Post on 03-Jun-2015
L’hépatite virale B
Service d’hépato-gastroentérologie CHU HASSAN II; Fès
Fès le 14/06/2012
Site web: www.aqodad.ma
Cas cliniques
• Diagnostic et suivi de « Porteur inactif »
• Traitement de l’hépatite chronique active Hbe négatif
• Traitement de la cirrhose virale B
• Prévention et prise en charge de la résistance aux analogues
Répartition des malades selon le statut Hbe; CHU HassanII de Fès; 310 malades
Ag Hbe Positif 14%
Ag Hbe Negatif 86%
(Virus mutant/porteur inactif)
(Virus sauvage)
Répartition des malades selon l’activité de la maladie virale B; n=310
53% 40%
7%
hepatite chronique active
Porteur inactif
immunotolerant
Cirrhose 32%
Cas clinique don du sang
• Patient de 24 ans
• Don du sang en 2011
• AgHBs +
• Pas de plainte fonctionnelle
• Examen clinique: N
Résultats du bilan
• AHBs+, Ac antiHBc IgG+, IgM-,
• Ag Hbe-, Ac antiHbe+
• ADN VHB: 1500 UI/ml
• TPHA,VDRL, VIH,VHC: –
• Ac antiVHD-
• ASAT/ALAT: 23/19, pq: 250 000 ; TP:95%; EPP:N
• Echo abdominale normale
Quelles serait votre attitude?
• Proposer un traitement pour le malade?
• Lui proposer une ponction biopsie hépatique?
• Le considérer comme un porteur inactif et le rassurer?
• Le considérer comme un probable porteur inactif et compléter le bilan?
10
102
103
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105
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107
108
109 ADN VHB
1 2 3 4 Années
Hépatite chronique AgHBe -
Porteur inactif
5
Evolution de l’ADN VHB sérique dans l’hépatite chronique AgHBe - et chez les porteurs inactifs
VHB: PORTEUR INACTIF (« SAIN »): Définition
AgHBs+
AgHBe -, Ac antiHBe+
Examen clinique normal
Transaminases normales (surveillance au moins /3-4 mois
pendant 1an)
Réplication virale faible (<2000 UI/ml)
Lésions hépatiques absentes (PBH non indiquée)
EASL 2009
Quel serait votre attitude chez ce
malade?
• Vous demandez un Fibrotest?
• Vous demandez un Fibroscan?
• Vous faites comme même une PBH pour vous
rassurer et rassurer le malade?
• Vous demandez la quantification de l’AgHBS?
• Vous proposez uniquement une surveillance du
malade?
Porteurs
Inactifs
(n=201)
4.9 ± 1.5
0.16 ± 0.14
Témoins
(n=50)
4.8 ± 1.2
0.18 ± 0.22
p
NS
NS
FibroScan et FibroTest Porteurs inactifs vs témoins
FibroScan*
FibroTest*
* mediane 1. Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44. 2. Marcellin P, et al. Liver Int. 2009;29:242-247.
3. Friedrich-Rust M, et al. J Clin Gastroenterol. 2010;44:58-65.
Porteurs
Inactifs
(n=201)
4.9 ± 1.5
0.16 ± 0.14
Témoins
(n=50)
4.8 ± 1.2
0.18 ± 0.22
p
NS
NS
FibroScan et FibroTest Porteurs inactifs vs témoins
FibroScan*
FibroTest*
* mediane
Porteurs inactifs Patients VHB actifs p
4,9 (IQR: 4,10 – 6,37) kPa 7,8 (IQR: 5,4 – 9) kPa 0,0001
Porteurs inactifs Patients VHB actifs p
0,215 (IQR: 0,11 – 0,38) 0,35 (IQR: 0,29 – 0,59) 0,0003
1. Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44. 2. Marcellin P, et al. Liver Int. 2009;29:242-247.
3. Friedrich-Rust M, et al. J Clin Gastroenterol. 2010;44:58-65.
La quantification de l’AgHBs permet de distinguer le
porteur inactif de l’hépatitite chroniqe Hbe- chez les
malades infectées par le génotype D
• 209 patients Hbe négatif (génotype D)
• Suivi: 29 mois (12-110 mois)
– Porteurs inactifs: 56 malades
– Hépatite chronique active Hbe-: 153 malades
• AgHBs <1000UI/ml et ADN VHB <2000UI/ml
– Se:91%; Sp:95%; VPP: 88%; VPN:97%
– Certitude du diagnostic: 94%
Gastroenterology 2010
Les 10 génotypes du VHB
Genotype Geographic distribution
A North America, northern Europe, India, and Africa
B and C Asia
D Southern Europe, Middle East, and India, MAROC?
