JIQHS 2011- La Villette, Paris

28 & 29 novembre 2011

Atelier n° 25: Biologie, impact de l’accréditation

sur la certification de l’établissement

Les fondements d'une démarche qualité / sécurité basée sur le flux :

la démarche AVAS en laboratoire

Isabelle Poullain - Ingénieur, gestion des risques associés aux soins,

Pilote AVAS (ipoullain@ch-dieppe.fr)

Nadine Borey - Cadre de santé du laboratoire (nborey@ch-dieppe.fr)

Centre Hospitalier de DIEPPE

Le Centre Hospitalier de Dieppe

• Hôpital de référence du territoire de santé « Caux Maritime » en Seine Maritime (76), situé à 60 km du CHRU de Rouen

• 951 lits et places • Filières: MCO, SSR, Santé mentale, SLD / 1 EHPAD• 33000 passages aux urgences, SMUR, bloc opératoire,

réanimation – USC, USIC, hémodialyse • Activité principale: la médecine• Visite de certification V 2010 passée en février 2011

Le laboratoire en quelques chiffres• Laboratoire polyvalent: Bactériologie, Biochimie, Hématologie et

Immunologie• Activités: 17 100 000 B dont 3,5% sous traités.

– Analyses effectuées pour un autre centre hospitalier du territoire de santé, deux centres de dialyse extra hospitaliers, certains laboratoires privés.

– Consultations externes (environ 130 C.Ext par mois)• Equipe:

– 4,2 ETP biologistes– 0,4 ETP ASR– 1 ETP cadre de santé– 19,7 ETP techniciens– 1,8 ETP secrétaires– 1,8 ETP ASHQ

• Accréditation:– 0.5 ETP ingénieur qualité pour aide méthodologique à

l’accréditation (depuis août 2011)• Certification V2010: Cotations B aux critères 21a et 21b

AVAS : qu’est ce que c’est? pourquoi? • AVAS: Méthode d’Amélioration de la Valeur Ajoutée médico - Soignante

sur un processus de prise en charge clinique multiacteurs • Test auprès d’un groupe d’établissements volontaires + benchmarking entre unités de

même spécialité => projet intégré dans le programme pilote multicentrique de l’AFQHO de mai à fin 2011

• Objectifs :– Evaluer les flux afin de les améliorer et de les optimiser => TBFPC (travail bien fait du

premier coup)– Dans un second temps, déployer la méthode AVAS en établissement de santé si test

concluant

= > Pourquoi au CH de Dieppe?- Poursuivre dynamique de la certification V 2010- Donner un nouvel élan et accompagner l’équipe du laboratoire dans les

travaux d’accréditation avec une nouvelle méthode d’amélioration de la qualité /sécurité dynamique, rapide et participative

- Manager par la qualité - Déployer dans un second temps la méthode AVAS dans le pôle des

activités transversales, puis dans l’établissement si expérience concluante

- => Mise en place d’un groupe Projet pluriprofessionnel composé de représentants du laboratoire et de représentants des flux entrants et extrants

Lancement du projet le 25 mai par une

Journée de travail « pivot » 8h-20h:

Evaluation des flux et des problématiques

AVAS: des étapes, des outils, un suivi…..

Le 25 mai en fin de journée:• Classement des problématiques en 4 thèmes: Qualité/ sécurité/risques,

coûts, délais, motivation• Analyse de contenu pour définir les axes d’amélioration classés en 3

étapes : pré-analytique/analytique/post-analytique• Mise en place d’une équipe de travail co-animée par 2 personnes pour

chaque axe d’amélioration• Chaque équipe élabore un poster composé de parties définies

(problématique de départ et échéance, équipe, graphe de l’indicateur clé, autres indicateurs à suivre, plan d’actions, sources de motivations à l’échéance)

Posters affichés en salle de réunion du labo => communication interne ++Points d’étapes mensuels => avancement et indicateursCommunication institutionnelle

« Le chantier AVAS » ou plutôt « 11 chantiers »!

• Poster 1: Améliorer la conformité des demandes d’analyses

• Poster 2: Organiser les prélèvements des consultations du samedi ; et >19h

• Poster 3: Améliorer l’acheminement des prélèvements

• Poster 4: Améliorer la prise en charge des examens en respectant le Délai de Rendu des Résultats défini avec les prescripteurs

• Posters 5 et 8: Adapter les effectifs à l’activité au flux des demandes et aux circuits définis et Améliorer la gestion des examens ajoutés et des appels téléphoniques

• Poster 6: Améliorer la polyvalence des techniciens

• Poster 7: Faire un mini plan de progrès à chaque étape de la PEC d’une pochette

