CHIRURGIE TRIBUNEThe World’s Chirurgical Newspaper · Édition Française

JUIN/JUILLET 2015 – Vol. 7, No. 6+7 www.dental-tribune.fr

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RADIOLOGIELa proximité des sinus maxillaires et des apex des dents

antrales associée à l’absence de réelle corticale du plancher

sinusien est responsable de la fré-

quence des sinusites d’origine den-

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CONCLUSION La dent utilisée comme greffon osseux présente tous les avantages de l’os autogène en raison de ses composants très similaires à ceux de l’os et se révèle cliniquement très utile. Elle offre une excellente bio-compatibilité sans provoquer de réponse immunitaire, de réaction aux corps étrangers, ou de risque infectieux. Elle présente en outre, des capacités d’ostéo-induction, ostéo-conduction et de remplacement osseux.

J. Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2012;38:2-8

Développement d’un nouveau substitut osseux utilisant les dents autogènes - Greffe de tissus dentaires le jour de la pose d’implants

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Greffe 2 mois Cas clinique Dr G. Hallel

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Chirurgie Tribune Édition Française | Juin/Juillet 201524

Le matériau de comblement osseux idéaldoit être ostéoconducteur, ostéoinducteur etostéogène1,2. C’est la raison pour laquelle lagreffe d’os autologue – dont nous connais-sons les limites – est considérée comme lagreffe de référence. Il existe pourtant un au-tre biomatériau autologue, qui a les mêmespropriétés et la même consistance que l’oscortical et dont nous disposons dans nos ca-

binets lors des extractions dentaires : la den-tine.

Les mêmes composantsque l’os

La dentine est formée des mêmes consti-tuants que l’os, notamment :

– de collagène de type I (plus de 90 % de sescomposés organiques) qui joue un rôle dé-terminant dans la formation osseuse

– de protéines morphogéniques osseuses(BMP) qui favorisent la formation os-seuse  3, 4

Des études d’abord expérimentales sur desanimaux, puis cliniques ont mis en évidence

les propriétés ostéoconductrices, ostéoin-ductrices et ostéogéniques de la dentine et sacapacité à induire la formation d’os.5, 6

Le concept n’est d’ailleurs pas nouveaupuisque depuis des siècles nous savonsqu’une dent avulsée et ré-implantée peut su-bir une ankylose. Cette ankylose est due auxcellules ostéogéniques présentes dans l’al-véole d’extraction qui s’attachent à la surfaceradiculaire de la dent puis se différencient ense transformant en os. La progression de laformation osseuse provoque une rhizalyselente jusqu’à la disparition complète de la ra-cine et son remplacement par de l’os au boutde cinq à dix ans.

Une première solution permettant d’utili-ser la dentine comme matériau de greffe os-seuse s’est développée depuis plus de 10 ansen Corée du Sud et au Japon. Toutefois, la lour-deur de la technique en limite l’emploi à unusage hospitalier ou nécessite l’envoi à unesociété spécialisée.

Le Pr Itzhak Binderman, spécialiste destissus osseux de l’Université de Tel-Aviv etle Dr Lari Sapoznikov ont mis au point unsystème qui permet de transformer unedent extraite en granulat de dentine décon-taminé et prêt à la transplantation autolo-gue dans ses alvéoles fraichement déshabi-tées ou ses détériorations osseuses en troisétapes :

1. Extraction de la dent. Elimination des ma-tériaux de restauration et nettoyage des dé-bris organiques. Il n’est pas nécessaire de re-tirer l’émail puisqu’il est composé d’hy-droxyapatite.NB : Les dents présentant un traitementendodontique ne peuvent pas être utiliséesdans cette procédure.

2. Concassage (3 sec.) et tri des particules(20 sec.) dans le Smart Dentin Grinder(Photo A)

3. Décontamination, puis rinçage dans unesolution saline. Le système se compose d’un bloc-moteur

sur lequel se fixent les chambres debroyage stériles et à usage unique. Ceschambres broient les dents nettoyées ettrient les particules selon leur taille. Le gra-nulat destiné à la greffe (d’un diamètre de300 à 1200 μm) est récupéré dans le com-partiment haut du tiroir situé à gauche dela chambre puis déposé dans un godet sté-

CAS CLINIQUE

Comment transformer les dents extraites en greffe osseuse autologueen une séance au cabinet ?Dans la plupart des cas, après une extraction dentaire l’os alvéolaire subit un remodelage important. Pour conserver le volume osseux et donc préserver l’esthétique, la phonation et les supports fonctionnels il est nécessaire d’avoir recours à des matériaux de comblement avant la mise en place d’un implant dentaire ou d’uneprothèse. Les choses changent la preuve ! Drs Dominique ESTRADE et Emmanuel METIVIER

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1 2 3 4

rile pour y être décontaminé et rincé avantd’être greffé.

Les indications sont les mêmes que cellesde tout matériau de comblement  osseux :comblement de cavité après extraction, pré-servation de crête et d’os alvéolaire, sinus-lift…

Cas cliniqueUne patiente bruxomane et fumeuse de

51 ans nous consulte pour des algies au maxil-laire gauche. L’examen clinique et radiolo-gique révèle un abcès parodontal sur la 27 etune perte osseuse importante entraînantune mobilité axiale de la 27.

Après traitement antibiotique, nous pro-posons à cette patiente d’extraire la dent et de

procéder au comblement à l’aide d’un maté-riau d’origine bovine ou synthétique qu’ellepréféra refuser. Lors d’une visite de contrôle,elle accepta de « recycler » sa 27 avec le proto-cole du Smart Dentin Grinder pour comblerla perte osseuse.