E West Africa and South Africa
F Central and South America
G United States and Europe
H Central America and California
I Vietnam
J Japan
Fung SK, et al. 2004;40:790-792. Norder H, et al. Intervirology. 2004;47:289-309. Tuan Huy TT, et al. J Virol. 2008;82:5657-5663. Tatematsu K, et al. J Virol. 2009;83:10538-10547.
Résultats de la PBH dans l’HVB chronique Hbe négatif à transaminases normales: A systematic review.
• 246 patients: hépatite virale B Hbe négatif à transaminases normales
• PBH:
– Acitivitée moderée à sévère 10%
– Fibrose modérée à sévère: 8%
• (moderate fibrosis: 7%, severe fibrosis: 1%, cirrhosis: 0%),
• Si charge virale HBV DNA ⩽20,000IU/ml
– Activitée modérée à sévère: 3%
– Fibrose modérée à sévère:5% .
J Hepatol 2012
Les malades Hbe- ayant un ADN VHB>2000UI/ml et <20000UI/ml
et des transaminases normales ont souvent une hépatite minime et
peuvent être considérés comme des porteurs inactifs
VHB: PORTEUR INACTIF: Définition
AgHBs+
AgHBe -, Ac antiHBe+
Examen clinique normal
Transaminases normales (surveillance au moins /3-4 mois pendant
1an)
Réplication virale faible (<2000 UI/ml)
Cependant certains porteur inactif peuvent avoir un ADN VHB
>2000 mais <20000 UI/ml
L’évaluation non invasive de la fibrose hépatique pourrait avoir un
intérêt chez ces malades
La quantification de l’AgHBS est souvent<1000UI/ml
EASL 2012
Résultats du bilan
• AHBs+, Ac antiHBc IgG+, IgM-,
• Ag Hbe-, Ac antiHbe+
• ADN VHB: 1500 UI/ml
• TPHA,VDRL –
• Ac antiVHD-
• Transaminases normales
• Echo abdominale normale
• Quantification de l’AgHBS: 850 UI/ml
• Fibroscan: 4,5 KPas
Quelle surveillance proposeriez vous pour ce malade?
• Transaminases + ADN VHB /6 mois?
• Transaminases + ADN VHB/3 à 4 mois pendant au moins 1 ans puis /6 mois?
• Echographie abdominale/6 mois?
• Fibroscan / 6 mois?
Porteur inactif: surveillance clinique, biochimique, virologique et radiologique
• Si ADN <2000UI/ml – ASAT/ALAT au moins/6mois
– ADN VHB au moins une fois/an
• Si ADN>2000UI/ml mais <20000UI/ml – ASAT /3 mois
– ADNVHB/6 à 12 mois
– Pendant au moins 3 ans
• Echographie abdominale annuelle
• Fibroscan: une fois / 2 ans?
EASL 2009 EASL 2012
Bilan complémentaire
• Ac anti HVA Ig G (vaccination si négatif)
• Recherche de co-morbidité: Alcool, maladie autoimmune, maladie métabolique (NASH)
EASL 2012
Ne pas se concentrer sur le malade et oublier son entourage surtout le
conjoint?
Qui dépister ?
• Obligatoire : – Donneurs de sang, d’organes, de tissus ou cellules
– Femmes enceintes
• Recommandé : – Sujets contacts d’un malade ayant une hépatite B
– Sujets ayant une augmentation des transaminases
– Sujets ayant des facteurs de risque d’infection : – Transfusion sanguine
– Toxicomanie
– Exposition nosocomiale
– Prisonnier
– Migrant, zone d’endémie
– Partenaires sexuels multiples
Quel test de dépistage?
• Ag HBs uniquement?
• Ac anti HBc seul? Et si positif vous demandez l’AgHbs et l’Ac antiHBs?
• Vous demandez à la fois les 3 tests: Ag HBs, Ac anti-HBc et l’Ac anti-HBs?
Comment dépister ?
