La gestion interprofessionnelle et

proactive des rendez-vous

Conception : Nicole Audet, M.D.Raymonde Vaillancourt, M.D.

Animation : Manon Proulx, M.D.

Atelier de sensibilisation àl’ Advanced Access

1

Absence de conflit d’intérêts

Objectifs

• Être sensibilisé à un modèle de gestion simple et efficace pour réduire les délais et optimiser la pertinence des rendez-vous à l’intérieur d’une équipe interprofessionnelle

• Calculer l’écart entre l’offre de services et la demande de la clientèle

• Discuter des avantages et désavantages de la gestion proactive des rendez-vous

• Sensibiliser l’équipe traitante à travailler en interprofessionnalisme  

3

Menu

Partie 1Gestion interprofessionnelle

et proactive des rendez-vous

45 minutes

Partie 2

Le travail en collaboration

interprofessionnelle

15 minutes

Conclusion et évaluation 15 minutes

Théorie 15 minutes

4

• 25 % de la population est sans médecin de famille (demande de services > offre)

• Vieillissement de la population• Absence d’intégration des modèles de soins des

maladies chroniques• Peu de processus de gestion des rendez-vous écrits

et appliqués• Listes d’attente interminables• Incapacité d’ajouter des patients • Manque de ressources humaines, financières et

technologiques

Problèmes actuels

5

• Modèle de gestion proactive de rendez-vous (Advanced Access)

• Créer des équipes de soins proactives et organisées qui interagissent avec des patients informés et actifs

• Augmenter notre capacité collective d'assurer une qualité de services par des modèles intégrés de gestion et de prévention des maladies chroniques (Chronic Care Model = le mieux connu)

• Implanter des modèles de collaboration interprofessionnelle

• Implanter plus d'ordonnances collectives

Solutions possibles

6

Exercice 1 : ajouter un rendez-vous

• Discutez de ce qui se passe actuellement lorsque vous devez ajouter un rendez-vous imprévu ou accepter une nouvelle patiente vulnérable

• Quelles frustrations vivez-vous face au suivi de votre clientèle actuelle?

7

Source : Commissaire à la santé et au bien-être. Enquête du Commonwealth Fund , 2012

Obtention d’un RV le jour même ou le suivant

Irritants quotidiens

• Demandes imprévisibles (CSST, dépressions, réunions…)

• Manque de ressources

• Manque de temps

• Horaires surchargés

• Lourdeur de la clientèle (santé mentale, troubles de mobilité,

troubles cognitifs)

• Clientèles en situation semi-urgentes vues ailleurs (sans

rendez-vous ou urgence)

9

Définition : Advanced Access

• Modèle de gestion proactive améliorée et mesurée de l’accessibilité aux soins

• Approche réflexive basée sur la collaboration interprofessionnelle

• Modèle basé sur « Ne pas remettre à demain ce qui peut être fait aujourd’hui » Maximiser le rendez-vous Accentuer la pertinence du rendez-vous Éviter les listes d’attente

• Modèle très structuré• ≠ Logiciel de rendez-vous• ≠ Sans rendez-vous (préciser ententes possibles

pour certaines clientèles : dépressions, pertes d’autonomie, CSST, etc.)

10

Définition : Advanced Access

Pour le médecin : « je peux faire tout le travail d’aujourd’hui, aujourd’hui »

Pour le patient : « je reçois les soins qu’il me faut, quand j’en ai besoin »

Advanced Access : philosophie

• Liste d’attente ≠ option• Choix du bon professionnel• Rendez-vous pertinents• Rendez-vous au choix du patient• Satisfaction :

Patients Professionnels Personnel Gestionnaires

• Continuité et qualité des soins

• Efficacité et efficience

12

Historique

• Advanced Acces• Mark Murray et CatherineTantau = créateurs• Résultats documentés : hausse 20 % productivité

en milieu académique et clinique• États-Unis (Californie)

