INFECTIONSBRONCHO-PULMONAIRES

Dr Etienne DEVIN

Service de Pneumologie

CHG - EVREUX

INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES

Bronchites aiguës Pneumopathies infectieuses

BRONCHITES AIGUESGENERALITES

Maladies fréquentes absentéisme prof et scolaire coût social +++

Maladies bénignes gravité liée au terrain

Etiologie virale +++ bactérienne

BRONCHITES AIGUESDIAGNOSTIC

Il est clinique petites épidémies ou cas isolés facteurs favorisants:

tabagisme pollution facteurs socio-économiques

BRONCHITES AIGUESDIAGNOSTIC

Evolution en trois phases

Phase ORL (1-2 jours)

Phase sèche (3-4 jours)

Phase humide (4-5 jours) Plus schématiquement

Toux, expectoration (claire, purulente, hémoptoïque), fébricule

Etat général conservé Auscultation pulmonaire normale

BRONCHITES AIGUESDIAGNOSTIC

Examens complémentaires inutiles

radio de thorax normale

NFS: hyperleucocytose ou leucopénie

ECBC sans intérêt

BRONCHITES AIGUESEVOLUTION

Spontanément favorable

Parfois lente (toux persistante)

BRONCHITES AIGUESEVOLUTION ATYPIQUE

Asthme ? Cancer bronchique ? Tuberculose ? DDB ? Autre. . .

BRONCHITES AIGUESEVOLUTION ATYPIQUE

En cas de doute: radio de thorax

fibroscopie

scanner thoracique

recherche de BAAR

FORMES CLINIQUES SELON LE TERRAIN

Nourrisson: bronchiolite (VRS)

Vieillard: décompensation cardiaque et/ou

respiratoire

Insuffisant respiratoire (BPCO): symptomatologie fruste

principale cause de décompensation +++

Asthmatique: crises répétées, parfois graves

Fumeur: évolution prolongée

BRONCHITES AIGUESTRAITEMENT

Antibiotiques : inutiles en général

Antipyrétiques : si fièvre élevée

Antitussifs : si toux pénible

Mucolytiques : pas d’action prouvée

BRONCHITES AIGUESTRAITEMENT

En règle générale,

le traitement est

SYMPTOMATIQUE.

BRONCHITES AIGUESROLE DE L’INFIRMIER(E)

Surveillance hospitalière: signes d’IRA fréquence respiratoire pouls, tension artérielle conscience coloration cutanée sueurs encombrement bronchique

BRONCHITES AIGUESROLE DE L’INFIRMIER(E)

En cas  d’aggravation: appel médecin stimuler le malade perfusion gazométrie chariot d’urgence

BRONCHITES AIGUESROLE DE L’INFIRMIER(E)

En collectivité: prévention et éducation éviter la surmédicalisation connaître les sujets à risque d’aggravation dépister les évolutions atypiques éviction scolaire/professionnelle lutte anti-tabac

PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES

PNEUMOPATHIES INFECTIEUSESDéfinition

Infection des alvéoles

des bronchioles terminales

de l’interstitium

En pratique:

Syndrome infectieux

Syndrome respiratoire

Syndrome radiologique

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESGénéralités

Incidence: 1 à 10 pour mille par an 1ère cause infectieuse de décès 6ème cause de décès toutes causes confondues Terrain fréquemment fragilisé Grand polymorphisme selon le germe et le terrain

Tous les micro-organismes peuvent être impliqués

variation selon écosystème local terrain

âge maladies sous-jacentes immuno-dépression mode de vie (tabac, alcool, habitat…)

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESMicrobiologie

Résultat des études épidémiologiques Streptococus pneumoniae Legionella pneumophila Germes intra-cellulaires

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

Haemophilus influenzae Virus grippal

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESMicrobiologie

90 % des PC

Autres germes Bactéries

Anaérobies Staphylocoques Klebsiella pneumoniae

Virus Hantavirus

Parasites Pneumocystis carinii

Champignons Aspergillus

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESMicrobiologie

Pneumocoque Alcool, tabac,

asplénique, âge > 40ans Mycoplasme

Sujet jeune (épidémies) Chlamydiae

contact avec oiseaux Staphylocoque

nourrissons, toxicomanes

FACTEURS FAVORISANTS SELON LE GERME

Etc...