3 tests à la fois:
Antigène HBS
Ac anti-HBc
Ac anti-HBs
HAS 2011
Susceptible, offer
vaccination
HBsAg-,
total anti-HBc-,
anti-HBs-
HBsAg-,
total anti-HBc+,
anti-HBs+
Immune due to natural infection
HBsAg-,
total anti-HBc-,
anti-HBs+
Immune due to HBV vaccine
HBsAg+,
total anti-HBc+,
IgM anti-HBc-,
anti-HBs-
Chronic HBV infection
HBsAg+,
total anti-HBc+,
IgM anti-HBc+,
anti-HBs-
Acute HBV infection
HBsAg-,
total anti-HBc+,
anti-HBs-
Unclear*
*Could be any one of the following: 1. Resolved infection (most common) 2. False-positive anti-HBc; susceptible 3. “Low-level” chronic infection 4. Resolving acute infection
If HBsAg+: Test for IgM
anti-HBc
Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.
Test for HBsAg,
anti-HBs, and
total anti-HBc
Person at risk for HBV infection presents
Comment interpréter une sérologie VHB ?
Cas clinique: hépatite chronique
• Patient de 45 ans; IMC:25
• AgHBs+, Ac anti HBc IgG+, AgHBe-, Ac antiHbe+
• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-
• ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1 Log)
• ASAT: 3N ALAT:2,5 N
• TP:87%; EPP:N; pq:250000UI/ml
• Echo abdominale: N
Quelle serait votre attitude?
• Surveillance du malades (clinique, biologique)?
• Traitement du malade?
• Ponction biopsie hépatique d’abord?
• Évaluation de l’élasticité hépatique par Fibroscan?
Patients agHBs+ ne devant pas être traités
• Porteurs inactifs – agHBe- – ALAT normales – ADN VHB <2000-20000 UI/ml – Échographie normale
• Immunotolérants – agHBe+ – ALAT normales – ADN VHB >107 UI/ml – Échographie normale – Age<30 ans
• Hépatite minime – agHBe+/-
– ALAT < 2N et/ou
– ADN VHB > 2000 UI/ml
– Activité < A2 et fibrose < F2
EASL 2009 EASL 2012
Fibroscan et VHB Seuils selon la valeur de l’ALAT
ALT Sen Sp Sen Sp Sen Sp
< N 5.0 6.8 6.0 9.0 8.4 12.0
> N-5xN 5.0 9.0 7.5 12.0 8.4 13.4
F0 F3 F4
Chan H, J Viral Hepat 2009; 16: 36-44
Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme de
prise en charge de l’HVB à transaminases normlaes
Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44.
Normal ALT
≤ 5.0 kPa
91% sensitivity to exclude
fibrosis
> 5.0-6.0 kPa
93% sensitivity to exclude
bridging fibrosis
> 6.0-9.0 kPa
Grey zone
> 9.0-12.0 kPa
100% specificity to diagnose bridging
fibrosis
> 12.0 kPa
95% specificity to diagnose
cirrhosis
Reassurance Observe Liver biopsy Consider treatment Consider treatment
Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44.
Elevated ALT (> 1-5 x ULN)
5.0 kPa
92% sensitivity to exclude
fibrosis
> 5.0-7.5 kPa
96% sensitivity to exclude bridging
fibrosis
> 7.5-12.0 kPa
Grey zone
> 12.0-13.4 kPa
98% specificity to diagnosis
> 13.4 kPa
93% specificity to diagnosis
cirrhosis
Reassurance Observe Liver biopsy Consider treatment Consider treatment
Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme de
prise en charge de l’HVB à transaminases élevées
Treat if persistent Liver biopsy optional
q3 mos ALT and HBV DNA Consider biopsy if persistent
Traiter si >A2F2
q3 mos ALT x 3, then q6-12 mos if ALT still
< 1 x ULN
HBeAg negative
ALT ≥ 2 x ULN HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL
HBsAg positive
ALT 1-2 x ULN HBV DNA 2000-20,000 IU/mL
ALT < 1 x ULN HBV DNA < 2000 IU/mL
Hépatite virale B Hbe négatif
Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.
