilibré. se "rattraper" s’il est déséquilibré.

Autres troublesAutres troubles

Douleurs, souvent à type de crampes Douleurs, souvent à type de crampes ou de fourmillements désagréables  ou de fourmillements désagréables 

Troubles digestifs (constipation) ou Troubles digestifs (constipation) ou urinaires (urgences mictionnelles)  urinaires (urgences mictionnelles) 

Hypotension orthostatiqueHypotension orthostatique Troubles du sommeil (insomnie, Troubles du sommeil (insomnie,

somnolence) somnolence) Sueurs, bouffées de chaleur, Sueurs, bouffées de chaleur,

salivation excessive salivation excessive

Autres troublesAutres troubles

Troubles psychiques : Troubles psychiques : • assez fréquentsassez fréquents• souvent dépression, anxiétésouvent dépression, anxiété• parfois irritabilité ou idées de parfois irritabilité ou idées de

persécution. persécution. • affaiblissement intellectuel rare et tardif affaiblissement intellectuel rare et tardif • Parfois hallucinations visuelles après de Parfois hallucinations visuelles après de

nombreuses années d’évolution ou sous nombreuses années d’évolution ou sous certains traitementscertains traitements

Examens complémentairesExamens complémentaires normaux dans la maladie de Parkinson et normaux dans la maladie de Parkinson et

aucun n’est indispensable. aucun n’est indispensable. Parfois, en cas d’atypie, on pratique un Parfois, en cas d’atypie, on pratique un

scanner cérébral ou une IRM, pour scanner cérébral ou une IRM, pour rechercher d’autres maladies proches rechercher d’autres maladies proches

Un électrocardiogramme permet de Un électrocardiogramme permet de rechercher des contre-indications à rechercher des contre-indications à certains traitements anti-parkinsonienscertains traitements anti-parkinsoniens

Un bilan uro-dynamique est pratiqué s’il Un bilan uro-dynamique est pratiqué s’il existe des troubles urinaires nets, afin de existe des troubles urinaires nets, afin de préciser le type de ces troubles et préciser le type de ces troubles et d’adapter au mieux leur traitement.d’adapter au mieux leur traitement.

EvolutionEvolution Maladie chronique, que les traitements Maladie chronique, que les traitements

permettent de largement améliorer mais permettent de largement améliorer mais pas de guérir.pas de guérir.

Initialement:Initialement:• les troubles sont généralement discrets, ne les troubles sont généralement discrets, ne

nécessitant pas toujours de traitement.nécessitant pas toujours de traitement. « lune de miel » :« lune de miel » :

• Le début du traitement s’accompagne Le début du traitement s’accompagne quasiment toujours d’une grande quasiment toujours d’une grande amélioration voire d’une disparition des amélioration voire d’une disparition des signes de la maladie, qui dure le plus souvent signes de la maladie, qui dure le plus souvent plusieurs années. plusieurs années.

EvolutionEvolution Ensuite:Ensuite:

• Diminution efficacité du traitement Diminution efficacité du traitement • Nécessité d’augmenter les posologies des Nécessité d’augmenter les posologies des

médicaments exposant à des effets indésirablesmédicaments exposant à des effets indésirables• Apparition des fluctuations: (les troubles Apparition des fluctuations: (les troubles

s’accentuent puis diminuent voire disparaissent s’accentuent puis diminuent voire disparaissent plusieurs fois dans la journée), plusieurs fois dans la journée),

• Apparition des mouvements anormaux à type de Apparition des mouvements anormaux à type de dyskinésies (mouvements rapides incontrôlés de dyskinésies (mouvements rapides incontrôlés de certaines parties du corps), de dystonies (raideurs de certaines parties du corps), de dystonies (raideurs de certaines parties du corps)certaines parties du corps)

• Apparition des périodes de blocage : Apparition des périodes de blocage : stade des complications motrices. stade des complications motrices. L’augmentation des doses, l’augmentation de la fréquence L’augmentation des doses, l’augmentation de la fréquence

des prises médicamenteuses, l’association de plusieurs des prises médicamenteuses, l’association de plusieurs médicaments voire d’autres traitements sont alors médicaments voire d’autres traitements sont alors nécessaires.nécessaires.

Les autres syndromes Les autres syndromes parkinsoniensparkinsoniens

cause et évolution différentescause et évolution différentes prise de neuroleptiques ou de certains autres prise de neuroleptiques ou de certains autres

médicamentsmédicaments accidents vasculaires cérébraux répétés, dits accidents vasculaires cérébraux répétés, dits

"états lacunaires« "états lacunaires« autres maladies neurologiques dégénératives plus autres maladies neurologiques dégénératives plus

rares: atrophies multi-systématisées, maladie des rares: atrophies multi-systématisées, maladie des corps de Lewy diffus)corps de Lewy diffus)

hydrocéphalie (excès de liquide céphalo-rachidien hydrocéphalie (excès de liquide céphalo-rachidien dans le cerveau)dans le cerveau)

troubles du métabolisme du cuivre, du fer; troubles du métabolisme du cuivre, du fer; certaines intoxications au manganèse, au cobalt, certaines intoxications au manganèse, au cobalt, au mercure, à l’oxyde de carboneau mercure, à l’oxyde de carbone

traumatismes crâniens répétés (syndrome des traumatismes crâniens répétés (syndrome des boxeurs)boxeurs)

certaines tumeurs cérébrales (très rare).certaines tumeurs cérébrales (très rare).

