Gestion des risquesGYNERISQ

Bases fournies aux experts par l’HAS: outils pour l’asphyxies du per-partum?

Déroulement de l’Accréditation des Gynéco-Obstétriciens

manager les risques en obstétrique ?

• Le management des risques : définition et concepts

• Typologie des risques. • Décider en situation d'incertitude.• Gestion des risques et accréditation des

gynéco-obstétriciens, l'évolution du contexte médico-légal.

• Le risque, l'erreur et la faute. L'aléa et le risque incompressible.

gestion des risques par GYNERISQ

Quels sont les risques en

Gynéclogie-Obstétrique ?

Quelles peuvent en être les causes et

donc les scénarios à risques ?

Quelles actions à mettre en œuvre pour

les réduire ?

liste de RISQUES Mort MaternelleHandicap et Mort

PérinatalsAccident chirurgical

EPRHémorragie PPAsphyxie PN

Reprises chirurgicale

RECOMMANDATIONS et de PRE REQUIS

Démarche en trois étapes

Concept de base

Un système est un ensemble d’élémentsmatériels, logiciels,

humains et d’informationorganisés, en interaction, pour remplir

une missiondonnée dans un environnement de

référence

Définitions initiales

Situation à risque

Événement initiateur

+

+

Accident

Conséquences

Événement

1

4

3

2

5

6

DANGER

SCENARIO D’ACCIDENT

« Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident »

Événement qui met le système au contact du danger

Exemple de l’asphyxie

Anomalie du RCF

hypotrophie

+

+

Asphyxie PP

IMOC

Absence de surveillance

1

4

3

25

6

Risques de l’Accouchement

Danger

Situation à risque

Événement redouté

(accident)

Événement initiateur

ConséquenceÉvénement

Identifier les risquesC’est rechercher

– Les situations non souhaitées (manque de surveillance) ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d'un ou plusieurs événements dont l'occurrence est incertaine

– Tout événement redouté qui réduit l’espérance de gain et/ou d’efficacité dans une activité humaine

et pour chacun, rechercher les SCENARIOS A RISQUES possibles

Événement initiateur

Événement Redouté

Gêne pour l’utilisateur (dégradation ou échec de la mission),

ou dégradation de la sécurité,

ou pertes financières

Évaluer le risqueLe risque est défini comme le couple :

– probabilité d’occurrence de l’événement redouté (fréquence) et – gravité des conséquences de cet événement

Diagramme de Farmer

Fréquence (F)

Gravité (G)

Césarienne inutile

IMOC

Hiérarchiser les risques

C1 C2 C3 C3 C3Changt etablist C2 Césa.

defensive C3 C3

C1 Insatisfact accouchée C2 C2 MPN

C1 C1 C2 C2 IMOC

C1 C1 C1 C2 C2

Fréquence

Risque inacceptable (à traiter en priorité)

Risque acceptable en l’état

C’est classer les risques en fonction de leur criticité

GravitéMineur Significatif

Majeur Grave à

critique

Catastrophique

Très probable à certain

Probable

Peu probable

Très peu probable

Très improbable

Risque tolérable sous contrôle

Réduire les risques pour les rendre acceptables

Prévention (évitabilité)

Protection (détectabilité)

Gravité

Probabilité

Courbe d’acceptabilité

Acceptabilité du risqueCompromis entre optimums technique (solutions maîtrisées), économique (moyens financiers) et social (culture et valeurs)

Acceptabilité du gestionnaire

Acceptabilité des Soignants

Acceptabilité du public

Acceptabilité du risqueL’acceptabilité du risque par les médecins et les soignants

– Risque calculé sur des bases scientifiques en fonction du rapport bénéfices/risques pour le patient concerné

– Caractère évitable et détectable de l’événementL’acceptabilité du risque par le patient

– Participer aux choix diagnostiques et thérapeutiques qui le concernent et donner son consentement éclairé. L’information objective et complète du patient et sa participation à la prise de risque font partie de la gestion de l’acceptabilité du risque

L’acceptabilité du risque par les gestionnaires– Fonction des moyens financiers au regard des besoins

matériels et humains définis par les opérationnels

Mécanismes de Traitement du risque

• Suppression du risque – Ex. : suppression de l’activité, modification du procédé

