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Le pied traumatique 11 mars 2010
LE PIED TRAUMATIQUEDE L’ADULTE
Dr Eric TOULLEC
Le pied traumatique 11 mars 2010
4 questions préalables
1- les circonstances
2- le mécanisme
3- le pourquoi
4- les conséquences
Le pied traumatique 11 mars 2010
1 - Circonstances du traumatisme
- Sportif (niveau de compétition)- Accident de la voie publique - Accident du travail - Accident domestique- Accident de chasse - Tentative de suicide
Le pied traumatique 11 mars 2010
2- Le mécanisme lésionnel
Compréhension des associations lésionnelles Toujours regarder l’état cutané/ risque infectieux
- Torsion en inversion , éversion , varus ( rebord de trottoir , trou ,…)
- Flexion forcée de cheville - Rotation pied bloqué ( crampons,..)- Chute d’une hauteur - Écrasement ( roue de voiture ,..)
Le pied traumatique 11 mars 2010
3 - Les raisons de l’accident = psychologie du blessé
- Mauvaise préparation sportive ou physique- Préoccupations, Stress - Victime involontaire de l’accident- Pied ou cheville déjà fragile
( anciens traumatismes ou déformation)
« L’accident n’est pas toujours le fruit du hasard »
Le pied traumatique 11 mars 2010
4 - Les conséquences = implications sociales de l’accident
- Psychologiques (algodystrophie)- Financières ,- Familiales , - Professionnelles
Recherche de solution rapidement sous peine de situation parfois catastrophique
Le pied traumatique 11 mars 2010
Prise en charge en urgence
Pied douloureux , oedématié , parfois déformé
NE PAS APPUYER SI DOULOUREUX
REAXER SI TRES DEFORME : ! ISCHEMIE
Le pied traumatique 11 mars 2010
Prise en charge en urgence
* Traumatisme « isolé » d’un pied / cheville
des 2 pieds / chevilles
•Polytraumatisme : le pied en second plan au débutmais souvent au premier plan par la suite
Conséquences sur la déambulation
Le pied traumatique 11 mars 2010
Prise en charge en urgences
Protocole RICE :
- Repos
- Glace
- Immobilisation , contention
- Elévation
!! NE PAS ATTENDRE 4 HEURES ASSIS AUX URGENCES
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURE OU NON ?
Radiographie en décharge = ! Bonne incidence
Intérêt de l’échographie
Parfois examen douloureux en urgence
Prise en charge en urgences
Le pied traumatique 11 mars 2010
PAS DE FRACTURE = OUF !
Mais PAS D’IMMOBILISATION malgré la DOULEUR :
!! PENSER ENTORSE , FRACTURE NON VISIBLE
ON DOIT TRAITER LA DOULEUR ET NON UN DIAGNOSTIC INCERTAIN
LE VERDICT
Prise en charge en urgences
Le pied traumatique 11 mars 2010
CONSULTATION DE REVISION
Après 5 à 8 jours ( diminution de l’œdème et douleur )
Examen clinique complet = rechercher les points douloureux
Radio à 8 jours = le trait est parfois mieux visible
Echographie , scanner , IRM
Le pied traumatique 11 mars 2010
Une « entorse de cheville » vue à 2 mois …… qui était une fracture du Lisfranc = appui impossibleLes radio de la cheville étaient normales
Le pied traumatique 11 mars 2010
Les fractures qui nécessitent toujours un scanner
Fracture du calcanéum
Le pied traumatique 11 mars 2010
Les fractures qui nécessitent toujours un scanner
Entorses (fracture) du Lisfranc
Rechercher toujours une lésion du Lisfranc devant une fracture des cols métatarsiens
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Les fractures qui nécessitent toujours un scanner
Entorses (fracture) du Lisfranc
Le pied traumatique 11 mars 2010
Les fractures qui nécessitent toujours un scanner
Fracture du talus dans les entorses de chevilles
Tubercule latéral
Fractures ostéochondrales
Le pied traumatique 11 mars 2010
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
Si fracture non déplacée ,
Si entorse,
Si ostéoporose majeure , contre-indication opératoire ,……et fracture déplacée : réduction sous AG + contention
Le pied traumatique 11 mars 2010
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
LES MOYENS
-Chaussures de décharge de l’avant-pied-Botte en résine ( sur mesure )-Botte de marche -Aircast et équivalent
Essayer de conserver le maximum d’autonomie
Le pied traumatique 11 mars 2010
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
Fracture 3 et 4èmes métatarsiens plâtrée : cal vicieux en élévation M3
La chaussure de décharge ou réduction chirurgicale préférable
Le pied traumatique 11 mars 2010
CHIRURGIE EN URGENCE ?