ConclusionLes résultats radiographiques à quatre

mois ont mis en évidence l’amorce de résorp-tion de la dentine traitée dans le Smart Den-tin Grinder (« Moulin à Dentine Intelligent »)et son remplacement par de l’os.

A la différence d’une ankylose radiculaire,la vascularisation entre les particules de dentine (de 300 à 1200 μm) facilite leur ré-sorption. Les cellules ostéogéniques et progé-

nitrices osseuses ont reconnu la matriceautogène de dentine et s’y sont attachées fa-cilement, permettant une reconstruction os-seuse plus rapide.

Il apparait donc que les dents non fonc-tionnelles ou celles présentant des problè-mes parodontaux qui ont été diagnosti-quées pour être extraites ne devraient plusêtre jetées mais être transformées en maté-riau de comblement osseux autologue pourla préservation des alvéoles osseuses, les si-nus-lifts et le comblement de défauts os-seux.

1 Laurencin Expert Rev Med Devices. 2006

Jan 3(1):49-57)

2 Giannoudis P. Injury, Int. J. Care Injured

(2005) 36S, S20—S27)

3 Gao J, Symons AL, Bartold PM. Expression

of transforming growth factor-beta 1

(TGF-beta1) in the developing periodon-

tium of rats. J Dent Res 1998;77:1708-1716.

4 Qin C, Brunn JC, Cadena E, et al.(2002). The

expression of dentin sialophosphopro-

tein gene in bone. J Dent Res. 81:392-394.

5 Sung-Min Park et al, Clinical application

of auto-tooth bone graft material. J Ko-

rean Assoc Oral Maxillofac Surg

2012;38:2-8.

6 Andersson L. Dentin xenografts to experi-

mental bone defects in rabbit tibia are

ankylosed and undergo osseous replace-

ment. Dent Traumatol. 2010 Dec;

26(6):532

25Chirurgie Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2015CAS CLINIQUE

Fig. 1 : Intervention sur une dent sans traitement endodontique. La perte osseuse est essentiellement liée à des problèmes parodontaux. Importantes interférences non travaillantes sur des versants internes des cuspidesd’appuis linguales de 26 et 27. | Fig. 2 : Perte osseuse importante en regard de la racine palatine de la 27. Poche d’environ 9mm mise en évidence par la sonde parodontale. | Fig. 3 : Le secteur palatin de la 26 ne révèle pas dedestruction osseuse à la sonde parodontale (3 mm). | Fig. 4 : Incision palatine de l’angle mésio-lingual de la 26 jusqu’à l’angle disto-lingual de la 28. | Fig. 5 : La dent immédiatement après l’extraction qui devra être complè-tement débarrassée de tous les résidus : desmodonte reliquat du granulome apical et parodontal. | Fig. 6 : L’alvéole déshabitée est soigneusement nettoyée : curetage de tous les éléments tissulaires inflammatoires et conta-minés surfaçage radiculaire des dents adjacentes curetage apicale. | Fig. 7 : La dent est nettoyée à l’aide d’un fraise carbure de tungstène préférée aux fraises diamantés : élimination de tous les matériaux de reconstitution(amalgame, composite, verres ionomères) et matériaux prothétiques, élimination de tous les éléments carieux infectés et affectés, élimination de toutes les adhérences tissulaires gingivales, desmodontales et patho -logiques. | Fig. 8 : Mise en place de la dent dans la chambre de broyage stérile et à usage unique du « SMART DENTIN GRINDER ». Le premier tamis laissera passer toutes les particules de granularité inférieure à 1200 μm.| Fig. 9 : Après une première séquence de broyage (3 secondes) et de tri (20 secondes), toutes les particules de dentine et d’émail inférieures à 1200 μm ont traversé le premier tamis. Les particules supérieures à 1200 μm vontêtre soumises à de nouveaux cycles de concassage et tri de manière à obtenir un volume de matériau de comblement maximal. | Fig. 10 : Après différents cycles de broyage et de tri il ne reste que quelques éléments pulpairesdans la chambre de broyage. La multiplication des cycles est préférable à une seule séance de concassage longue qui se révèlerait beaucoup moins efficace. | Fig. 11 : Récupération dans le tiroir haut (à droite sur la photo) desparticules destinées à la greffe osseuse (d’une granularité comprise entre 1200 μm et 300 μm). Les particules passées au travers du tamis (d’un diamètre inférieur à 300μm) ne peuvent pas être utilisées pour la greffe.| Fig. 12 : Les particules implantables du tiroir haut (300 à 1200 μm) sont déposées dans un godet de décontamination stérile et à usage unique. | Fig. 13 : Le granulat dentaire est décontaminé pendant 10 minutes danssolution à base d’hydroxyde de sodium à pH élevé et d’éthanol de manière à éliminer les éléments organiques exposés. Après élimination de la solution sodique, le granulat est rincé pendant 3 minutes dans une solutionsaline tamponnée au phosphate (PBS). | Fig. 14 : Après nettoyage minutieux des parois vestibulaires, linguales, mésiales et distales, du fond et des surfaces dentaires adjacentes, l’alvéole est prête à recevoir le granulat dela dent qui l’habitait précédemment, comme matériau de comblement osseux. | Fig. 15 : La largeur de la table osseuse ne permet de suturer berge à berge après le comblement et ceci malgré le décollement des lambeauxvestibulaire et lingual. Il sera donc nécessaire de protéger le site par une membrane. Un gabarit en permettra une découpe précise et facilitera sa mise en place. | Fig. 16 : Après les 3 mn de rinçage la solution est éliminée parabsorption à l’aide d’une compresse stérile ou grâce à la pipette à usage unique en prenant soin de ne pas entraîner de particules. | Fig. 17 : Le matériau de comblement est amené par apports successifs et séquences decondensations jusqu’au comblement complet de l’alvéole. | Fig. 18 : L’alvéole complètement remplie de granulat dentaire en ayant pris soins de densifier au maximum l’apport de matériau. Il est intéressant de remarquerla bonne imprégnation sanguine. | Fig. 19 : Mise en place de la membrane qui protégera le site opératoire et maintiendra le matériau de comblement. | Fig. 20 : La membrane en place qui enrobe et protège la greffe avantles points de sutures. | Fig. 21 : Points de sutures efficaces de manière à optimiser la fermeture des berges du site et donc de favoriser une cicatrisation optimale. | Fig. 22 : Après extraction. | Fig. 23 : Après comblement degranulat dentaire. | Fig. 24 : Résultat à quatre mois.