• Prévention– Éviter que les défaillances ne se produisent

• Récupération– Dépistage et traitement d’une défaillance entre le

moment où elle s’est produite et la réalisation de l’événement redouté auquel elle aurait pu conduire

• Protection (ou atténuation)– Prévoir les conduites à tenir et les ressources nécessaires

en cas de survenue de l’événement

réduction de risquesasphyxie perpartum

• Suppression du risque– Césarienne prophylactique des hypotrophes

• Prévention – Enregistrement RCF et Protocole devant les troubles– Renforcer les mesures pour les RCIU Prémat liq teinté

• Récupération– Arrêt synto et changement position– Terminaison du travail (extraction ou césarienne)– Réanimation Néonatale

• Protection– Communication avec la famille– Prise en charges pédiatrique adaptée.

Stade de développement d’un accident

Management et

Organisation

Erreur

Conditions favorisant violation

Conditions favorisant les erreurs

Violation

Organisation et culture de

l’organisation

Facteurs influençant les

pratiques Pratiques Défenses

Accident/incident

Modèle de Reason

Les défenses (ou barrières)

• Mécanismes qui permettent de limiter la production ou la propagation des défaillances

– Défenses matérielles : questionnaires, alarmes, traçabilité dans dossier, redondances :( poser la question la réponse est dans le dossier)…

– Défenses immatérielles : réglementation, formation, procédures, encadrement…

• Construction d’une hiérarchie de défenses

Les différentes défenses d’une organisation

Moyens du dispositif d’accréditation

Recommandation Générale– Action de prévention ou de réduction de risques médicaux dont la

mise en œuvre est recommandée aux médecins suite à l’analyse des risques. Il peut s’agir d’une 3R, d’un RAPPEL à une recommandation professionnelle publiée ou à une réglementation

Recommandation de Réduction des Risques : 3R– Mesures visant à éliminer ou réduire des risques identifiés sur les

pratiques médicales d’une spécialité ou de plusieursPré requis

– Ensemble d’exigences de qualité et de sécurité, portant sur les pratiques du médecin et éventuellement sur les établissements de santé qui définissent le niveau de sécurité minimal des pratiques que doit respecter un médecin qui s’engage dans l’accréditation

Audit

Audit = apprécie un écart par rapport à une situation de référence

-Récommandations du collège-Décrets sur la périnatalité- Protocoles établis

Objectifs de l'audit

Sensibiliser les professionnels au respect des pratiques préétablies Évaluer les actions d'amélioration à mener Améliorer et/ou simplifier les processus et les pratiques Faire évoluer de manière constructive la prise en charge, donc

l'organisation Mieux maîtriser les risques

Ce que l'auditn'est pas

Pas une inspectionPas un contrôle imposé, pas un flicagePas un outil de sanction

Mais un constat partagéIl ne préjuge pas des solutions à mettre

en œuvre

Audit = volonté de s'améliorersoi-même

= sa propre organisationOn n'audite pas les salariésOn audite l'organisation dans

laquelle ils agissent

La maternité s'audite pour elle-même

Arbre des causes

• L’arbre de causes est une représentation graphique de type arbre généalogique : représentation a priori des relations causes / effets

• C’est une méthode permettant de décrire les événements ou les combinaisons d’événements conduisant à un événement redouté

• L’objectif est de suivre une logique déductive en partant d’un événement redouté pour déterminer de manière exhaustive l’ensemble de ses causes jusqu’aux plus élémentaires

Événement sommet

Événement Redouté (risque)

Événements élémentaires

Causes racines

Arbre de causes : objectifs

• Rechercher les causes racines, ou leurs combinaisons, qui conduisent à un événement redouté

• Représenter graphiquement les liaisons entre les causes • Analyse qualitative :

– Identification des scénarios qui conduisent à un événement redouté

– Analyse des scénarios : identification des “barrières” pour éviter les incidents

Arbre de causes : définitions des événements

• Événement redouté (ER) : C’est l’événement indésirable pour lequel nous faisons l’étude de toutes les causes qui y conduisent. Cet événement est unique pour un arbre de causes et se trouve au “sommet” de l’arbre. Avant de commencer la décomposition qui permet d’explorer toutes les combinaisons d’événements conduisant à l’événement redouté, il faut définir avec précision cet événement ainsi que le contexte de son apparition.