Traitements médicamenteuxTraitements médicamenteux Plusieurs classes de médicaments permettent de Plusieurs classes de médicaments permettent de

réduire les symptômes causés par la maladie de réduire les symptômes causés par la maladie de Parkinson. Parkinson.

Six classes de médicaments sont actuellement Six classes de médicaments sont actuellement disponibles : disponibles : • cinq types de médicaments remplacent le cinq types de médicaments remplacent le

neurotransmetteur manquant, la dopamine : neurotransmetteur manquant, la dopamine : Les précurseurs de la dopamine (DA) : la lévodopaLes précurseurs de la dopamine (DA) : la lévodopa Les inhibiteurs de la dégradation de la dopamine : les Les inhibiteurs de la dégradation de la dopamine : les

inhibiteurs de la MAO-B (sélégiline) et inhibiteurs de la COMT inhibiteurs de la MAO-B (sélégiline) et inhibiteurs de la COMT (entacapone, tolcapone)(entacapone, tolcapone)

Les agonistes dopaminergiques : médicaments jouant le même Les agonistes dopaminergiques : médicaments jouant le même rôle que la dopamine en se   fixant sur les récepteurs de la DA rôle que la dopamine en se   fixant sur les récepteurs de la DA

Le libérateur de dopamine : (hydrochlorure d'amantadine)Le libérateur de dopamine : (hydrochlorure d'amantadine)• L’autre type rééquilibre entre les niveaux d'acétylcholine et L’autre type rééquilibre entre les niveaux d'acétylcholine et

de dopamine de dopamine Les anticholinergiques (trihexyphénidyl, procyclidine, Les anticholinergiques (trihexyphénidyl, procyclidine,

éthopropazine, diphenhydramine) éthopropazine, diphenhydramine)

La lévodopa: ModoparLa lévodopa: Modopar®®, Sinemet , Sinemet ®® Améliore la rigidité et à l’akinésie.Améliore la rigidité et à l’akinésie. Effet variable sur le tremblement Effet variable sur le tremblement peu efficace pour traiter l'instabilité posturale. peu efficace pour traiter l'instabilité posturale. Effets secondaires  Effets secondaires 

• nausées, vomissements, manque d'appétit et nausées, vomissements, manque d'appétit et constipation.constipation.

• Lorsque ce traitement est pris avec des aliments, les Lorsque ce traitement est pris avec des aliments, les nausées et les vomissement peuvent être atténués. nausées et les vomissement peuvent être atténués.

• hypotension orthostatique: étourdissements au lever hypotension orthostatique: étourdissements au lever ou une sensation de fatigue. ou une sensation de fatigue. 

• cauchemars et agitation nocturne avec sommeil cauchemars et agitation nocturne avec sommeil fragmenté peuvent précéder la survenue fragmenté peuvent précéder la survenue d’hallucinations visuelles et de délires.  d’hallucinations visuelles et de délires. 

• confusionconfusion

Agonistes dopaminergiquesAgonistes dopaminergiques bromocriptine (Parlodel®), pergolide bromocriptine (Parlodel®), pergolide

(Célance®), lisuride (Dopergine®), (Célance®), lisuride (Dopergine®), ropinirole (Requip®), piribédil ropinirole (Requip®), piribédil (Trivastal®). (Trivastal®).

Effets secondaires Effets secondaires • Idem levodopaIdem levodopa• Occasionnellement effet désinhibiteurOccasionnellement effet désinhibiteur

désinhibition sexuelle, avec augmentation de la désinhibition sexuelle, avec augmentation de la libido (hypersexualité), adoption de compulsions libido (hypersexualité), adoption de compulsions alimentaires ou d'un comportement de joueur alimentaires ou d'un comportement de joueur pathologique. pathologique.

peuvent être liés à une prédisposition peuvent être liés à une prédisposition personnelle.personnelle.

Inhibiteurs de la monoamine Inhibiteurs de la monoamine oxydase B (MAO-B)oxydase B (MAO-B)

sélégiline (Déprényl, Otrasel, Sélégiline)sélégiline (Déprényl, Otrasel, Sélégiline) Au niveau du cerveau, la MAO-B est partiellement Au niveau du cerveau, la MAO-B est partiellement

responsable de la dégradation de la dopamine.responsable de la dégradation de la dopamine. Ainsi, la sélégiline potentialise l'effet symptomatique de Ainsi, la sélégiline potentialise l'effet symptomatique de

la lévodopa. la lévodopa. Elle peut aussi exacerber les effets secondaires tels les Elle peut aussi exacerber les effets secondaires tels les

dyskinésies, les hallucinations, la nausée, etc. dyskinésies, les hallucinations, la nausée, etc.  utilisée en monothérapie chez de jeunes personnes utilisée en monothérapie chez de jeunes personnes

dont la maladie est au stade précoce, car ils ont alors dont la maladie est au stade précoce, car ils ont alors des symptômes peu handicapants, ou en association des symptômes peu handicapants, ou en association avec la lévodopa chez les personnes ayant des avec la lévodopa chez les personnes ayant des fluctuations motrices.fluctuations motrices.

