Post on 03-Apr-2015
J.Fogelman, Service des Urgences 1
COMA
J.Fogelman, Service des Urgences 2
Le soignant doit faire préciser par le patient ou l’entourage tous les éléments utiles au diagnostic
Mode d’installation brutal : AVC ischémique ou hémorragique Progressif : tumeur / toxique
J.Fogelman, Service des Urgences 3
ENQUETE
Activité du patient au moment de l’installation des troubles : effort physique, manipulation de produits toxiques, au décours d’un traumatisme cranien
Lieu où a été retrouvé le patient Notion de traumatisme Présence de symptomes prémonitoires
Céphalées, vomissementsDouleurs thoraciquesVertigesAccident ischémique transitoire, paralysieSignes d’hypoglycémie
Observations de mouvements anormaux
J.Fogelman, Service des Urgences 4
ATCD
Éthylisme Diabète Troubles du rythme cardiaque (valvulopathie, HTA) Accident vasculaire cérébral Troubles psychiatriques ( dépression, psychose ) État septique Prise médicamenteuse ( psychotropes ) Neurologique ( épilepsie )
J.Fogelman, Service des Urgences 5
GLASGOW
Ouverture des Yeux Spontanée Ouverture spontanée des yeux (respect du cycle éveil/sommeil ).........................................................4 Au bruit : à la parole ..................................... 3 A la douleurProvoquée par un stimulus nociceptif au niveau des membres ou du tronc..................................................2 Jamais.................................................................1
Réponse verbale OrientéeLe malade a conscience de soi et de son environnement ...........................................................5 ConfuseConversation possible, mais signes de confusion et désorientation..............................................................4 InappropriéeMots conpréhensibles, mais conversation impossible...................................................................3 IncompréhensibleMots incompréhensibles (gémissements-grognements)..............................................................2 Rien.....................................................................1
Réponse motrice ObéitObéit à l'ordre oral....................................................6 OrientéeA au moins deux endroits Le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de douleur là où elle se trouve ( réponse orientée ......................................................................5 EvitementPas de réponse orientée, mais flexion rapide du du coude avec évitement ...........................................4 -DécorticationMembre supérieur : réponse en flexion lente….........3Membre inférieur : extension et flexion plantaire......2 DécérébrationMembre supérieur : rotation interne et hyperextensionMembre inférieur : extention et flexion plantaire.......2 Rien ....................................................................1
J.Fogelman, Service des Urgences 6
Vigilance
le coma est défini par
une absence de réponse à la commande,
l'absence d'ouverture des yeux
L’absence d'émission de mots
et correspond à un score de glasgow de 8
J.Fogelman, Service des Urgences 7
EXAMEN NEUROLOGIQUE Tonus musculaire Motricité
Réactivité motriceMouvements spontanés et-ou anormaux
ROT Examen sensitif Examen des yeux
Clignement des paupièresRéflexe cornéenRéflexe photomoteurAsymétrie pupillaire
Globes oculairesMouvements oculairesRéflexe oculo-céphalique
Raideur méningée hémorragie méningéeméningite si fièvreméningoencéphalite
J.Fogelman, Service des Urgences 8
STADE 1 Obnubilation
Réponse aux ordres simples
STADE 2
Réactions aux stimuli nociceptifs de manière +/- adaptée
Conservation de la ventilation
Présence cornéen / photomoteur
Absence de troubles photomoteurs
STADE 3 Absence de réactions aux stimulis nociceptifs
+/- réaction de décérébration
Abolition du réflexe photomoteur
Hypoventilation
Troubles neuro-végétatifs
STADE 4 Absence de réactivité
Hypotonie globale
Abolition des réflexes
Abolition de la ventilation
Troubles neuro-végétatifs
J.Fogelman, Service des Urgences 9
Score
REPONSE MOTRICE
REPONSE VERBALE
OUVERTURE DES YEUX
6
OBEITObéit à l'ordre oral
5
ORIENTEEA au moins 2 endroits, le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de la douleur là ou elle se trouve