NON si phlyctène , œdème majeurla peau ne se ferme pas
On peut attendre 8 –10 jours = il n’y a pas de consolidation avant
OUI si - fracture ouverte = parage de la plaie - luxation : risque vasculo-nerveux - ischémie
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES OU LUXATIONS DES ORTEILS
Luxation IP hallux ( art martial)
Réduction sous anesthésie locale en baguePlus facile si précoce
Fracture complexe P1 hallux
Fracture P2 hallux
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FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Fracture du sésamoïde
Diagnostic difficile : douleur sur le sésamoïde+ radio + scanner + ou – scinti osseuseDiagnostic différentiel = sésamoïde bipartita
TRT = chaussure de décharge + strapping enflexion plantaire 6 semaines Pseudarthroses fréquentes car non traitées
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Fracture des cols des 2,3 et 4èmes métatarsiensavec luxation MP5
Faire une ostéotomie du 5ème métatarsien
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
L’amputation du 1er rayon ( Ac moto)perte de substance cutanéerisque infectieux appareillage pas toujours simple
Les cas extrêmes
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Fille 16 ans – chute dans un trou
Fracture luxation os naviculaire
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Semble consolidé à 8 mois..…Mais douleur à 15 mois = arthrose secondaire
arthrodèse talo-naviculaire
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Fracture luxation grande apophyse du calcanéum
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Fracture du calcanéum et de la malléole latérale
Correction insuffisante
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Parfois succès inattendu malgré radio très remaniéeAppui monopodal à 4 mois sans douleur
Chute de 18 mètres : fracture comminutive du calcanéum
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Fracture ou luxation talus = ! Nécrose
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Entorses de cheville
Laxité latérale sur cheville déjà opérée( football)
Laxité médiale= pied valgus brutal (volley-ball)
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Extra-articulaire communitif = ! Pseudarthrose
Articulaire = arthrose
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FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Fracture luxation tibio-tarsienne
Pseudarthrose malléole latérale et arthrose TT
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
La réduction doit être parfaite = ! Arthrose ou pseudarthrose
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
La réduction doit être parfaite = ! Arthrose ou pseudarthrose
Consulte 1 an après AVPcar douleur malléole médiale et instabilité de cheville N’a pas pu reprendre son travail
Le pied traumatique 11 mars 2010
FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE
Nouvelle chirurgie = 4 à 6 mois d’arrêt de travail en plus Risque = arthrose de cheville
Le pied traumatique 11 mars 2010
APRES L’ACCIDENT
RECUPERATION FONCTIONNELLE
-Drainage de l’œdème -Mobilité articulaire -Récupération musculaire -Récupération de l’appui-proprioception
La kinésithérapie
Le pied traumatique 11 mars 2010
APRES L’ACCIDENT
RECUPERATION FONCTIONNELLE
* Penser reprise du travail et du sport
Orthèse, strapping , Chaussage surtout si chaussures de sécurité ( sur mesure)Contention / œdème Exercices adaptés à la reprise sportive , professionnelle?
* Penser retour au domicile
Aménagement habitation,…
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APRES L’ACCIDENT
LES SEQUELLES = DES QUESTIONS
- Pourrais-je reprendre mon travail , le sport ?- Serais-je handicapé à vie ? Aurais-je des indemnités ?Dois-je faire un dossier COTOREP ? Un reclassement professionnel ? Un dossier ALD? - Que faire s’il y a une aggravation? - Quand serais-je consolidé ?
Place aux expertises , commissions, paperasses multiples …
Savoir se protéger (Assurances ,..)
Le pied traumatique 11 mars 2010
APRES L’ACCIDENT
LES REPERCUSSIONS PSYCHOLOGIQUES
Une épreuve de la vie ….
….ou une galère pour le reste de la vie
Le pied traumatique 11 mars 2010
CONCLUSION
Le traumatisme du pied / cheville
- grande variété de tableaux cliniques non stéréotypés- des diagnostics parfois difficiles à faire- des traitements parfois très complexes / orthopédie réglée- des conséquences psychologiques / brutalité de l’événement
! Algodystrophie - le retour à l’état antérieur n’est pas toujours obtenu = changement de mode de vie
MERCI