• 1998 à ce jour

• Canada• 2007 Manitoba, 2009 Alberta AIM, 2010 N.-Écosse

Références :

www.aafp.org/fpm

http://www.ihi.org/IHI/topics/OfficePractices/Access/

http://www.aafp/online/en/home/publications/journal

13

Exemples de succès

Année Endroit Résultats2002 Alina Medical Clinic

E. U. de 20 % rémunération 8,45 $/visite de 36 % annulation ou de remise

2004 Geisinghen HealthE. U.

de 8 % de productivité après 2 mois de 28 % visites dont 33 % de nouveaux patients de 53 % des médecins avaient 40 % de plages libres en 2 semaines de 48 % satisfaction

2006 Houston (Texas) de 20 % de visites plages libres les lundis et vendredis

2010 Cap BretonN. E.

HalifaxN. E.

de 7 % des revenus des médecins de 28 % des visites à l’urgence

satisfaction du personnel significative de la satisfaction des patients

14

Résolution du problème

Peut-on pratiquer autrement?Est-il temps de changer nos pratiques?

Analyser avant

Améliorer l’accèsAnalyser après

15

Demandes internes?

Pertinence?

Demandes externes?

Équipe?

Réflexion sur votre pratique

16

Partie 1 : gestion interprofessionnelle et proactive de vos rendez-vous

17

Pourquoi sommes-nous si occupés?

Voyons pourquoi en calculant l’offre et la demande de votre pratique

18

- Pratique (votre profil RAMQ/GMF)

• # patients total

• # patients vulnérables (C1)

• # patients non vulnérables(C2)

- # visites/an/vulnérables 1 = 4 (moyenne selon RAMQ)

- # visites/an/non vulnérables = votre moyenne

Exercice 2 : votre profil

1 ETP = 1 540 heures ou 200 jours travaillés

19

Exercice 2 : votre profil

OFFRE

A = # de jours travaillés/an B = # de visites/jour       

      

DEMANDE

• C = # patients inscrits• C1 = clientèle vulnérable • C2 = clientèle non vulnérable

• D = # visites/an• D1 = visites/an/vulnérable• D2 = visites/an/non vulnérable

Demande = (C1xD1) + (C2xD2)Offre = A x B

20

• Pratique diversifiée • 1 200 patients• 550 vulnérables• Gardes (obstétrique, SAD)

• Difficultés • Liste de rappel (2 ans)• Demandes de la clientèle et des familles• Pressions ++ des pairs, du secrétariat…

• Fonctions administratives (DRMG, GMF, …) • Formation continue

Exemple : médecin occupé

21

Profil du médecin occupé

OFFRE

A = 144 jours travaillés/an (3 jours/sem)

B = 15 visites/jour                      

DEMANDE

C = 1 200 patients inscrits• C1 = 550 patients vulnérables • C2 = 650 patients non vulnérables

D = # visites/an• D1 = 4 visites/an/vulnérable• D2 = 1 visite/an/non vulnérable

Demande = (550x4) + (650x1) = 2 850

Offre = 144 X 15 = 2 160

Demande = (C1xD1) + (C2xD2)Offre = A x B

22

Voir et faire différemment…

Voir et faire différemment…

Faire abstraction des contraintes connues…

CHANGEMENT

INSANITY: DOING THE SAME THING OVER AND OVER AGAIN

AND EXPECTING DIFFERENT RESULTS

Einstein

25

Changer en 3 étapes

Analyser avant

Améliorer l’accès

Analyser après

26

2 options

L’offre

• # jours/an• # patients/jour

La demande

• Suivi interprofessionnel• Infirmière voit les

clients vulnérables ou les bébés 1x2

• Autres professionnels

Demande = (C1xD1) + (C2xD2)Offre = A x B

27

Solutions du médecin occupé

OFFRE

A = 144 jours travaillés/an (3 jours/sem)

B = 20 visites/jour       

Offre = 144 x 20 = 2 880

Offre = A x B

28

Médecin occupé + infirmière

DEMANDE

C = 1200 patients inscrits• 550 = clientèle vulnérable • 650 = clientèle non vulnérable

D = # visites/an• 2 = visites/an/vulnérable• 1 = visite/2 ans/non vulnérable

Demande = (550 x 2) + (650 x 0,5) = 1 425

29

Créer de la capacité

• L’objectif est de maintenir l’offre > que la demande :– Analyser les demandes internes (éducation de la clientèle)– Créer et libérer progressivement de la place dans les horaires