ORIENTEELe malade a conscience de soi et de son environnement
4
EVITEMENTPas de réponse orientée mais flexion rapide du coude avec évitement
CONFUSEconversation possible mais signes de confusion et désorientation
SPONTANEOuverture spontanée des yeux avec respect des cycles éveil/sommeil
3
DECORTICATIONRéponse en flexion lente du membre supérieurRéponse en extension du membre inférieur
INAPPROPRIEEMots compréhensibles maisconversation impossible
AU BRUITA la parole
2
DECEREBRATIONRéponse en rotation interne et hyperextension du membre supérieurRéponse en extension et en flexion plantaire du membre inférieur
INCOMPREHENSIBLEMots incompréhensibles( gémissements, grognements )
A LA DOULEURProvoquée par un stimulus nociceptif au niveau des membres ou du tronc
1 RIEN
RIEN
JAMAIS
J.Fogelman, Service des Urgences 10
EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE
Fréquence cardiaque Tension artérielle Examen vasculaire du cou Auscultation cardiaque
J.Fogelman, Service des Urgences 11
EXAMEN PULMONAIRE
Fréquence et rythme ventilatoire Auscultation Tirage Cyanose Dyspnée Sueurs
Insuffisance respiratoire aigue ou chronique
J.Fogelman, Service des Urgences 12
EXAMEN GENERAL
Traumatisme Température Points de piqure veineux Odeur de l’haleine ( éthylique ou acétonémique ) Hydratation Coloration cutanée
paleurictère et ascite ( décompensation ascitique )
Etat général Morsure de langue et perte d’urine ( épilepsie )
J.Fogelman, Service des Urgences 13
Éléments d’orientation étiologiquesignes neurologiques :
– raideur méningée ( hémorragie méningée, méningite, méningo-encéphalite)
– signes neurologiques tels que déviation oculocéphalique, asymétrie du tonus (chute plus lourde du membre sur le plan du lit), des réflexes ostéotendineux (abolition ou exagération), des réactions motrices ou pupillaires : toute lésion focale extra-cérébrale (hématome sous-dural ou extra-dural) ou intra-cérébrale (hématome intra-cérébral, abcès, tumeur, accident vasculaire cérébral…) – mouvements anormaux :focaux ou généraux survenant par crises brèves ( épilepsie) permanents ou provoqués comme astérixis ou myoclonies diffuses (affection métabolique)
J.Fogelman, Service des Urgences 14
Éléments du pronostic immédiat Profondeur du coma : chiffres bas à l'échelle de Glasgow
existence et importance des perturbations neurovégétatives
taille, symétrie et réactivité des pupilles (réflexe photomoteur) : mydriase unilatérale aréactive (engagement temporal homolatéral), mydriase bilatérale réactive (lésion ou engagement diencéphalique)
réflexe cornéen : absent de façon bilatérale dans les comas sévères réflexes oculocéphaliques : leur absence signe une atteinte du tronc
signes de décérébration : réaction en pronation forcée du/des membre(s) supérieur(s) aux stimulations nociceptives, hypertonie uni ou bilatérale
signes de gravité à l'étude des mouvements oculaires spontanés : mouvements pendulaires ou d'errance, absence de tout mouvement
J.Fogelman, Service des Urgences 15
Doute diagnostique
Le patient bouge, a les yeux ouverts, mais ne parle pas et n'exécute pas les ordres : pensez à une aphasie globale, ou à un état psychotique
Il a les yeux ouverts, mais ne parle pas et ne bouge pas : pensez à un mutisme akinétique (lésion frontale interne bilatérale ou pédonculaire) ou un locked-in syndrome (lésion du pied de la protubérance)
Il a les yeux fermés, ne parle pas, ne bouge pas : pensez au coma hystérique si résistance active à l'ouverture des yeux, conduite d'évitement à la chute passive des membres supérieurs vers le visage, absence de signe végétatif de gravité
J.Fogelman, Service des Urgences 16
COMA AVEC SIGNES MENINGES MENINGITEIndication de la ponction lombaire
HEMORRAGIE MENINGEERupture d'un anévrysme artério-veineux
Tomodensitométrie avec angiographie
Avis neurochirurgical
J.Fogelman, Service des Urgences 17
COMA AVEC HEMIPLEGIE 1. Installation brusque des troubles ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX Ramollissement : Embolie Rétrécissement mitral en arythmie Endocardite infectieuse Thrombose Athérosclérose Sujet agé Hémorragies cérébrales et cérébro-ménigéesCéphalées intensesSignes méningésHypertension artérielleMalformation vasculaireAvis neurochirurgical aprés tomodensitométrie