Légionelle sujet âgé,

canalisations d’eau (épidémies)

Anaérobies troubles de la

déglutition Pneumocystis carinii

SIDA

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESPrincipales formes cliniques

Pneumonie franche souvent pneumococcique début brutal grand syndrome septique toux, expectoration

« rouillée » signes cliniques en foyer polynucléose neutrophile radio: foyer systématisé ttt: pénicilline

Pneumonie atypique germes atypiques, virus début progressif syndrome grippal peu de signes respiratoires examen clinique peu

contributif leucocytose variable opacités non systématisées ttt: macrolides, cyclines,

quinolones

Guérison sans séquelles (Mycoplasme, grippe...) avec séquelles: bronchectasies

Complications infectieuses locales: abcédation, pleurésie (anaérobies) générales: septicémie, choc septique (pneumocoque, légionnelle,

…) Complications respiratoires

décompensation de BPCO SDRA (pneumocoque, légionnelle, grippe…)

Décompensation d’une maladie sous-jacente diabète insuffisance surrénale...

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESEvolution spontanée

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESAspects radiologiques

Pneumonie franche du lobe supérieur droitPneumonie franche du lobe supérieur droit(Klebsielle ?)(Klebsielle ?)

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESAspects radiologiques

Foyer du segment ventral du lobe supérieur droit

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESAspects radiologiques

Pneumonie franche

dulobe supérieur

droit

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESAspects radiologiques

Pneumopathie atypique

à Mycoplasme

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESAspects radiologiques

Pneumonie bilatérale extensive à Légionelle

Abcès du poumon

Abcès du poumon

Deux infections médiatiques Légionellose Grippe

Légionellose mode « épidémique »

En collectivités (hôpital) pas de transmission interhumaine

Légionellose Legionella pneumophila Tableau clinique sévère Signes extra-respiratoires

Digestifs Neurologiques

Gravité +++ Résistance à la pénicilline Sensibilité aux macrolides, quinolones

Grippe saisonnière

Virus : myxovirus influenzae épidémie, pandémies - changements antigéniques

progressifs clinique : fièvre, courbatures, céphalées, catarrhe

des voies aériennes supérieures (mais peu de signes respiratoires au début)

Évolution favorable en quelques jours Gravité liée au terrain Pas de traitement efficace (Tamiflu® ?)

Grippe aviaire (virus H5N1) Réservoir: oiseaux sauvages Passage à l’homme rare +++, mais grave Pas de transmission interhumaine Risque : recombinaison virale ou mutation

aboutissant à un virus nouveau virulent et adapté à l’homme

Quelle activité des anti-viraux (Tamiflu®)? Plans de santé publique

Grippe porcine (H1N1) Epidémie en 2009-2010 Taux de moralité <1% Mais touche sujets jeunes (femmes

enceintes)

Grippe du cochon d’inde ? (HxNy) Emballement médiatique disproportionné,

mais: Risque réel de pandémie grippale grave Précédents

Grippe espagnole 1918-1920 Grippe asiatique (années 50) …

Intérêt de la vaccination +++

Trois aspects à considérer Bactériologie: antibiothérapie adaptée, très

souvent probabiliste Respiratoire: détecter et traiter une

insuffisance respiratoire aiguë Hémodynamique: détecter et traiter un état de

choc

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESPrincipes du traitement

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESPrincipes du traitement

Une question: existe-t-il des critères de gravité ? Terrain

Âge >60 ans Maladie chronique

syndrome septique TA diastolique < 60 mm Hg leucopénie < 4000/mm3

Hyperleucocytose > 30000/mm3

Urée sanguine > 7mmol/l syndrome respiratoire

PaO2 < 70 mm Hg confusion Cyanose opacités radiologiques multi-lobaires

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESSans signes de gravité: antibiothérapie à domicile

Pneumonie franche Pneumonie atypique

Amino-pénicilline Macrolide, cycline, quinolone

Evaluation à J3

Succès Echec Aggravation

HOSPITALISATION

Changement d ’antibiotique

Evaluation à J5

EchecGUERISON

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESAvec signes de gravité

HOSPITALISATION

Documentation bactériologique

Surveillance

Traitement

Hémocultures, Ag urinaires

Prélèvement bronchique protégé

Sérologies

IRA

Choc septique

ATB à large spectre

Symptomatique

Adaptée

O2, ventilation

Réanimation

FR, Cyanose, SaO2, GDS

Pouls, TA, diurèse

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRESConduite thérapeutique

Dans tous les cas, évaluation à distance: Guérison ?

Séquelles ?

Pathologie favorisante ? Radio de thorax

Fibroscopie si fumeur

Sérologie VIH

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES

Facteurs favorisants Antibiothérapie préalable Terrain débilité Méthodes diagnostiques ou thérapeutiques

invasives Germes souvent multi-résistants:

Staphylocoque doré Entérobactéries

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES

Transmission

manuportée

Prévention +++