• Évaluer la pertinence du prochain rendez-vous• Répartir l'examen médical périodique sur plusieurs rendez-

vous (cas de CSST)• Y a-t-il une possibilité de collaboration (ressources GMF,

CSSS, etc.)?– L’objectif est de créer de la capacité en nombre de plages

disponibles de rendez-vous (permettra d’éliminer graduellement la liste d’attente, ou prise en charge de nouveaux patients)

30

Créer de la capacité

• L’offre annuelle du médecin cité en exemple avec 5 visites de plus pour 3 jours travaillés = 700 plages de rendez-vous disponibles

• La demande en étirant ou partageant la clientèle non vulnérable = environ 300 plages disponibles annuellement et près de 1 000 avec un travail de collaboration (suivi conjoint en maladies chroniques, etc.)

31

Solutions

1. Réfléchir sur sa pratique2. Réfléchir sur rendez-vous minimalement requis3. Éduquer les patients, les avertir des changements4. Déléguer5. Développer des stratégies de collaboration6. Former le personnel administratif et établir un algorithme de

réponse téléphonique

Dépistage aux deux ans

• Cytologie cervicale• Mammographie• Test de RiSOS

• Glycémie• Cholestérol• Toucher rectal

33

ORGANISATION

• Sommaire efficace• Communication avec autres intervenants• Dossier électronique• DSQ

Outils pour mesurer la demande

Demandes internes : par le médecinDemandes externes : par le patient

• Objectif : créer graduellement de la capacité, de la disponibilité de rendez-vous

• Analyser et comptabiliser sur 2 semaines (5 jours ouvrables) les demandes quotidiennes

• Attention aux patients vulnérables inactifs : système de rappel/registre

Semaine de

Dr Allen Dr

Interne Externe Total Interne Externe Total

Lundi 6 24 30

Mardi 8 22 30

Mercredi 3 14 17

Jeudi 2 17 19

Vendredi 8 21 29

Total de la semaine

125

35

Exercice 3 : créer un horaire AA

• Seul ou en groupe• Imaginez votre horaire de rendez-vous en respectant les

principes de la gestion proactive des rendez-vous

Advanced Access en image

65

5

50

Traditionnel Hybride Ouvert

% de rendez-vous libres

65

37

Que diriez-vous…

• Rendez-vous le jour de l’appel et au moment choisi par le patient

• Patient voit son médecin ou un membre de l’équipe

professionnelle

• Travail interprofessionnel efficace

• 3e rendez-vous libre par professionnel < 5 jours : indicateur

• 65 % des plages libres le jour de l’appel

• Augmentation de 20 % revenus

• Heures de travail = idem à actuellement

38

Créer de la capacité : calendrier progressif

• Garder ouvert 3 derniers rendez-vous, puis de 11 heures à midi et de 12 h 30 à 14 heures, et…

• Terminer à la même heure• Rendez-vous pertinents (qui voit qui?, qui peut faire quoi?)• Interdisciplinarité• Diminuer la liste d’attente

Voir calendrier

Une journée type (horaire mixte)

DÎNER

FERMETURE DE LA CLINIQUE

PÉRIODED’ACCÈS RAPIDE

PÉRIODE D’ACCÈS RAPIDE

PÉRIODE DE CONSULTATIONS AVEC

RENDEZ-VOUS

PÉRIODE DE CONSULTATIONS AVEC

RENDEZ-VOUS

Implantation progressive

• 35 % des rendez-vous donnés à l’avance (pour les bons rappels, 2 ou 3 plages au besoin par patient pour troubles cognitifs)

• Migration progressive de 5 % à 50 % à 65 % de plages libres (appels et suivi de maladies chroniques

• 65 % des plages de rendez-vous seront libres (suivi des maladies chroniques)

• Un rendez-vous donné dans les 5 jours travaillés suivant l’appel et au choix du patient

• Avec son médecin ou son infirmière le plus souvent possible

41

Créer de la capacité

• Maintenir l’offre > que la demande

• Créer une seule file d’attentePlages homogènes : 15 à 30 minutes

• Rendez-vous avec une ou plusieurs plages pour le même patient

« Tous les systèmes fonctionnent mieux si aucundélai n’existe, en plus d’augmenter

la satisfaction de la clientèle »