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Chirurgie Tribune Édition Française | Juin/Juillet 201526 RADIOLOGIE

La proximité des sinus maxillaires (ou antresd’Highmore) et des apex des dents antrales(surtout 2èmes prémolaires et 1ères molaires,mais parfois 1ères prémolaires et 2èmes ou 3èmes

molaires, voire canines) associée à l’absence de

réelle corticale du plancher sinusien expliquela grande perméabilité de ce plancher, mettanten quasi communication les alvéoles antraleset les cavités sinusiennes maxillaires et respon-sable de la fréquence des sinusites d’origine

dentaire. Ces dernières sont en effet une causefréquente de sinusite chronique antérieure,c’est-à-dire limitée à un sinus maxillaire et auxcellules ethmoïdales antérieures et frontaleshomolatérales (15 à 30 % selon les séries7).

I. Clinique �Circonstances de découverte d’une sinu-

site d’origine dentaire. Il peut s’agir de symptômes évocateurs de

Cone beam et sinusites d’origine dentaireDéveloppés à partir des fosses nasales, les sinus de la face sont un ensemble de cavités pneumatiques (sinus maxillai-res, ethmoïdaux, frontaux et sphénoïdaux [Fig.1]) toutes reliées entre elles et aux fosses nasales par l’intermédiaire deméats ou ostia, et tapissées d’une muqueuse ciliée (membrane de Schneider) proche de la muqueuse nasale.(1, 5, 7)

Dr Norbert BELLAICHE, Médecin Radiologue, Paris

Fig. 1 : Anatomie cone beam des sinus de la face : Noter la densité aérique dessinus (noirs) et la muqueuse sinusienne non épaissie et donc quasiment nonvisible. Reconstruction frontale : a : sinus maxillaire, b : infundibulum, c : os-tium infundibulaire, d : processus unciforme (ou unciné), e : méat moyen, f :cornet moyen, g : cloison nasale, h : fosse nasale, i : cellule ethmoïdale. Recons-truction axiale : i : cellule ethmoïdale, j : sinus sphénoïdal.  Reconstruction sa-gittale : i : cellule ethmoïdale, j : sinus sphénoïdal. K : sinus frontal. Reconstruc-tion tridimensionnelle. | Fig. 2a : Panoramique dentaire : opacité relative du si-nus maxillaire gauche (flèche). | Fig. 2b : (Même patient) Sinusite avec obs-truction ostiale bilatérale. | Fig. 2c : Kyste sous muqueux maxillaire droit(flèche). Rétrécissement relatif de l’ostium homolatéral (flèche jaune). | Fig.2d : Sinusite chronique avec calcifications métaplasiques à droite (flècherouge) et kyste sous muqueux à gauche (flèche bleue). | Fig. 3 : Sinusite maxil-laire chronique obstructive à droite et sinusite en poussée aigüe suppurée àgauche. | Fig. 4a : Causes d’obstruction ostiale : Sinusite unilatérale gauchepar obstruction ostiale : concha bullosa du cornet moyen gauche (flècherouge) et déviation septale (flèche bleue). | Fig. 4b : Causes d’obstruction os-tiale : Cellules de Haller éthmoïdo-maxillaire bilatérales (flèche), réduisant lecomplexe ostio-méatal gauche. | Fig. 5a : Polypose nasosinusienne typique :pansinusite et polypes nasaux bilatéraux. | Fig. 5b : Polypose nasosinusiennetraitée : ne persistent sous corticothérapie que deux petits polypes maxillaires droits et une polypose nasale bilatérale. | Fig. 6a : Granulome apicodentaire mésiovestibulaire de 26, soulevant le plancher sinusien, enmicro-communication avec le sinus (flèches). | Fig. 6b : Granulome en communication franche avec le sinus. | Fig. 6c : Lésion endo-parodontale soulevant le plancher sinusien, et lysant la corticale vestibulaire (flèche).

1 2a 2b 2c

2d 3 4a

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6a 6b 6c

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27Chirurgie Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2015RADIOLOGIE

pathologie naso-sinusienne et/ou de patho-logie dentaire.6, 9

�Symptomatologie nasosinusienne

– Symptômes évocateurs de dysfonction-

nement naso-sinusien chronique

(DNSC) associant variablement  : obs-truction nasale volontiers unilatérale,rhinorrhée unilatérale, purulente etsouvent fétide, écoulement pharyngépostérieur, troubles de l’odorat, toux re-belle…

– Sinusite connue souvent unilatérale, re-

belle au traitement médical.– Découverte radiologique fortuite, sou-

vent sur un panoramique dentaire, par-fois un scanner, une IRM ou des clichésdu crâne, d’une opacité sinusiennemaxillaire, volontiers unilatérale.