• Événements intermédiaires : Ce sont des événements à définir comme l’ER. La différence avec les ER est que les événements intermédiaires peuvent être multiples pour un même ER. Par exemple, c’est la combinaison d'événements intermédiaires qui conduit à l’événement redouté.

• Événements élémentaires : Ce sont des événements correspondants au niveau le plus détaillé de l’analyse de l’ER.

IMOC

Asphyxie per-partum (pH

/Apgar)

Echec Réanimation

Troubles RCF

Conduite inadaptée

Absence de compétence

Mauvaise récupération

Anomalie inopinée RCF

Risque non identifié

Indisponibilit

éMauvaise

interprétation

ET

ouET

ou ou

Arbre des causes : méthode et représentation

Identification des combinaisons d ’événements de niveau inférieur (causes) entraînant l’événement de niveau supérieur (effet)

L’analyse approfondie d’un événement

• Étape du traitement d’une déclaration d’événement par l’expert• Objectif : rechercher toutes les causes de l’événement déclaré

– Défaillances actives (erreurs humaines) – Défaillances latentes (erreurs système)

• Complément d’investigation décidé par l’expert (pas systématique)

– Critères à définir par la spécialité• Conduite par l’expert

– Interviews du médecin (et éventuellement des membres de l’équipe)

– Guide disponible sous forme d’un questionnaire établi à partir de la méthode d’analyse systémique ALARM

Présentation de la méthode ALARM

• Protocole d’enquête et d’analyse des incidents a posteriori– How to investigate and analyse clinical incidents

Vincent C., BMJ 2000– Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol

Vincent C. : http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf• Créé par un groupe de recherche coopératif entre :

– L’Unité de Risque Clinique– Des membres de l’association de la gestion du contentieux et des

risques (Association of Litigation And Risk Management = ALARM)• Méthode d’analyse structurée selon le modèle de Reason reconnue et

utilisée dans les systèmes de soins– Prise en compte des défaillances actives qui ont conduit à l’incident– Prise en compte des défaillances latentes qui ont pu faciliter ou

amplifier les conséquences de ces défaillances actives

Objectifs de la méthode ALARM

• Identifier les causes racines des événements indésirables cliniques

• Analyser et corriger les erreurs latentes précurseurs des erreurs humaines

– Les rendre détectables aux yeux du système de soins– Créer des défenses : mesures préventives / correctives,

procédures standardisées– Réduire les risques en prenant en compte tous les facteurs

et en changeant l'environnement aussi bien qu’en traitant les erreurs et les omissions personnelles

• Faire disparaître la notion de faute individuelle

Les étapes de la méthode ALARM

1. Décision d’investigation

4. Description de la chronologie de l’événement

5. Identification des défauts de soins

6. Identification des facteurs contributifs

7. Élaboration de recommandations et plans d’actions

2. Choix de l’équipe d’investigation

3. Recueil des faits et des données

Description de la chronologie de l’événement

Reconstitution factuelle de l’histoire complète de l’événement indésirable clinique

– Participation active des intervenants impliqués

– « A chaud », le plus tôt possible (biais de déformation)

Identification des défauts de soinsDéfinition : Action ou omission commise dans le processus de

soin– Lapsus, erreur de discernement, mise en oeuvre incorrecte

ou incomplète d’une procédure, manquement délibéré aux pratiques sûres, aux procédures ou aux standards

Deux caractéristiques essentielles – Dérive des soins– Effet direct ou indirect sur le patient

Défaut de soins n°1

Défaut de soins n°2

Événement Indésirable

Typologie défauts de soins

– Incapacité à surveiller, à observer ou à agir– Retard de diagnostic– Mauvaise évaluation du risque– Transmissions inappropriées– Incapacité à remarquer un matériel défaillant – Incapacité à réaliser les vérifications pré opératoires – Non compliance avec un protocole consensuel (sans justification

clinique)– Pas de demande d’aide quand c’est nécessaire – Incapacité à surveiller un membre débutant du personnel – Mise en oeuvre d’un protocole inapproprié – Erreur de site– Erreur de traitement

Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de

soins

Défaut de soins

Tâches Conditions

Travail OrganisationnelInstitutionnel

Patient IndividuelEquipe

Santé

Communication

Personnalité

Social

Protocoles

Examens complémentaires

Données

Niveau Intervenants

Charge travail

Transmission Lieu Matériel

Organisation

Moyens personnel

Relations

Moyens locaux, matériel

Stratégie

Financement

Social

Gestion personnel

Encadrement

Communication

Relations

Savoir

Savoir faire

Savoir-être

Exemple de facteurs latents aux défauts de soins

Type de facteur Facteurs latents

Patient

• État de santé : gravité, complexité, urgence

• Expression ou communication difficile

• Personnalité

• Facteurs sociaux

Tâches à effectuer

• Protocoles inexistants, mauvaise qualité

• Protocoles indisponibles

• Protocoles non suivis

• Actes complémentaires non réalisés

• Données nécessaires indisponibles, mauvaise qualité

Individuel (personnel)

• Défauts de compétences (théoriques / pratiques)

• Manque d’expérience, adaptation au poste

• Pas de qualification

• Santé physique, mentale, moral, caractère

Exemple de facteurs latents défauts de soins

Type de facteur Facteurs latents

Équipe

• Qualité de l’encadrement, supervision

• Défaut de communication orale

• Défaut de communication écrite

• Manque de recherche d'aide, avis

• Dynamique de l’équipe : entente, ambiance, confiance, leadership

Environnement de travail

• Niveau inadapté des intervenants

• Charge de travail trop élevée

• Effectifs inappropriés

• Horaires particuliers / nuit, WE, vacances

• Mode de relève, transmission

• Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel

• Disponibilité du lieu ou matériel, limitation d’accès

• Qualité de l’entretien

• Qualité des échanges hiérarchiques

Exemple de facteurs latents aux défauts de soins

Type de facteur Facteurs latents

Organisationnel et de gestion

• Organisation générale entre les services non définie

• Organisation générale du service non définie

• Définition des compétences requises

• Attribution des responsabilités

• Répartition des effectifs

• Moyens en locaux, matériel

• Relation entre niveaux hiérarchiques

• Contraintes et ressources financières

• Politique de soins et priorités

Contexte institutionnel

• Politiques économique, sanitaires et sociales

• Politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales

• Politique de gestion du personnel

• Contexte social

Présentation du dispositif GYNERISQ

L’objectif de l’accréditation est la mise en place d’un dispositif national de gestion des risques pour prévenir ou limiter les conséquences des

événements indésirables médicaux

– Ce dispositif est fondé sur la déclaration des événements porteurs de risques médicaux (événements indésirables non graves) par les médecins

– Il doit permettre aux établissements de santé, médecins et équipes médicales de prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue d’événements indésirables liés aux soins ou en limiter les effets

– Il doit fournir à la HAS les informations nécessaires à l’élaboration ou à la validation, en lien avec les professionnels et les organismes concernés, des référentiels de qualité des soins ou de pratiques professionnelles

Certification

des ES :

Réf. 40

Réf. 41

Réf. 42

Obligation

individuelle

d’EPP

Prise en compte

Accréditation des médecins et

des équipes médicales

Réf. 41

Équ

ival

ence

Articulation avec l’EPP, la FMC et la certification des établissements de santé

Des équivalences pour les différentes obligations

40

Articulation avec l’EPP, la FMC et la certification des établissements de santé

Deux voies pour valider ses obligations d’EPP– La voie EPP– La voie accréditation

Et obtenir les 100 points de FMC (sur 250 exigibles)• Les médecins exerçant une spécialité ou une activité à risque,

déjà engagés dans les démarches d’EPP de leur spécialité, pourront valoriser ces démarches dans le cadre de l’accréditation

Bases légales• La loi (article 16 de la Loi n°2004-810 relative à l’assurance

maladie du 13 août 2004) – Extension du bénéfice à toutes les spécialités et activités

médicales dites « à risque » en établissement de santé, quel que soit le mode d’exercice