J.Fogelman, Service des Urgences 18
COMA AVEC HEMIPLEGIE
DEFICITS MOTEURS POST CONVULSIFS
Contexte
J.Fogelman, Service des Urgences 19
COMA AVEC HEMIPLEGIE
2. Installation plus lente des troubles CAUSE VASCULAIRE Ramollissement Thrombose de la carotide interne Phlébite cérébrale
Déficit en bascule
J.Fogelman, Service des Urgences 20
HEMATOME SOUS-DURAL
TUMEUR
ABCES DU CERVEAUFoyer infectieux primitif
Syndrome méningé associéAvis neurochirurgical aprés tomodensitométrie
J.Fogelman, Service des Urgences 21
BIOLOGIE Glycémie Ionogramme sanguin, calcémie Gazométrie Lactatémie Bilirubine, bilan hépatique Numération formule sanguine Hémostase Enzymes cardiaques Acétonurie, glycosurie
EVENTUELLEMENT :AlcoolémieDosage COMéthémoglobinémieLithémieToxique sanguin et urinaireGoutte épaisseHémoglobine anormale ( Drépanocytose )Hémocultures
J.Fogelman, Service des Urgences 22
SYSTEMATIQUE
ECG Radiographie pulmonaire
J.Fogelman, Service des Urgences 23
EN FONCTION DE LA CLINIQUE
Radiographie du crâne Tomodensitométrie ( signes de localisation ) Radiographie du rachis ( traumatisme ) Electro-encéphalogramme ( épilepsie ) Fond d’oeil ( hypertension intracrânienne ) Ponction lombaire ( coma fébrile avec signe méningé ) IRM Doppler cervical Artériographie cérébrale
J.Fogelman, Service des Urgences 24
J.Fogelman, Service des Urgences 25
J.Fogelman, Service des Urgences 26
Tumeurs intra-cérébralessouvent malignes
Métastases cérébrales ( 25% des tumeurs cérébrales ) ; compliquent l'évolution de 20% des cancers)
Souvent multiples et d'évolution rapide (cancer bronchique,
sein, rein,digestifs et génitaux, mélanome malin, hémopathies malignes.
Dans 20% des cas, le cancer primitif reste inconnu.
Glioblastome (15% de l'ensemble des tumeurs cérébrales): tumeur
maligne, nécrotique, se compliquant d'hémorragie intratumorale, surtout
hémisphérique.
Plus fréquent chez l'homme que chez la femme, après 50 ans.
Évolution négative très rapide, en quelques semaines. Très mauvais
pronostic
J.Fogelman, Service des Urgences 27
Tumeurs intra-cérébrales Astrocytome (10% des tumeurs cérébrales): fréquente dégénérescence
kystique 1. astrocytomes hémisphériques: fréquents chez l'adulte; évolution
très lente. Caractère infiltrant empêchant souvent une résection complète. Récidivent souvent avec une dégénérescence maligne (évolution vers un glioblastome)
2. astrocytome du cervelet (25% des tumeurs cérébrales de l'enfant): exérèse souvent complète avec un bon pronostic
3. gliome du chiasma et des nerfs optiques (5% des tumeurs cérébrales de l'enfant): rechercher une maladie de von Recklinghausen. Bon pronostic
4. gliome du tronc cérébral (25% des tumeurs de la fosse postérieure de l'enfant): mauvais pronostic lié à la localisation (tronc cérébral) et au caractère infiltrant
J.Fogelman, Service des Urgences 28
Tumeurs intra-cérébralesOligodendrogliome: souvent calcifié; évolution très lente
Lymphomes cérébraux primitifs
Hémangioblastome cérébelleux
J.Fogelman, Service des Urgences 29
Tumeurs intra-ventriculairesSurtout chez l'enfant et l'adulte jeune; souvent bénignes .
1. Épendymome
2. Kyste colloïde du 3ème ventricule
3. Pinéalome
4. Tératome
5. Médulloblastome (la plus fréquente des tumeurs de la fosse postérieure chez l'enfant)
6. Papillome des plexus choroïdes
J.Fogelman, Service des Urgences 30
Tumeurs intra-ventriculairesCrises comitiales (focales ou généralisées) - 30% des tumeurs sus-tentorielles sont
révélées par une crise comitiale - 10% des crises comitiales sont en rapport avec une tumeur sus-tentorielle
Signes focaux (hémiplégie, aphasie ) : dépendent du siège de la tumeur (il arrive qu'une tumeur, même volumineuse, n'entraîne aucun signe focal si elle est située dans une zone muette (frontale, temporale par exemple). Les signes focaux sont toujours d'installation progressive (extension du déficit en tache d'huile ). Parfois, il existe une aggravation brutale des symptômes, expliquée par un saignement intratumoral, une poussée d'œdème péritumoral ou un blocage des voies d'écoulement du LCR avec HIC brutale.