Inhibiteurs COMT: Inhibiteurs COMT: Entacapone Entacapone (comtan(comtan®®) )

La catechol-O-méthyl transférase (COMT) est une des molécules La catechol-O-méthyl transférase (COMT) est une des molécules responsables de la dégradation de la lévodopa et de la dopamine.responsables de la dégradation de la lévodopa et de la dopamine.

Les inhibiteurs COMT bloquent l'action de cet enzyme tant au Les inhibiteurs COMT bloquent l'action de cet enzyme tant au

niveau de l'intestin que du cerveau. En ralentissant sa niveau de l'intestin que du cerveau. En ralentissant sa dégradation, la lévodopa est donc plus disponible au niveau du dégradation, la lévodopa est donc plus disponible au niveau du cerveau. cerveau. 

En association avec la lévodopa chez les patients ayant des En association avec la lévodopa chez les patients ayant des fluctuations motrices, il permet de réduire le temps off, fluctuations motrices, il permet de réduire le temps off, d'augmenter le temps on et de réduire le nombre de doses d'augmenter le temps on et de réduire le nombre de doses journalières de lévodopa.journalières de lévodopa.

le tolcapone augmente souvent les dyskinésies, ce qui nécessite le tolcapone augmente souvent les dyskinésies, ce qui nécessite alors une réduction de la dose de lévodopa, d'environ 25-50 %. alors une réduction de la dose de lévodopa, d'environ 25-50 %. 

ES: ES: • nausées, vomissements, douleurs abdominales, constipation et nausées, vomissements, douleurs abdominales, constipation et

diarrhée. diarrhée. • Les urines peuvent prendre une coloration brun-rouge sous l'effet de Les urines peuvent prendre une coloration brun-rouge sous l'effet de

l'entacapone.l'entacapone.

Amantadine: Mantadix Amantadine: Mantadix

agent antiviral agent antiviral stimulerait la libération de dopamine stimulerait la libération de dopamine

dans le cerveau. dans le cerveau. peut être utilisé en monothérapie au peut être utilisé en monothérapie au

stade très précoce, ou en association stade très précoce, ou en association avec d'autres médicaments lorsqu'il y a avec d'autres médicaments lorsqu'il y a constat de l'évolution de la maladie. constat de l'évolution de la maladie.

pouvait réduire la sévérité des pouvait réduire la sévérité des dyskinésies. dyskinésies.

Anticholinergiques: trihexyphénidyl Anticholinergiques: trihexyphénidyl (Artane®, Parkinane®), (Artane®, Parkinane®),

premiers médicaments utilisés premiers médicaments utilisés encore utiles, principalement dans le encore utiles, principalement dans le

traitement du tremblement. traitement du tremblement. effets secondaires : effets secondaires :

• sécheresse de la bouche, difficulté à uriner, sécheresse de la bouche, difficulté à uriner, rétention urinaire, constipation, vision trouble, rétention urinaire, constipation, vision trouble, effets négatifs sur l'attention et la mémoire, effets négatifs sur l'attention et la mémoire, hallucinations, confusion et délire. hallucinations, confusion et délire.

• CI aux stades plus avancés de la maladie, CI aux stades plus avancés de la maladie, surtout chez les sujets plus âgés ou souffrant surtout chez les sujets plus âgés ou souffrant d'une atteinte cognitive.d'une atteinte cognitive.

AutresAutres Rééducation: Posture, marche, équilibre, rigidité, Rééducation: Posture, marche, équilibre, rigidité,

enduranceendurance Traitements de la douleur Traitements de la douleur Maintien de l'autonomie: ergothérapie.Maintien de l'autonomie: ergothérapie. Travail communication et parole: orthophonie. Travail communication et parole: orthophonie. Consultation en nutrition utile pour restaurer Consultation en nutrition utile pour restaurer

l'efficacité des médicaments ou en contrer les l'efficacité des médicaments ou en contrer les effets secondaires.effets secondaires.

Traitement de l’anxiété et de la dépressionTraitement de l’anxiété et de la dépression

Une approche globale optimise donc grandement Une approche globale optimise donc grandement le traitement et peut ainsi contribuer à une le traitement et peut ainsi contribuer à une meilleure qualité de vie des personnes atteintes meilleure qualité de vie des personnes atteintes de la maladie de Parkinson. de la maladie de Parkinson.

La chirurgieLa chirurgie

stimulation sous-thalamique stimulation sous-thalamique Indication: résistance aux ttt classiquesIndication: résistance aux ttt classiques