• Poster 9: Mettre en place 2 projets d’EPP pertinence de la prescription d’examens de

laboratoire ciblés prélèvements sanguins d’examens de labo

en SIU• Poster 10: Améliorer la gestion des

matériels d’analyse• Poster 11: Réaliser une démarche AVAS

centrée sur le post analytique

P3: « Améliorer l’acheminement des prélèvements » + ISO 15189

Animation: Cadre de santé du laboratoire, Directeur des ressources matérielles • Pré-AVAS: un seul ramassage institutionnel à 8h dans les unités. Puis

acheminement par les agents des unités « au fil de l’eau » jour/nuit/WE– Flux important à 8h30: goulet d’étranglement – Arrivées aléatoires tout au long de la journée: pas d’anticipation de

l’organisation possible– Beaucoup d’allées et venues des soignants hors de leurs unités– Délais entre le prélèvement et l’arrivée au labo non connus et transports non

conformes• Post-AVAS:=> Dotation d’une mallette de transport pour chaque unité=> Installation de « boites à prélèvements » dans chaque bâtiment=> organisation en cours de 3 ramassages institutionnels le matin, au RDC de

chaque bâtiment en un point de stockage sécurisé. Les agents des unités y déposeront les prélèvements réalisés, programmés en fonction des 3 horaires définis:– Moins de déplacements des agents des unités vers le laboratoire– Meilleure organisation des soins dans les unités– Lissage des arrivées des prélèvements au laboratoire: meilleure qualité de

prise en charge

P6: « Améliorer la polyvalence des techniciens »+ ISO 15189

Animation: cadre de santé du laboratoire, ingénieur qualité

• Pré AVAS: les TL avaient une compétence spécifique à un automate mais pouvaient assurer les gardes de par leur polyvalence de niveau 1– Moins performants, moins rapides, plus de stress

lors d’un changement de poste

• Post AVAS: organisation d’un planning de présence aux postes de travail– Roulement sur les différents postes améliorant la

polyvalence et la performance

P 5 et 8 : Adapter les effectifs à l’activité, au flux des demandes et aux circuits définis et Améliorer la gestion des examens ajoutés et

des appels téléphoniques

• Pré AVAS: => étude des flux des

demandes d’examens (1 semaine / mois / premier

semestre 2011)=> Projet de changer les

horaires des techniciens

• Post AVAS: => Évaluation tous les 3

mois pour étudier l’impact des différentes actions AVAS et adapter les effectifs si nécessaire

Dimanche

Samedi

Vendredi

Jeudi

Mercredi

Mardi

Lundi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

P 5 et 8 : Adapter les effectifs à l’activité, au flux des demandes et aux circuits définis et Améliorer

la gestion des examens ajoutés et des appels téléphoniques

• Tracer informatiquement par unité de soins tout ajout et exploiter mensuellement les données:– Recueil réalisé en bactériologie, analyse en cours – Recueil en cours en hémato-biochimie

• Planifier la restitution des résultats à chaque cadre de santé pour mise en œuvre d’actions correctives

• Réévaluation semestrielle

P 7: « Faire un mini plan de progrès à chaque poste de travail »

Animation: Cadre de santé du laboratoire et biologiste responsable de la structure interne du laboratoire

• Un recueil des données sur les + et les – des postes de travail a été fait auprès des professionnels du laboratoire (techniciens, secrétaires, ASHQ, cadre de santé et biologistes en cours )

• Exemples de pistes d’amélioration:– Ergonomie : mettre les écrans à hauteur des yeux, avoir un siège

adapté devant chaque poste….– Ambiance: maîtrise de la climatisation, de la température….– Confidentialité: travaux de la banque d’accueil du secrétariat– Tenues de travail: nouvelle dotation…– Bruit: enregistrement demandé au gestionnaire des risques

professionnels pour correction– ….etc=> Présentation du plan d’amélioration des conditions de travail au

CHSCT envisagée

Evaluation de la démarche M+6• Méthode AVAS:

– Approche issue de l’industrie automobile innovante en milieu hospitalier

– « déroutante », « amusante », « déconcertante », « a interpellé les acteurs », « enrichissante », « participative »,

– Journée « pivot »: échange pluridisciplinaire riche, convivial, dense et productif

– Mise en place d’équipes de travail pluriprofessionnelles pérennes, pour certaines institutionnelles

– A accéléré et facilité certaines actions d’amélioration– Difficultés rencontrées.. et surmontées: 2 mois d’été,

rencontres pluridisciplinaires, changement de SIH, pannes informatiques, acquisition d’une nouvelle culture résistance et nécessaire adaptation au changement…..  « travail en plus ..sans moyen supplémentaire »

AVAS et l’accréditation

• AVAS menée conjointement et en cohérence avec la démarche d’accréditation ISO 15189

• L’ingénieur qualité a été intégré dans la démarche dès son arrivée en août 2011

• AVAS a été le moyen de faire avancer plus vite des axes de l’accréditation

CONCLUSION

• Des moments d’échanges entre professionnels de santé riches et productifs

• Décloisonnement du laboratoire et ouverture aux autres unités => communication dans le pôle, en CME, dans le journal interne Rivage Santé

• Motivation apparue de façon progressive => participation puis….. actions concrètes

• Projet du laboratoire mais également projet de l’établissement….. Projet qui va se poursuivre

• => Dynamique lancée pour l’accréditation

MERCI DE VOTRE ATTENTION

MERCI AUX EQUIPES DU LABORATOIRE ET DU CENTRE HOSPITALIER DE DIEPPE

MERCI DE VOTRE ATTENTION