� Symptomatologie dento-maxillaire

– Douleurs maxillodentaires,

· évocatrices si elles sont unilatérales ouassociées à des signes de DNSC;

· mais volontiers atypiques ou mal systé-matisées.

– Pathologie endo-parodontale intéres-sant les dents antrales, souvent connue ettraitée, mais récidivante ou chronique.

– Découverte radiologique fortuite, la pa-thologie endo-parodontale pouvant êtrepeu ou pas symptomatique.

�Le diagnostic des pathologies sinusiennesrepose sur la triade : clinique, endoscopieet imagerie.L’examen clinique peut retrouver une

douleur à la pression d’un sinus maxillaire(au niveau sous-orbitaire), un état bucco-dentaire plus ou moins pathologique, pou-vant associer carie, douleur à la percussion,

mobilité, voussure vestibulaire, gingivite,fistule en regard d’une dent antrale…

La fibroscopie endonasale peut retrouverune suppuration au niveau du méat moyenet sur la queue du cornet inférieur.

II. Imagerie �LA RADIOLOGIE STANDARD,pouvant inclure orthopantomogramme(OPT Fig.2a), rétro-alvéolaires (RA) ou clichésdes sinus, est reconnue insuffisante pour lebilan pré-thérapeutique d’une sinusite d’ori-gine dentaire ou d’une pathologie endoparo-dontale.4,10 L’OPT et les RA peuvent ignorer lalésion, la sous-estimer ou être imprécis surl’identification de la ou des racines en cause…

�LE CONE BEAMest donc devenu la technique de référence

en imagerie tridimensionnelle du massif fa-cial8, 9,11, du fait, par rapport au scanner tradi-tionnel (TDM):– de sa meilleure résolution spatiale,– de sa moindre dosimétrie,– de sa moindre susceptibilité aux artéfacts

métalliques– et de son moindre coût.

1. La technique du cone beam8 fait appel à – un appareil grand champ (supérieur à

10 x 12 cm), de définition moyenne, à voxelsde 200 à 250 μm, pour une analyse de l’en-semble des sinus ; il est maintenant admisqu’une exploration sinusienne, par conebeam ou scanner, doit englober le maxil-laire supérieur afin de ne pas méconnaîtrela responsabilité éventuelle d’une patholo-gie endoparodontale dans une sinusite ;

– des reconstructions secondaires localiséesen haute définition (à voxels de 75 à125 μm), pour l’étude fine des dents antra-les pouvant être en cause dans la sinusite.

2. Intérêt du cone beam dans le diagnostic des sinusites dentaires

2.1. Le cone beam, comme la TDM, permet

d’établir le diagnostic de sinusite1–3, 6, 8, 9, 11

L’imagerie tridimensionnelle permet dedistinguer deux tableaux radiologiques dis-tincts, parfois associés :– en faveur d’une sinusite chronique, cas le

plus fréquent et défini classiquement parune atteinte inflammatoire nasosinu-sienne de plus de 12 semaines2, 7 (Fig.2b) :· épaississement muqueux régulier, li-néaire ou légèrement mamelonné, partielou en cadre ; un ou des kystes sous-mu-queux, bénins, peuvent s’y associer, sansmodifications du pronostic (Fig.2c);

· possibles calcifications linéaires para-pa-riétales, dites métaplasiques, témoignantd’une évolution lente et souvent ancienne(Fig.2d) ;

· assez tardivement, épaississement desparois sinusiennes ;

– en faveur d’une sinusite aigüe (Fig.3) (d’em-blée ou par accutisation d’une sinusitechronique) :· épaississement muqueux irrégulier, vo-lontiers festonné et/ou bulleux

· niveau liquide en cas de suppuration li-quidienne, une suppuration épaisse, vo-lontiers ancienne pouvant ne pas se tra-duire par un niveau linéaire ;

– une obstruction du complexe ostio-méataln’est pas systématique mais signe une sinu-

site de confinement. Ses causes possiblessont multiples· épaississement muqueux infundibulaireobstructif ;

· variante anatomique locale1 (Fig.4) : dévia-tion septale, concha bullosa, cellules de Hal-ler éthmoïdo-maxillaires, inversion de lacourbure d’un cornet moyen, bulle ethmoï-dale volumineuse, variations de forme duprocessus unciné (ou unciforme)…

Certaines règles d’interprétation du cone

beam des sinus sont à garder en mémoire6 :

– les sinusites chroniques sont le plus sou-vent asymptomatiques ;

– les poussées infectieuses aigües sur sinu-site chronique et les sinusites aigües d’em-blée sont souvent symptomatiques, dou-loureuses et/ou fébriles ;

– des opacités sinusiennes asymptoma-tiques, non pathologiques, se voient dans20 % de la population ; il s’agit volontiersde simples kystes sous-muqueux, d’étiolo-gie mal élucidée, retrouvés volontiers encas de trouble de la ventilation sinusiennepar rétrécissement ou obstruction ostialeet/ou en cas de pathologie dentaire sous-jacente; leur contenu est muqueux ou sé-reux (Fig. 2c)et ils sont souvent faussementdécrit comme des « polypes », le cone beamcomme le scanner ne pouvant les distin-guer; dans le doute, l’endoscopie tranche leplus souvent, au besoin par histologie ;