– Mise en œuvre confiée à la Haute Autorité de santé– Principe de volontariat

• Le décret d’application du 21 juillet 2006– Définit les modalités d’organisation de l’accréditation et le

rôle des acteurs• La décision HAS du 30 août 2006

– Précise les modalités d’application du dispositif– Fixe les modalités d’agrément des organismes et définit

les EPR• Le décret du 7 décembre 2006 et l’arrêté du 6 février 2007

– Modifient les modalités de participation financière de la CNAMTS

Bénéfices attendusBénéfices pour les médecins : sur le plan individuel

– Satisfaction à l’obligation d’EPP et participation à l’obligation de FMC

– Publication des résultats de la procédure d’accréditation– Contribution à la part variable de la rémunération des praticiens

hospitaliers de chirurgie (arrêté du 28 mars 2007)– Participation financière de la CNAMTS à la souscription de

l’assurance en RCP des médecins libéraux et au financement des organismes agréés sous certaines conditions

– Maîtrise, à terme, de l’évolution des primes d’assurance par la réduction des risques

– Désamorçage en amont de problèmes médico-légaux

Bénéfices attendusBénéfices pour les médecins : sur les plans de l’équipe médicale et de la spécialité

– Potentialisation de l’engagement simultané des membres d’une même équipe médicale pour mutualiser efforts et résultats

– Autonomie de chaque spécialité pour :• Définir ses exigences professionnelles pour améliorer la sécurité

des patients• Répondre à l’exigence croissante de sécurité et de réduction

des risques des patients et des pouvoirs publics

Bénéfices attendusBénéfices pour tous les patients

– Les véritables enjeux de l’accréditation : une réduction du nombre ou de la sévérité des événements indésirables par le recueil et l’analyse des EPR qui échappent aujourd’hui à toute déclaration et à toute analyse formalisées

L’étude ENEIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables graves liés aux Soins)

a montré que le nombre d’EIG survenus pendant une hospitalisation

se situe dans une fourchette de 350 000 à 460 000 par an,

dont entre 120 000 à 190 000 peuvent être considérés comme évitables

Origine et bases légalesL’accréditation des médecins en pratique :

– Démarche de gestion des risques fondée sur la déclaration à des pairs par les médecins des « événements porteurs de risques médicaux » concernant leur activité en établissement de santé

– Ces déclarations d’événements anonymisées constituent la « matière première » de la base de données de retour d’expérience gérée par la HAS

– L’analyse de ces événements conduit à formuler :• des recommandations individuelles (en réponse aux

événements déclarés par un médecin)• des recommandations générales et référentiels

(résultant de l’analyse de la base de données, d’études de risque et de la veille scientifique)

que les médecins devront mettre en œuvre pour être accrédités

Les événements porteurs de risques médicaux (EPR)

Les événements considérés comme porteurs de risques médicaux sont les événements indésirables à l’exclusion des événements indésirables graves mentionnés à l’article L. 1413-14 du code de la santé publique. Les événements indésirables sont des situations qui s’écartent de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui sont ou qui seraient potentiellement sources de dommages. Il existe plusieurs types d’événements indésirables :• dysfonctionnement (non-conformité, anomalie, défaut) ;• incident ;• événement sentinelle ;• précurseur ;• presque accident ;• accident.La déclaration des événements considérés comme porteurs de risques médicaux vise à prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue d’événements indésirables liés aux soins ou d’en limiter les effets.

Décision HAS du 30 août 2006 - Art. 2.

Les événements porteurs de risques médicaux (EPR)

Quelques exemples :

EPR EIG

Procidence du cordon par rupture de la PDE sur une présentation élevé en salle d’examen

IMOC après procidence du cordon dans le même contexte

Pré éclampsie interprétée comme migraine chez une patiente hospitalisée pour HTA

Mort fœtale dans le même contexte.