Horaire type : cycle de 4 jours

Unité de temps (15 à 30 min selon le médecin) 10 % libres

Étape 12 R.-V. libres

25 % libresÉtape 2

5 R.-V. libres

50 % libresÉtape 3

10 R.-V. libres

75 % libres Étape 415 R.-V. libres

20 rendez-vous / jourHORAIRE DE RENDEZ-VOUS : exemple

43

Analyser et planifier votre horaire

• Horaire régulier de 2 semaines : la stratégie de l’accordéon – La secrétaire complète :

• le vendredi pour le lundi de la 2e semaine• le lundi pour le mardi (50 %) de la semaine suivante• le mardi pour le mercredi (50 %) de la semaine suivante

Stratégie de l’accordéon

• Les rendez-vous sont ouverts sur une période de 2

semaines

• L’ouverture de l’horaire de la deuxième semaine se fait

le vendredi ou selon les journées travaillées

La journée au choix du patient45

L M J J LM V L M M V

Analyser et planifier votre horaire

• Vacances de 2 semaines : la stratégie « bloquer-ouvrir »– Le lundi de la 2e semaine de vacances, la secrétaire complète

le 1er lundi du retour– Le mardi de la 2e semaine de vacances, la secrétaire complète

le 1er mardi du retour

La stratégie bloquer/ouvrir

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

B B B B B Fermé Fermé

B B B B B Fermé Fermé

Avant que les vacances commencent :• Bloquez toutes les places de rendez-vous disponibles

pour la première semaine de retour du médecin

La stratégie bloquer/ouvrir

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

Samedi Dimanche

Ouvert B B B B Fermé Fermé

B B B B B Fermé Fermé

Le lundi de la dernière semaine de vacances, ouvrir l’horaire pour l’avant-midi du lundi de la première semaine

La stratégie bloquer/ouvrir

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

Ouvert Ouvert Ouvert Ouvert Ouvert Fermé Fermé

Ouvert B B B B Fermé Fermé

Le lundi de la première semaine de retour au travail, ouvrir l’horaire pour l’après-midi de la journée même

Prévoir l’imprévisible

• Stratégies pour gérer les retards : un plan B (filet de sécurité)

– Prévisibles : vacances, congé de maternité…

– Imprévisibles : arrêt de travail, CSST, réunions…

– Plages fantômes, ½ journée libre par 2 à 3 semaines

– Régler certains suivis par téléphone, repousser certains examens

périodiques

– Support à la pratique : auxiliaires, aide aux médecins

– Réduire les irritants, les interruptions (appels, fournitures, etc.)

– Gestion du temps (support administratif : préparation du rendez-

vous, etc.)

– Équipe « traitante » élargie : optimisation des ressources 50

Indicateurs de succès

• Absence de liste d’attente (trouver des solutions pour l'éviter : OC++)

• Maintien du statut offre ≥ demande

• Interprofessionnalisme (différents modèles de collaboration)

• Le bon patient à la bonne place

• Satisfaction de la clientèle

• Rendez-vous rapide

• Voit son professionnel

• L'équipe devient responsable d'une clientèle plus

nombreuse sans travailler plus d'heures

51

Indicateurs de succès

• Satisfaction du personnel

• Nombre d’unités de temps défini selon la condition du patient

• Baisse des appels et des rappels (rendez-vous donné à l’appel!)

• Moins de rendez-vous manqués

• Moins de bureaux reportés

• Satisfaction des professionnels : rendez-vous toujours disponible et rapide

• Pour sa clientèle, ses « urgences », ses formulaires, etc.

• Moins d’annulations pour les imprévus (réunions, etc.)

• Moins d’horaires complexes avec baisse du stress

• Pratique plus intéressante (fini les listes d’épicerie!)52

Partie 2 : le travail en collaboration interprofessionnelle

53

Vous avez amélioré votre accessibilité personnelle (votre offre), pouvez-vous

faire mieux (la demande) grâce au travail interprofessionnel?

Résolution du problème

Peut-on pratiquer autrement?Est-il temps de changer nos pratiques?