– des opacités sinusiennes asymptomatiquespeuvent être pathologiques (polype propre-ment dit, aspergillome, voire mucocèle ou tu-meur maligne), diagnostics parfois évoquéspar la sémiologie radiologique et confirméspar l’endoscopie, voire l’histologie ;

Fig. 7a : Kyste apical expansif intrasinusien (flèches) et sinusite maxillaire obstructive. | Fig. 7b : Kyste péricoronaire expansif intrasinusien (flè-che) et sinusite maxillaire suppurée. | Fig. 8 : Sinusite antérieure et granulome palatin de 16 (flèche rouge): sinusite maxillaire obstructive (flèchejaune), ethmoïdale (flèches bleues) et frontale (flèches vertes) homolatérales, respectant les cellules sphénoïdales et ethmoïdales postérieures(flèches orange). (Patient du Dr Maurice Rotenberg, ORL) | Fig. 9 : Pseudo «ostéome pédiculé» (Cavézian et Pasquet). | Fig. 10 : Sinusite d’origineparodontale : effraction du plancher sinusien par l’alvéolyse (flèche rouge), sinusite maxillaire gauche chronique à paroi relativement épaisse(flèche verte) à comparer à la paroi maxillaire externe controlatérale (flèche jaune). | Fig. 11a : Cone de gutta intrasinusien et réaction muqueuselocale. | Fig. 11b : Cone de gutta intrasinusien bloqué dans l’infundibulum (flèche)

7a

9

11b

10 11a

7b8

Chirurgie Tribune Édition Française | Juin/Juillet 201528 RADIOLOGIE

– les opacités sinusiennes peuvent être sansrapport avec les signes fonctionnels ;

– des opacités sinusiennes pathologiquespeuvent disparaître sous traitement corti-coïde (polypose naso-sinusienne, les poly-pes n’étant pas différentiables de simpleskystes au cone beam, le diagnostic étantendoscopique [Fig.5]), d’où l’intérêt d’uninterrogatoire portant sur les thérapeu-tiques précédant l’examen ;

– une difficulté principale est de rapporter àdes opacités sinusiennes la survenue de cé-phalées et des douleurs faciales, alorsqu’elles ne sont pas forcément liées. Cecipeut conduire à un diagnostic erroné et àun traitement inadapté, parfois chirurgi-cal, irréversible.

2.2. En cas d’opacité unilatérale d’un sinus

maxillaire, le cone beam permet de préciser

son origine dentoalvéolaire8,9,

montrant une lésion apicodentaire antrale,

granulomateuse ou kystique, l’anatomie radi-culo-canalaire et apicale et leurs rapports auplancher sinusien : dès qu’une lésion péri-api-cale soulève un tant soit peu ce plancher, desmicro-communications apparaissent (Fig.6a)

et un épaississement muqueux sinusien, sou-vent mamelonné, localisé d’abord puis plus oumoins étendu, est visible en cone beam.

Une lésion périapicale plus volumineuselyse franchement le plancher (Fig. 6b) ainsiparfois qu’une ou l’autre corticale, le plussouvent vestibulaire (Fig. 6c), se traduisantcliniquement par une voussure.

Le développement intra-sinusien d’un gra-nulome plus volumineux, voire d’un kyste«  expansif  », dont la paroi peut apparaîtrenette, associant les épaisseurs de la paroi kys-tique et du plancher sinusien, ou au contrairefine, à la limite de la visibilité, par destructioninflammatoire (kystes « évanescents »de Ho-dez8) peut conduire à l’envahissement plusou moins complet du sinus (Fig. 7).

L’inflammation muqueuse d’origine den-taire commence donc toujours à partir duplancher sinusien. Elle s’étend typiquementpar contiguïté le long des voies de drainagevers le complexe ostio-méatal, pouvant en-vahir les cellules ethmoïdiennes antérieureset frontales homolatérales, respectant les cel-lules ethmoïdales postérieures et les sinussphénoïdaux, réalisant une pansinusitechronique antérieure unilatérale (Fig.8). L’at-teinte peut être bilatérale, surtout en cas detrès mauvais état dentaire.

Le passage à la chronicité de l’inflamma-tion apicale et du plancher sinusien épaissien regard se traduit parfois par un aspectd’  «  ostéome pédiculé du sinus maxillaire,rappelant étonnamment celui d’une molairedéciduale » (Cavézian et Pasquet9) (Fig. 9).

L’effraction du plancher sinusien est doncune cause principale de sinusite d’originedentaire. Son origine est multiple : il peut s’a-gir d’une pathologie inflammatoire périapi-

cale comme nous l’avons vu plus haut, d’unefistule inflammatoire ou d’une érosion duplancher sinusien due à une ostéite ou uneparodontite (Fig. 10) ou bien d’une cause ia-trogène endodontique, responsable d’unpassage intra-sinusien de matériau de com-blement et parfois d’instrument endodon-tique (Fig. 11).