Méconnaissance de la présentationPodalique sur une RPDE à 30SA

Plexus brachial dû à un accouchement par le siège à 30 SA

Les médecinsPeuvent demander à être accrédités les médecins ou équipes médicales exerçant en établissements de santé ayant une activité d’obstétrique, d’échographie obstétricale, de réanimation, de soins intensifs ou exerçant l’une des spécialités suivantes :1. Chirurgie générale ; 13. Anesthésie-réanimation2. Neurochirurgie ; 14. Réanimation médicale3. Chirurgie urologique ; 15. Stomatologie4. Chirurgie orthopédique et traumatologie ; 16. ORL5. Chirurgie infantile ; 17. Ophtalmologie6. Chirurgie de la face et du cou ; 18. Cardiologie7. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, ou chirurgie maxillo-faciale ; 19. Radiologie8. Chirurgie plastique reconstructrice ; 20. Gastro-entérologie9. Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire ; 21. Pneumologie10. Chirurgie vasculaire ;11. Chirurgie viscérale et digestive ;12. Gynécologie-obstétrique, ou gynécologie médicale et gynécologie-obstétrique ;« Pour les spécialités mentionnées aux 15° à 21°, seuls les médecins exerçant une activité chirurgicale ou interventionnelle peuvent demander à être accrédités.« Les médecins d’une même spécialité constituant une équipe médicale peuvent conjointement présenter une demande d’accréditation. Dans ce cas, l’accréditation est délivrée à chacun des médecins composant l’équipe médicale. (décret du 21 juillet 2006, article D.4135-2)

Les médecinsLes médecins accrédités ou engagés dans la démarche

– Déclarent les événements porteurs de risques médicaux (EPR) qu’ils ont personnellement rencontrés dans les établissements de santé où ils exercent et sur lesquels ils auraient pu agir

– Mettent en œuvre les recommandations individuelles résultant de l’analyse des EPR qu’ils ont déclarés

– Mettent en œuvre, à travers le programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de la spécialité, les référentiels et recommandations résultant de l’analyse de la base de retour d’expérience, des études de risques et de la veille scientifique

– Satisfont aux exigences de participation aux activités du programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de leur spécialité

Les OA-Accréditation

Gèrent l’accréditation des médecins– Évaluation des demandes d’engagement– Évaluation des demandes d’accréditation– Transmission à la HAS de leur avis  

Assurent la gestion des risques par spécialité– Création et gestion du référentiel risques de la spécialité– Recueil et analyse des EPR– Élaboration des recommandations et évaluation de leur mise

en œuvre par les médecins– Définition du programme d’amélioration de la sécurité des

pratiques médicales de la spécialité– Accompagnement des médecins

Les OA-Accréditation s’appuient sur les EXPERTS

La Haute Autorité de santéPilote, coordonne et contrôle

– Définition et organisation du dispositif– Agrément des organismes (OA-Accréditation)– Délivrance des certificats d’accréditation– Mise en commun des données issues de la gestion des risques

par spécialité– Participation à la validation des recommandations et

référentiels– Administration de la base de données de retour d’expérience

Déploiement du dispositif d’accréditation

4. Sanctions conventionnelles

Décret du 7 décembre 2006 :« Art. D. 185-2. − Pour bénéficier de l’aide mentionnée à l’article D. 185-1, les médecins doivent remplir les conditions suivantes :« 1° Transmettre à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort duquel ils exercent leur activité une copie du certificat d’accréditation ou de renouvellement d’accréditation ;« 2° Ne pas avoir fait l’objet d’une pénalité sur le fondement de l’article L. 162-1-14, d’une sanction sur le fondement de la convention mentionnée à l’article L. 162-5 ou d’une sanction disciplinaire visée aux 3°, 4° et 5° de l’article L. 4124-6 du code de la santé publique ou aux 3° et 4° de l’article L. 145-2, dans les vingt-quatre mois précédant leur demande. Lorsque la pénalité ou la sanction en cause fait l’objet d’un recours juridictionnel ayant un effet suspensif, il n’est pas tenu compte de celle-ci dans l’examen de la situation du médecin jusqu’à ce que ce recours ait donné lieu à un jugement ;« 3° Transmettre une copie de leur contrat d’assurance.« Les conditions prévues aux 2° et 3° doivent être satisfaites chaque année.« Lorsqu’une pénalité ou une sanction mentionnée au 2° est annulée par décision juridictionnelle devenue définitive, le médecin perçoit la part de l’aide qui n’a pas été versée en application des dispositions du présent article. »

Responsabilité

• Le risque,

• l'erreur et la faute.

• L'aléa et le risque incompressible.

Discussion

A vous de jouer!