Treat if persistent Liver biopsy optional
q3 mos ALT and HBV DNA Consider biopsy if persistent
Traiter si >A2F2
q3 mos ALT x 3, then q6-12 mos if ALT still
< 1 x ULN
HBeAg negative
ALT ≥ 2 x ULN HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL
HBsAg positive
N<ALT <2 x ULN HBV DNA 2000-20,000 IU/mL
ALT < 1 x ULN HBV DNA < 2000-20000 IU/mL
Hépatite virale B Hbe négatif: EASL 2012
NOTRE MALADE
• Patient de 45 ans; IMC:25
• AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe-
• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-
• ADN VHB: 350000 UI/ml
• ASAT: 3N ALAT:2,5 N
• TP:87%; EPP:N
• Echo abdominale: N
• PBH: A2 F2
• Traitement par INF pegylé alpha 2a (pegasys 180µg/sem)?
• Traitement par l’entecavir (Baraclude 0,5mg/j)?
• Traitement par le tenofovir (Viread 300mg/j)?
• Traitement par la lamivudine (Zeffix100mg/j)?
• Traitement par la telbevudine (Sebivo 600mg/j)?
• Traitement par l’adéfovir (Hepsera 10 mg/j) ?
Quelle serait votre attitude?
Evolution du traitement antiviral B
Interferon alfa-2b
Lamivudine
Adefovir
Peginterferon alfa-2a
Telbivudine
Tenofovir
1990 1998 2002 2005 2006 2008
Entecavir
Première question: quels sont les objectifs du traitement
• L’idéal: séroconversion HBs
• Sinon: perte de l’AgHBS
• Négativation de l’ADN VHB
• Séroconversion Hbe (si Hbe+)
• Normalisation des transaminases
EASL 2012
IFN (PegIFN alfa-2a)
Nucleos(t)ide analogues
Deuxième question: comment atteindre ces objectifs
choix du traitement
Résultats du TRT de l’hépatite virale B Hbe négatif: 6 mois après 48 semaines
de PEGINF (RVS) et 12 mois d’antinucléos(t)idiques
Lai CL, et al. N Engl J Med. 2006;354:1011-1020. Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2008;359:2442-2455. Marcellin P, et al. AASLD 2008. Abstract 146. Shouval D, et al. J Hepatol. 2009;50:289-295. Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Brunetto M, et al. EASL 2008. Abstract 683.
HBsAg Loss Over Time in HBeAg-Negative Patients
Extended Treatment With Nucleos(t)ide Analogues* vs Limited Duration (1 Yr) Peginterferon Treatment
Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs
Pati
ents
(%
)
< 1 0 4
0
100
80
60
40
20
0 < 1
9
NA 0 7
1.0 Yr 1.5-2.0 Yrs 3.0-4.0 Yrs
*With sustained undetectable HBV DNA.
Entecavir Tenofovir Peginterferon
Interferon Alfa Vs Nucleos(t)ide Analogue Treatment
Interferon alfa Analogues
Nucleos(t)idiques
Voie d’addministration Subcutaneous injection Oral
Durée du TRT Durée limitée ~ 12 mois TRT au long court
Activité antivirale Modeste, effets
immunomodulateur Forte
Perte de l’AgHBs 1% to 4% après 1 an Rare, 0% to 1% après un
an
Mutants Resistants Pas de résistance
0% to 25% après 1 an,
en fonction de la
molécule
Effets secondaires Frequent Rare
Cout/mois (DH) ~12000 ~ 1400-5600
Comparaison : INF alpha vs analogues
Critères de choix de l’INF comme traitement de première ligne
facteurs prédictifs de bonne réponse
• Genotype A ou B > C ou D
• HBV DNA faible charge virale
• ALT>3N
contexte clinique
• sujet jeune
Femme jeune; désire de grossesse
preference du malade
pas de coinfection HIV
coinfection HCV
Critères de choix d’un analogue nucléot(s)idique comme traitement de première ligne
facteurs prédictifs de bonne réponse
• ALAT élevés
• faible charge virale (baseline and on treatment)
Contexte clinique
• sujet agé, cirrhose clinique
préférence du malade
coinfection par le VIH
Notre malade
• Patient de 45 ans; IMC:25 • AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe- • AC anti VHC-, delta négatif, VIH- • ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1log) • ASAT: 3N ALAT:2,5 N • TP:87%; EPP:N • Echo abdominale: N • PBH: A2 F2 • Pegasys 180 µg/sem
Comment surveillez vous l’efficacité du
traitement chez ce malade?
• ADN VHB/6mois?
• ADNVHB / 3mois?