C. La communication bucco-sinusienne(CBS) proprement dite3, 7, 9 réalise une brècheentre les cavités buccale et sinusienne. Elleest d’origine variable, parfois traumatique, leplus souvent iatrogène, par extraction d’unedent antrale (Fig. 12a), surtout d’une dent desagesse, ou consécutive à une greffe sous-si-nusienne avec persistance de la brèche parié-tale sinusienne (Fig. 12b), ou bien due à la miseen place trop profonde d’un implant fuyantdans le sinus (Fig. 12c). L’implant peut alorsrester à proximité de la brèche, plus ou moinsentouré d’épaississement muqueux, être si-tué au sein de la cavité, associé à un épaissis-

Fig. 12a : Communication bucco-sinusienne (CBS, flèches) après avulsion de 16. | Fig. 12b : CBS persistante après greffe sous-sinusienne et sinusite réactionnelle. | Fig. 12c : CBS (flèche) due à deux implants ayant migré dansle sinus. | Fig. 12d : CBS (flèches) et fragment radiculaire intrasinusien. | Fig. 13a : CBS et comblement muqueux (flèche). | Fig. 13b : CBS comblée (flèches rouges), la sinusite chronique évolue pour son compte ; noter saparoi épaisse, traduisant son ancienneté (flèches jaunes). | Fig. 14a : Aspergillome typique : matériau de comblement (flèches rouges), calcifications aspergillaires (flèches jaunes), truffe aspergillaire (flèches bleues)lysant la paroi interne du sinus et l’infundibulum. | Fig. 14b : Aspergillome développé dans l’infundibulum : matériau de comblement (flèches rouges), calcifications aspergillaires (flèches jaunes). | Fig. 14c : Aspergillomesans pâte dentaire, vraisemblablement expulsée par l’ostium : calcifications aspergillaires (flèches jaunes). | Fig. 15a : Méatotomie moyenne. | Fig. 15b : Méatotomie moyenne élargie avec turbinectomie inférieure gau-che. | Fig. 16a : Lymphome sinusien, ethmoïdo-sphéno-maxillaire et fronto-orbitaire droit, lysant les parois sinusiennes, orbitaires et sphénoïdales. Patient ayant consulté pour une sinusite trainante. | Fig. 17 : Polypede Kilian, d’origine sinusienne (flèches rouges) et accouché par l’ostium (flèches jaunes) dans la fosse nasale et la choane droites (flèches vertes).

12a 12b 12c

12d 13a 13b

14a 14b 14c

15a 15b 16 17

29Chirurgie Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2015RADIOLOGIE

sement muqueux et/ou une suppuration, oubien, entraîné par les mouvements ciliairesde la muqueuse, migrer vers l’ostium où ilreste volontiers bloqué. De même, toute pro-jection intrasinusienne de matériau de com-blement ou d’obturation endodontiquevoire de fragment radiculaire (Fig. 12d) ou degerme de sagesse peut aboutir par obstruc-tion ostiale à une sinusite de confinement.

Si la communication est de diamètre suffi-sant, un liquide ingéré, passant par l’ostium,peut être rejeté par la narine homolatérale,objectivant la brèche bucco-sinusienne.

Le cone beam localise la communication,précise sa cause, évalue sont diamètre (Fig.

12e) et l’état sinusien sus-jacent, montrant encas de brèche récente ou de sinusite puru-lente un niveau hydro-aérique.

L’évolution naturelle d’une communica-tion n’est pas univoque et dépend essentiel-lement de l’état préalable du sinus. En cas desinus sain, à l’ostium libre et de traitementprécoce, l’évolution vers le comblement mu-queux puis la réparation osseuse est sponta-née et obtenue en quelques mois (Fig. 13a). Encas de sinusite chronique ancienne, obstruc-tive ou évolutive, le comblement muqueuxde la brèche peut être très long à obtenir etpeut justifier une reprise chirurgicale. Mêmeen cas de fermeture de la CBS, la sinusite peutcontinuer d’évoluer pour son propre compte(Fig. 13b).

Le traitement préventif d’une telle brèche,consiste en la suture systématique en casd’extraction d’une dent antrale (dents de sa-gesse par exemple).

2.4. L’aspergillose sinusienne est une com-

plication tardive du passage intrasinusien

de matériau d’obturation endodontique.3, 7, 9

Il s’agit d’une greffe aspergillaire (surtoutaspergillus fumigatus) sur de la pâte d’obtu-ration qui serait favorisée par deux facteurs :d’une part la composition de la pâte, conte-nant de l’eugénol-oxyde de zinc, et d’autrepart l’obstruction ostiale préalable.

Elle est évoquée cliniquement par une rhi-norrhée chronique unilatérale fétide, parfois

noirâtre et sanglante et volontiers par une ca-cosmie (inconstante) et à l’OPT par une opa-cité sinusienne de tonalité proche de celle dela muqueuse englobant un fragment densede pâte obturatrice.

Le cone beam confirme le diagnostic, as-sociant au niveau du sinus maxillaire et dededans en dehors (Fig. 14a) :– un amas de taille variable de pâte d’obtura-

tion de densité métallique, de siège plus oumoins central dans le sinus,

– entouré d’un halo hyperdense de fila-ments parfois pelotonnés de calcificationsmycéliennes, souvent de calcifications fi-nes et punctiformes, et parfois de calcifica-tions nodulaires au sein d’une hyperplasiemuqueuse englobant ces éléments denses.La masse d’allure nodulaire, à bordsconvexes, s’étendant en haut et en dedans,lyse volontiers la paroi interne et l’infundi-bulum, envahissant la fosse nasale et lescellules ethmoïdales homolatérales, ta-bleau  caractéristique d’aspergillome àtype de «  truffe  » ou de «  balle  » asper-gillaire,

– s’accompagnant volontiers d’un épaississe-ment pariétal externe signant son évolu-tion lente et chronique.Les formes cliniques concernent :

– le sinus sphénoïdal (19 % des cas de certai-nes séries7 ).