Analyser avant

Améliorer l’accèsAnalyser après

54

Exercice 4 : un rendez-vous pour Mme Sweet

• Diabète, HTA, dyslipidémie• Son médecin, votre confrère, a quitté pour

sa retraite• Référée par votre infirmière GMF

• Patiente vulnérable• Veut un rendez-vous le plus tôt possible

• Offre de disponibilité : à discuter

55

Rendez-vous disponible?

• Comment allez-vous agir pour lui donner un rendez-vous?• Qui fera quoi?• Quand allez-vous le faire? • Qui sera responsable ?

56

Suivi de maladies chroniques

• Responsabiliser le patient : appareillage (sphygmo, gluco, peak flow); valeurs cibles

• Utiliser les ressources : – CED, Prisme MPOC, Clinique IC, IR, Plaies– Groupes de santé mentale– Groupes d’entraide, diète, exercices– Collaborer avec le pharmacien (prescription ajustable ex. :

Lyrica selon tolérance)• Prévoir les autotraitements d’urgence (cystites, plan d’action

MPOC, vaginites)• Prévoir les examens de laboratoire de routine• Planifier les prescriptions pour 2 ans

Suivi de maladies chroniques (suite)

• Diminuer le nombre des visites de suivi– Prise en charge par le patient de ses problèmes

chroniques : HTA, hypothyroïdie, dyslipidémie

– Prise en charge en collaboration interprofessionnelle : DB, MPOC, IC, cytologie de contrôle, prélèvements ITSS, contrôle post-modification de traitement, vaccination

– Modifier ses pratiques : ex. : vitamine B-12 per os, permis de conduire, formulaires

Délégation

• Ordonnances collectives (OC)• Avantages à implanter de plus en plus des

ordonnances collectives (Loi 90)• Voir un  modèle d'élaboration des OC dans le cahier

du participant (partager les vôtres)• Partage d’expertise : autres GMF, OC adaptables à

votre milieu, protocoles à partager (HTA, Diabète, dyslipidémie, etc.), communauté de pratique virtuelle (CoP) : une vraie bibliothèque GMF!

• Vers de vrais modèles intégrés de gestion et de prévention des maladies chroniques, suivis conjoints et partagés; libérer du temps médical

59

http://www.csss-iugs.ca/ordonnances-collectives

Rendez-vous disponible

Comment allez-vous continuer d’améliorer votre offre de services?

Mme Sweet60

Améliorer l’accès : l’offre > demande

SOLUTIONS « PROGRESSIVES » • Attaquer la liste d’attente : x patients de plus par année• Stratégies :

– Élargir l’équipe de soins (ressources GMF et CSSS)– Optimiser le champ d’exercice de tous les professionnels :

• ABCdaire/visites de grossesse• Santé de la femme 18-45 ans• Suivi conjoint en maladies chroniques

• Ordonnances collectives/protocoles • Optimiser le personnel administratif et le registre de la clientèle• Prévoir un plan « B », un filet de sécurité• Prévoir un filet de sécurité• Explorer l’Advanced Access avec support externe• Surveiller régulièrement l'amélioration

61

Demandes internes?

Mesurer ensemble

Demandes externes?

Pertinence?

Équipe?

62

Conclusion

• Modèle de gestion• Proactif• Interprofessionnel• Centré sur le client• Efficace• Efficient• Investissement rentable

63

Définition : Advanced Access

Pour le médecin : « je peux faire tout le travail d’aujourd’hui, aujourd’hui »

Pour le patient : « je reçois les soins qu’il me faut, quand j’en ai besoin »

Défis à l’implantation

• Gestion du changement : travail de groupe vs en équipe,

lenteur de l’implantation des ordonnances collectives

• Perfectionnement continu du système, formation des

professionnels et du personnel : « on peut faire mieux! »

• Assistance de bons gestionnaires de clinique

• Changer les perceptions

65

Défis à l’implantation (suite)

• Investissement de temps au début (12 à 18 mois)

• Éliminer la liste d’attente

• Mesure d’impact sur la pratique

• Support administratif (Programmes d’accompagnement)

• Alberta : “AIM” (Access Improved & Mesured)

• Colombie-Britannique : “PSP” (Practice Support Program)

• Québec : programme « Accès Adapté » - FMOQ-MSSS (2012)

66

Évaluation

67