• Quantification de l’AgHBs à S4?
• Quantification de l’AgHBs à S12?
Surveillance du traitement par INF:HVB Hbe négatif
• Pendant le traitement: – NFS-pq et transaminases/ 4 semaines
– TSHus/3mois
– ADNVHB: S12, S24, S48
– Quantification de l’AgHBs: S12
• Après l’arrêt du TRT: – NFS-pq, ALAT, TSHus/3mois
– ADN VHB à M6 et M12 post-TRT
– AgHBS /12 mois si ADN indétectable
EASL 2012
Notre malade
• Patient de 45 ans; IMC:25 • AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe- • AC anti VHC-, delta négatif, VIH- • ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1log) • ASAT: 3N ALAT:2,5 N • TP:87%; EPP:N • Echo abdominale: N • PBH: A2 F2 • Pegasys 180 µg/sem • S 12: ADN VHB : 3905 UI/ml (4 Log) • Quantification de l’Ag HBs: [S4:1950 UI/ml (3,2 log) et S12:
195UI/ml (2,2log)}
Quelles serait votre attitude?
• Vous continuez le traitement pendant 48 semaines?
• Vous continuez le traitement pendant 96 semaines?
• Vous continuez le traitement et vous réévaluez à S24?
• Vous arrêtez le traitement?
• Vous changez le traitement?
Définition de la réponse virologique à l’INF
• La non réponse primaire non établie
• La réponse virologique est définie par ADNVHB <2000UI :
– Évaluée à 6mois et en fin du TRT
– et 6 à 12 mois après la fin du TRT
• La réponse virologique soutenue est définie par un ADN VHB<2000UI/ml 12 mois après l’arrêt du TRT
EASL 2012
Rijckborst V, et al. Hepatology. 2010;52:454-461.
102 patients on PegIFN ± RBV x 48 wks
No
(n = 54; 53%)
Yes
(n = 48; 47%)
< 2 logs
(n = 20; 20%)
≥ 2 logs (n = 28; 27%)
≥ 2 logs (n = 34; 33%)
< 2 logs
(n = 20; 20%)
0% 24% 25% 39%
Baisse de l’Ag HBs
Baisse de l’AND VHB
Chances de RVS (HBV DNA < 4 logs at Wk 72)
Stopping Rule
Intérêt de la quantification de l’AgHBs et de la charge virale à S12 dans la prédiction de la RVS à l’INF chez les malades Hbe-
Semaine 12
Validation de l’intérêt de la quantification de l’AgHBs et de la charge virale à S12 dans la prédiction de la RVS à l’INF
Hepatology 2012
Semaine 12
Baisse de l’Ag HBs
Baisse de l’AND VHB
>2log
Chances de RVS (HBV DNA < 4 logs at Wk 72)
INFpeg: 48 vs 96 sem
Lampertico, J Hepatol 2010
Durée du TRT par INFpeg: recommandation EASL 2012
• 48 semaines
Cas clinique: Cirrhose décompensée
• Patient de 54 ans
• Diabétique sous insuline depuis 10 ans
• Cirrhose virale B (CHILD B9) en décompensation hémorragique et ascitique.
• Sous protocole de ligature + propranolol (prévention secondaire de la RVO)
• Sous diurétique mais ascite réfractaire? + ponctions itératives de liquide d’ascite
• HB:12g/dl; pq=460000; GOT/GPT:N; ADNVHB: 9070UI/ml
• VIH; VHC; VHD; négative
• Ag Hbe -; Ac antiHBe+
• Echo abdominale: Foie de cirrhose, ascite de moyenne abondance.
Quelle serait votre attitude?
• Optimiser le traitement diurétique? • Traitement par INFpeg? • Traitement par la lamivudine? • Traitement par l’entecavir? • Traitement par le tenofovir? • Traitement par l’adéfovir? • Traitement par la telbivudine? • Proposer une transplantation hépatique?
Nucleos(t)ide analogues
Lamivudine Adefovir
Quel antinucléot(s)idique choisir?