– l’aspergillome bloqué dans l’infundibu-lum, de taille volontiers limitée (Fig. 14b) ;

– les sinusites aspergillaires sans pâte den-taire intrasinusienne décelable (Fig. 14c),évacuée par le méat moyen, l’aspergillomeévoluant alors pour son propre compte ;

– les immunodéprimés : possibilité de sinu-site fulminante, envahissant l’orbite et lesparties molles, avec lyse osseuse, atteintevasculaire et des sinus caverneux, atteintescérébrales par contiguïté et par voie héma-togène. L’imagerie est alors assurée parscanner et IRM.Le traitement est chirurgical dans les for-

mes classiques: méatotomie moyenne pou-vant être complétée par une méatotomie in-férieure (Fig. 15).

III. Diagnostic différentieldes sinusites d’origine dentaire3,7

– Manifestations dentaires d’origine sinu-

sienne : l’examen clinique et le cone beamdes dents antrales sont normaux.

– Opacité d’origine tumorale  (carcinomes,

papillome inversé, lymphomes… [Fig. 16]):surtout du fait de l’unilatéralité des lésions.La lyse osseuse peut orienter vers une tu-meur, bien qu’un kyste expansif ainsi qu’unaspergillome, parfois sans pâte dentaireprésente, puissent être agressifs. Ici encore,l’aspect clinique et radiologique normal desdents antrales élimine la sinusite dentaire.Au besoin, le scanner, l’IRM voire l’endosco-pie tranchent.

– Polype antrochoanal de Kilian (Fig.17), enforme de bissac, issu du sinus maxillaire, ac-couché par l’ostium dans la fosse nasale etse développant vers la choane, de diagnos-tic radiologique, confirmé par l’endoscopie.

ConclusionLe cone beam est la technique d’imagerie

de référence, supplantant le plus souvent lescanner (sauf dans les cas de sinusite fulmi-nante de l’immunodéprimé) dans le diagnos-tic et le bilan des sinusites d’origine dentaire.Son usage devrait se généraliser en imageriede routine des sinus et se substituer, sauf in-dications particulières, à celui de la tomoden-sitométrie.

BIBLIOGRAPHIE SOMMAIRE1 Peyronny C, Bely N, Hurtier O, Bonfils P, Halimi Ph.

Comment interpréter une TDM dans la patholo-

gie inflammatoire des sinus. Feuillets de radiolo-

gie (1995) : 35, 321-32.2 Eggesbo HB. Radiological imaging of inflamma-

tory lesions in the nasal cavity and paranasal si-

nuses. European Radiology, (2006) : 16, 872-88.3 Briche T, Seigneurie J-B, Raynal M, Lepage P, Kos-

sowski M, Denhez F. Relations pathologiques en-

tre dents et sinus maxillaires. EMC Stomatologie,

2007.

4 HAS, 2008.Que reste-t-il de la radiographie stan-

dard du massif facial ? 5 Bravetti P. Anatomie et radiologie en chirurgie

buccale et implantologie. In Hodez et Bravetti édi-

teurs, Imagerie par faisceau conique « cone beam

». Montpellier, Sauramps Medical ; 2010.6 Jankowski R. Imagerie cone beam et pathologie si-

nusienne : l’attente du chirurgien ORL. In Hodez

et Bravetti éditeurs, Imagerie par faisceau co-

nique « cone beam ». Montpellier, Sauramps Me-

dical ; 2010.7 Dubrulle F, Martin Duverneuil N, Moulin G, Varo-

quaux A. Imagerie en ORL. Issy-les-Moulineaux,

Elsevier-Masson ; 2010.8 Hodez C, Griffaton-Taillandier C, Bensimon J-L.

Imagerie par faisceau conique « cone beam ». Ap-

plications en ORL. Annales françaises d’Orl et de

pathologie cervico-faciale (2011) :128, 77-91. 9 Cavezian R, Pasquet G. Cone beam: Imagerie dia-

gnostique en Odontostomatologie. Issy-les-

Moulineaux, Elsevier-Masson ; 2011.10 SFR, 2013 : Guide du bon usage des examens d’i-

magerie médicale.11 Salmon B. Cone Beam CT en pratique dentaire.

Montpellier, Sauramps Medical ; 2014.

REMERCIEMENTS aux Drs Maurice Roten-berg et Harry Maarek, Médecins ORL, pourleur confiance et leurs conseils.

Docteur Norbert BELLAÏCHE

Médecin Radiologue, Diplômé de RadiologieMaxillo-Faciale et d’IRM,Chargé de cours des Universi-tés Paris VI, Paris XII, d’Evry et d’Angers.Ancien Attaché des Hôpitaux de Paris.Centre de Radiologie DentaireNumérisée,9 rue de Montalembert, 75007Paris.Site web : www.conebeamparis.comemail: norbertbellaiche@conebeamparis.com

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Chirurgie Tribune Édition Française | Juin/Juillet 201530

Les plaies dans la bouche sont connuespour leur très bonnes capacités d’auto-guéri-son, mais pourtant il existe des situationsdans lesquelles il est nécessaire de protégerune blessure intra-orale du milieu buccal co-lonisé par les microbes. Ces indications cou-vrent les extractions dentaires, en passantpar les interventions avec lambeau de débri-dement jusqu’à la protection ou stabilisationdes plaies ouvertes suturées et, en associa-tion avec des médicaments, le traitement desgingivites ulcéreuses et des péri-implantites.