Troubles psychiques fréquents, allant d'un simple ralentissement psychomoteur à des troubles du comportement
Hypertension intracrânienne - Céphalées permanentes, à prédominance matinale, ± récentes et augmentant progressivement - Nausées, vomissements - Œdème papillaire au fond d'œil (inconstant) - Troubles de la vigilance - Coma
Chez l'enfant, les tumeurs de la fosse postérieure sont souvent révélées par une ataxie, parfois transitoire, et des céphalées. Un torticolis traduit un engagement des amygdales cérébelleuses du côté de la tumeur. L'hypertension intracrânienne évolue souvent rapidement.
J.Fogelman, Service des Urgences 31
Tumeurs bénignes extra-cérébrales
Bénignes dans la majorité des cas Méningiomes (15% des tumeurs cérébrales)
Évolution très lente, souvent récidivant implantées sur la dure-mère et refoulant le cerveau sans l'envahirFréquents après 40 ans et chez la femme
Neurinomes (5% des tumeurs cérébrales, 25% des tumeurs de la fosse postérieure, 95% des tumeurs de l'angle pontocérébelleux)bénigne, encapsulée, d'évolution très lente, développée à partir de la gaine de Schwann le plus souvent du nerf vestibulaire (VIII) dans le conduit auditif interne
Fréquent chez l'adulte après 30 ans
J.Fogelman, Service des Urgences 32
Tumeurs extra-cérébrales
Tumeurs hypophysaires (5% des tumeurs cérébrales): voir adénomes hypophysaires
Craniopharyngiomes (15% des tumeurs cérébrales de l'enfant)
Chordomes Tumeurs du glomus jugulaire Cholestéatomes Tumeurs malignes de la base du crâne
(surtout lymphomes et cancers ORL)
J.Fogelman, Service des Urgences 33
Tumeurs extra-cérébrales1. Traiter l'hypertension intracrânienne afin d'améliorer la
tolérance (anti-œdémateux, éventuelle dérivation en cas d'hydrocéphalie, surtout dans les tumeurs de la fosse postérieure de l'enfant)
2. Résection chirurgicale de la tumeur si possible 3. Radiothérapie externe en complément ou isolée si
résection impossible 4. Chimiothérapies actuellement peu efficaces 5. Traitement anticomitial 6. Kinésithérapie précoce 7. Prévention des complications de décubitus (escarres,
thromboemboliques...)
J.Fogelman, Service des Urgences 34
Tumeurs extra-cérébrales
J.Fogelman, Service des Urgences 35
COMPLICATIONS DES COMAS BRONCHO-PNEUMOPATHIE D'INHALATION
FRAGMENTS ALIMENTAIRES SOLIDESSYNDROME OBSTRUCTIFATELECTASIE
LIQUIDE ACIDE ( OAP LESIONNEL )LIQUIDE NON ACIDE ( PNEUMOPATHIE )
ATELECTASIE LESION OCULAIRE : kératite à partir de la 12ème heure LESION PAR COMPRESSION RHABDOMYOLYSE COMPRESSION NERVEUSE ESCARRES HYPOTHERMIE HYPERTHERMIE TROUBLES HYDRO-ELECTROLYTIQUES TROUBLES NEURO-VEGETATIFS :
TROUBLES VASO-MOTEURS CUTANESINSTABILITE TENSIONNELLE ET/OU DE FREQUENCETROUBLES VENTILATOIRES
J.Fogelman, Service des Urgences 36
TRAITEMENT
1. VENTILATIONLibération des voies aériennesPosition latérale de sécurité Canule de guédelOxygénothérapieIntubation – Ventilation - SédationSaturomètre
2. CIRCULATIONVoie veineuse périphériqueECG / ScopeContrôle hémodynamique
3. NEUROLOGIQUETraitement des convulsionsTraitement de l’œdème cérébral
J.Fogelman, Service des Urgences 37
TRAITEMENT
Température Vidange gastrique Prévention des escarres et des attitudes vicieuses Occlusion palpébrale et collyre Drainage urinaire Equilibre humoral
Hydro-sodéAcide/BasiqueEnergétiqueGlycémique