Entecavir Telbivudine Tenofovir
1400 DH/mois 2400DH
/mois 5400DH/mois
1750DH /mois
Pas d’AMM Au Maroc
A 1 An, les Nouvelles Molécules Semblent avoir une Puissance Antivirale Similaire
AgHBe+ AgHBe−
LAM2 ADV1 ETV3 LdT2 TDF4 LAM2 ADV5 ETV6 LdT2 TDF7
21%
51%
40%
71% 67%
90%
60%
88%
73%
93%
0
20
40
60
80
100
Seuils de l’ADN VHB: 1000 copies/mL (ADV); 300 copies/mL (LAM, LdT, ETV); 400 copies/mL (TDF)
Données d’études non comparatives. Schéma et critères d’inclusion pouvant différer.
1. Marcellin P et al. N Engl J Med. 2003;348:808−816; 2. Lai CL et al. N Engl J Med. 2007;357:2576−2588 3. Chang TT et al. N Engl J Med. 2006;354:1001−1010; 4. Heathcote EJ et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):861A
(Abstract LB6); 5. Hadziyannis SJ et al. N Engl J Med. 2003;348:800−807; 6. Lai CL et al. N Engl J Med. 2006;354:1011−1020; 7. Marcellin P et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):290A−291A (Abstract LB2)
PC
R n
égat
if (
%)
0% 0% 0%
24% 49% 67% 38%
0% 3% 11% 18%
70%
4% 17%
29%
0.2% 1.2% 1.2% 0.5% 1.2% 1.2%
3 ans 4 ans 2 ans 1 an 5 ans 6 ans
LAM
ETV
LdT
ADV
TDF
EASL. J Hepatol. 2009;50:227-242. Tenny DJ, et al. EASL 2009. Abstract 20. Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Heathcote E, et al. AASLD 2009. Abstract 483.
Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs
Taux cumulatif de résistance aux analogues
Drug Generation
1st
2nd
3rd
années
Cirrhose compensée et décompensée
Recommandations EASL 2012
Compensée Décompensée
Traiter quelque soit le taux
d’ALAT
L’interféron est contre-indiqué
ADN VHB détectable
Traitement antiviral urgent
Entecavir (ETV) ; Tenofovir (TDF);
Telbivudine (LdT)?
NAs should be used;
IFN can be associated with hepatitis flare (LAM or LdT) + (ADV);
TDF or ETV monotherapy
Étude GLOBE: Telbivudine est une Option en Première Ligne chez les Patients AgHBe Négatif avec une faible charge virale
24ème semaine 95% de
réponse complète† <300 copies/mL
(n=86/91)
104ème semaine 91% de
négativité persistante de la PCR (n=78/86)
Telbivudine Chez les patients AgHBe négatif avec un ADN VHB <7 log10
(n=91)
83% normalisation ALAT
2% résistance
Zeuzem S et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):681A
Buti M et al. Gastroenterol Hepatol. 2008:31:258−263
Notre malade
• Mis sous entecavir 0,5 mg/j
• ADN VHB négatif à S12
• Amélioration clinique et biologique
• Disparition de l’ascite (amélioration de la
qualité de vie
• Arrêt des diurétiques
Comment surveillez-vous ce malade?
• ADN/3 mois?
• ADN/6mois?
• Ag HBs /12mois?
• Créatinine/3 mois?
Surveillance des patients sous antinucléot(s)idiques
• ADN à 3 mois puis tous les 3-6 mois
• AgHBs/12mois
• ALAT/3mois
• AgHBe (antiHBe)/6 mois
• Patients sous Tenofovir/ adefovir ou à haut risque d’atteinte rénale: – Contrôle de la fonction
rénale /3mois à 6 mois • Créatinine • Phosphore (dès J0) • phospaturie • Bandelette urinaire
– Glycosurie – Protéinurie
• Densité osseuse/2 ans?
Notre malade
• Mis sous entecavir 0,5 mg/j
• ADN VHB négatif à S12
• Amélioration clinique et biologique
• Disparition de l’ascite (amélioration de la qualité de vie
• Arrêt des diurétique
• Actuellement à 2 ans du traitement – ADN toujours négatif
– Pas d’ascite
– Amélioration de la fonction hépatique (CHILD A6)
Quelle serait votre attitude?
• Vous arrêtez le baraclude?
• Vous continuez le baraclude pour au moins 4 ans?
• Vous continuez le traitement à vie?
• Vous continuez jusqu’à seroconversion HBs?
Peut-on arrêter les traitements par analogues chez les patients VHB AgHBe négatif ?
