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Le pied traumatique 11 mars 2010

LE PIED TRAUMATIQUEDE L’ADULTE

Dr Eric TOULLEC


4 questions préalables

1- les circonstances

2- le mécanisme

3- le pourquoi

4- les conséquences


1 - Circonstances du traumatisme

- Sportif (niveau de compétition)- Accident de la voie publique - Accident du travail - Accident domestique- Accident de chasse - Tentative de suicide


2- Le mécanisme lésionnel

Compréhension des associations lésionnelles Toujours regarder l’état cutané/ risque infectieux

- Torsion en inversion , éversion , varus ( rebord de trottoir , trou ,…)

- Flexion forcée de cheville - Rotation pied bloqué ( crampons,..)- Chute d’une hauteur - Écrasement ( roue de voiture ,..)


3 - Les raisons de l’accident = psychologie du blessé

- Mauvaise préparation sportive ou physique- Préoccupations, Stress - Victime involontaire de l’accident- Pied ou cheville déjà fragile

( anciens traumatismes ou déformation)

« L’accident n’est pas toujours le fruit du hasard »


4 - Les conséquences = implications sociales de l’accident

- Psychologiques (algodystrophie)- Financières ,- Familiales , - Professionnelles

Recherche de solution rapidement sous peine de situation parfois catastrophique


Prise en charge en urgence

Pied douloureux , oedématié , parfois déformé

NE PAS APPUYER SI DOULOUREUX

REAXER SI TRES DEFORME : ! ISCHEMIE


Prise en charge en urgence

* Traumatisme « isolé » d’un pied / cheville

des 2 pieds / chevilles

•Polytraumatisme : le pied en second plan au débutmais souvent au premier plan par la suite

Conséquences sur la déambulation


Prise en charge en urgences

Protocole RICE :

- Repos

- Glace

- Immobilisation , contention

- Elévation

!! NE PAS ATTENDRE 4 HEURES ASSIS AUX URGENCES


FRACTURE OU NON ?

Radiographie en décharge = ! Bonne incidence

Intérêt de l’échographie

Parfois examen douloureux en urgence



PAS DE FRACTURE = OUF !

Mais PAS D’IMMOBILISATION malgré la DOULEUR :

!! PENSER ENTORSE , FRACTURE NON VISIBLE

ON DOIT TRAITER LA DOULEUR ET NON UN DIAGNOSTIC INCERTAIN

LE VERDICT



CONSULTATION DE REVISION

Après 5 à 8 jours ( diminution de l’œdème et douleur )

Examen clinique complet = rechercher les points douloureux

Radio à 8 jours = le trait est parfois mieux visible

Echographie , scanner , IRM


Une « entorse de cheville » vue à 2 mois …… qui était une fracture du Lisfranc = appui impossibleLes radio de la cheville étaient normales


Les fractures qui nécessitent toujours un scanner

Fracture du calcanéum



Entorses (fracture) du Lisfranc

Rechercher toujours une lésion du Lisfranc devant une fracture des cols métatarsiens



Entorses (fracture) du Lisfranc



Fracture du talus dans les entorses de chevilles

Tubercule latéral

Fractures ostéochondrales


TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

Si fracture non déplacée ,

Si entorse,

Si ostéoporose majeure , contre-indication opératoire ,……et fracture déplacée : réduction sous AG + contention



LES MOYENS

-Chaussures de décharge de l’avant-pied-Botte en résine ( sur mesure )-Botte de marche -Aircast et équivalent

Essayer de conserver le maximum d’autonomie



Fracture 3 et 4èmes métatarsiens plâtrée : cal vicieux en élévation M3

La chaussure de décharge ou réduction chirurgicale préférable


CHIRURGIE EN URGENCE ?

NON si phlyctène , œdème majeurla peau ne se ferme pas

On peut attendre 8 –10 jours = il n’y a pas de consolidation avant

OUI si - fracture ouverte = parage de la plaie - luxation : risque vasculo-nerveux - ischémie


FRACTURES OU LUXATIONS DES ORTEILS

Luxation IP hallux ( art martial)

Réduction sous anesthésie locale en baguePlus facile si précoce

Fracture complexe P1 hallux

Fracture P2 hallux


FRACTURES DE TRAITEMENT DIFFICILE

Fracture du sésamoïde

Diagnostic difficile : douleur sur le sésamoïde+ radio + scanner + ou – scinti osseuseDiagnostic différentiel = sésamoïde bipartita

TRT = chaussure de décharge + strapping enflexion plantaire 6 semaines Pseudarthroses fréquentes car non traitées



Fracture des cols des 2,3 et 4èmes métatarsiensavec luxation MP5

Faire une ostéotomie du 5ème métatarsien



L’amputation du 1er rayon ( Ac moto)perte de substance cutanéerisque infectieux appareillage pas toujours simple

Les cas extrêmes



Fille 16 ans – chute dans un trou

Fracture luxation os naviculaire



Semble consolidé à 8 mois..…Mais douleur à 15 mois = arthrose secondaire

arthrodèse talo-naviculaire



Fracture luxation grande apophyse du calcanéum



Fracture du calcanéum et de la malléole latérale

Correction insuffisante



Parfois succès inattendu malgré radio très remaniéeAppui monopodal à 4 mois sans douleur

Chute de 18 mètres : fracture comminutive du calcanéum



Fracture ou luxation talus = ! Nécrose



Entorses de cheville

Laxité latérale sur cheville déjà opérée( football)

Laxité médiale= pied valgus brutal (volley-ball)



Extra-articulaire communitif = ! Pseudarthrose

Articulaire = arthrose



Fracture luxation tibio-tarsienne

Pseudarthrose malléole latérale et arthrose TT



La réduction doit être parfaite = ! Arthrose ou pseudarthrose



La réduction doit être parfaite = ! Arthrose ou pseudarthrose

Consulte 1 an après AVPcar douleur malléole médiale et instabilité de cheville N’a pas pu reprendre son travail



Nouvelle chirurgie = 4 à 6 mois d’arrêt de travail en plus Risque = arthrose de cheville


APRES L’ACCIDENT

RECUPERATION FONCTIONNELLE

-Drainage de l’œdème -Mobilité articulaire -Récupération musculaire -Récupération de l’appui-proprioception

La kinésithérapie


APRES L’ACCIDENT

RECUPERATION FONCTIONNELLE

* Penser reprise du travail et du sport

Orthèse, strapping , Chaussage surtout si chaussures de sécurité ( sur mesure)Contention / œdème Exercices adaptés à la reprise sportive , professionnelle?

* Penser retour au domicile

Aménagement habitation,…


APRES L’ACCIDENT

LES SEQUELLES = DES QUESTIONS

- Pourrais-je reprendre mon travail , le sport ?- Serais-je handicapé à vie ? Aurais-je des indemnités ?Dois-je faire un dossier COTOREP ? Un reclassement professionnel ? Un dossier ALD? - Que faire s’il y a une aggravation? - Quand serais-je consolidé ?

Place aux expertises , commissions, paperasses multiples …

Savoir se protéger (Assurances ,..)


APRES L’ACCIDENT

LES REPERCUSSIONS PSYCHOLOGIQUES

Une épreuve de la vie ….

….ou une galère pour le reste de la vie


CONCLUSION

Le traumatisme du pied / cheville

- grande variété de tableaux cliniques non stéréotypés- des diagnostics parfois difficiles à faire- des traitements parfois très complexes / orthopédie réglée- des conséquences psychologiques / brutalité de l’événement

! Algodystrophie - le retour à l’état antérieur n’est pas toujours obtenu = changement de mode de vie

MERCI

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