• Cohorte rétrospective de 32 patients VHB, Ag HBe-, sous analogues depuis 46 mois (médiane) avec un ADN VHB indétectable
• Pas de lésion histologique sévère
71,8 % des patients rechutent à l’arrêt du traitement 28,2 % (9) des patients gardent un ADN VHB indétectable 24 mois après l’arrêt
Petersen J, AASLD 2011, Abs. 1417 actualisé
Taux ADN VHB après l’arrêt du traitement
0
20
40
60
80
100
0 32
ADN VHB détectable
ADN VHB < LID (< 300 c/ml)
%
3 29
6 17
9 16
12 15
18 10
Mois 24 9
100 % 73 % 65 % 55 % 67 % 70 % 78 %
27 % 35 % 45 % 33 % 30 % 22 %
n =
Recommandation de l’EASL 2012: la durée du traitement par les analogues
• Cirrhose compensée:
– Le traitement pourrait être arrêté 12 mois après:
• Seroconversion Hbe (si Hbe+)
• Seroconversion HBS
• Cirrhose décompensée: un traitement à vie est recommandée
Prévention et prise en charge de la
résistance aux analogues
Réponse virologique aux analogues
Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539.
1 log
Ch
ange
in H
BV
DN
A
(lo
g 10 IU
/mL)
0
-1.0
-2.0
-3.0
-4.0
1.0
Nadir
Rebond virologique
Traitement par analogue
Mois
6 0 12 18
Non réponse primaire
Réponse partielle
3
comment prévenir la résistance aux analogues
• Respecter les indications du traitement antiHVB
• Choisir la bonne molécule (puissance antivirale, barrière génétique)
• S’assurer de l’observance thérapeutique
• Surveillance régulière de l’éfficacité du traitement anti-viral (ADN/3-6mois)
• Changer, précocement, de molécule (ou ajout d’une autres molécule) en cas de non réponse primaire ou de réponse partielle.
La persistance d’une réplication virale élevée augmente le
risque de résistance
Yuen MF, et al. Hepatology. 2001;34:785-791.
LAM
-R a
t Fo
llow
-up
* (%
)
HBV DNA at 6 Months (copies/mL) *Median follow-up: 29.6 months.
0
20
40
60
80
100
8 13
32
64
< 2log (n = 12)
< 3 log
(n = 23) < 4 log
(n = 41) > 4 log
(n = 118)
HBV DNA at Year 1 (log10 copies/mL)
AD
V-R
at
Year
3 (
%)
4
67
26
(n = 80) < 3
(n = 31) 3-6
(n = 3) > 6
Relationship Between HBV DNA Suppression and
LAM-R Development
Relationship Between HBV DNA Suppression and
ADV-R Development
0
20
40
60
80
100
Ajout d’un autre traitement
sans résistance croisée surveillance/3 mois
Switch/ajout d’un autre traitement ou
surveillance/3 mois
Poursuite de la surveillance/6 mois
Algorithme de Traitement Basé sur la Réponse Virologique à 24 Semaines
Réponse inadéquate >4 log10 copies/mL
Réponse complète <3 log10
copies/mL
Réponse partielle 3 à 4 log10 copies/mL
Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890−897
S 12: Détermination de la non réponse primaire
Début de traitement
S 24: Facteurs prédictifs précoces d’efficacité
Prise en charge de la résistance aux analogues
Treatment Strategy
Lamivudine resistance Switch to tenofovir
Ajout de l’adefovir (si tenofovir non disponible)
Adefovir resistance
Ajout de la lamivudine
Switch to tenofovir
Switch to or add entecavir
Entecavir resistance Switch to or add tenofovir
Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponible
Telbivudine resistance Switch to or add tenofovir
Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponible
Tenofovir resistance May add entecavir, telbivudine, lamivudine, or emtricitabine
EASL 2012
Proposition d’algorithme
Cirrhose clinique Sujet agé>65-70 ans Contre indication à l’INF
Baisse de l’ADN VHB>1log
oui
INF peg
S12
non
oui non
Analogue puissant, barrière génétique élevée
Baisse de l’AgHBs Baisse de l’ADN VHB>2log
oui non
Continuer l’INFpeg 48 semaines
S 24
Changer de molécule Continuer le TRT
Évaluation de la réponse virologique
Principales références
• EASL 2012
• AASLD 2009
• Site web: CCO hepatitis
• Site web: Hepatonews
• Site web: AFEF
• Site web: SNFGE