Les autres pansements gingivaux

L’assemblage des autres pansements gin-givaux est basé la plupart du temps sur del’oxyde de zinc-eugénol et/ou des méthylmé-thacrylates comme agents de liaison, respec-tivement de consolidation du matériel. Unpansement de ce type se colle mécanique-ment au niveau de la plaie sur les dents res-tantes et les espaces inter-dentaires, sur lesfils de suture de la plaie ou sur les restaura-tions prothétiques et sur les appareils ortho-dontiques. Les matériaux du pansement dur-cissent le plus souvent après avoir été mélan-gés sans autre action externe ou bien par lecontact avec la salive. Néanmoins, l’inconvé-nient des pansements aussi bien fixés se ma-nifeste lorsque on les enlève. Le matérieldurci est souvent très difficile à enlever ce quid’un côté, fait mal au patient et de l’autre, présente un risque pour la plaie. Le panse-ment gingival Reso-Pac de la société Hager &Werken est constitué d’un matériel très facileà travailler. C’est une protection pour lesplaies hydrophile et prête à l’emploi qui pré-sente une excellente capacité d’adhérencesur les tissus de la cavité buccale. Le panse-ment reste tout le temps élastique ce qui em-pêche la formation d’ulcères dus à la pres-sion. En plus de la matrice à base de cellulose,Reso-Pac contient de la myrrhe qui luiconfère des propriétés désinfectantes, as-tringentes et hémostatiques. En mêmetemps, cela apporte une odeur et un goûtagréables. Mais, ce qui est nouveau et simpledans l’utilisation de Reso-Pac, c’est qu’il n’estpas nécessaire de l’enlever. Le matériel se so-lubilise de lui-même en un à trois jours, selonle degré de sollicitation, sans laisser de rési-dus. Pour la plupart des indications, une ap-plication unique suffit pour obtenir danstous les cas un revêtement de fibrine au ni-veau de la plaie. Si cet intervalle de temps esttrop court pour les besoins en protection dela plaie, le pansement est renouvelé. Si il estutilisé comme substrat pour la diffusion demédicaments, un renouvellement rapide estmême souhaitable pour respecter le schémathérapeutique d’application du médica-ment.

Manipulation La manipulation de Reso-Pac est extrême-

ment facile pour l’utilisateur. Le plus impor-tant dans la manipulation est la bonne capa-cité d’adhérence, car si on n’en tient pas

compte, l’application est condamnée à l’é-chec. La pâte Reso-Pac sort du tube en tour-nant la clé à tube jusqu’à obtenir la quantitésouhaitée qui est recueillie sur un doigt gantébien humidifié (Fig. 1) ou sur une spatule hu-mide (Fig.2), ou bien on utilise un instrumentapproprié pour la prélever de l’emballage in-dividuel (Fig. 3). Reso-Pac ne colle pas sur lesinstruments humidifiés et on peut ainsi tra-vailler en toute sécurité, respectivement lemodeler à volonté dans la bouche. On obtientainsi une surface lisse, gélatineuse qui en-suite peut encore être mise forme par lesjoues ou les lèvres recouvertes de salive. Si ilest prévu d’utiliser le pansement commesupport pour un médicament, Reso-pac estmélangé avec ce médicament, par exempleun désinfectant ou un antibiotique, sur unbloc de mélange avec une spatule (Fig. 4). Laforce d’adhérence de la pâte adhésive est sur-prenante, non seulement sur les dents, lessurfaces osseuses ou les restaurations pro-thétiques, mais aussi sur les sutures sur lagencive et sur les fûts d’implant lisses si ceux-ci ont été séchés avec un flux d’air. Les indica-tions de Reso-Pac correspondent à celles encours pour les autres pansements gingivaux.Comme Reso-pac ne doit pas être enlevé, ladécision de poser un pansement est plus sou-vent prise parce que la procédure désagréa-ble de l’élimination n’a pas lieu.

Études de casUn patient âgé de 25 ans présente un état

consécutif à un traumatisme avec une frac-ture transversale dans le tiers médian de la ra-

cine dentaire de la dent 21. Il n’est pas possiblede conserver la dent. L’indication consiste enun retrait chirurgical de la dent suivi par lapose immédiate d’un implant. Trois moisplus tard, le patient vient pour un contrôle desuivi. On constate une limitation de la fonc-tion ainsi qu’un déficit esthétique. Une perteosseuse, surtout du côté vestibulaire, est dia-gnostiquée. (1 et 2) Les différentes optionsthérapeutiques ont immédiatement été dis-cutées avec le patient. La décision a été prisede procéder à une extraction et à une greffeosseuse concomitante avec un bloc osseuxautologue prélevé dans la région rétromo-laire. La perte osseuse a été de plus renflouéepar des écailles osseuses autologues et unsubstitut osseux xénogène. La région opéréea été recouverte d’une membrane résorbableet ensuite par un revêtement plastique etsans tension. (3 et 4). La situation au niveau dela plaie était dès le premier jour après l’inter-vention déjà fragile, pourtant sans irritationet fermée. Par la suite, une déhiscence s’estdéveloppée, commençant du côté du palais.Elle a augmenté significativement par lasuite et s’est étendue également du côté ves-tibulaire. (5 et 6). Les points de suture ont étéenlevés après 7 jours. Après l’élimination dela suture, la plaie a été traité pendant une se-maine une fois par jour avec de l’oxygène.Cela n’a pas apporté d’amélioration. Après 14jours, Reso-Pac a été appliqué pour la pre-mière fois. Le pansement parodontal a été re-nouvelé tous les deux jours sur une périodede 10 jours (7 et 8). Un avantage très clair deReso-Pac est sa consistance qui reste souple,et ses propriétés hydrophiles et adhésives.

NOUVELLE TECHNOLOGIE

Reso-Pac, le pansement gingival particulier Indications, avantages et manipulation

Prof (em.) C. U. Fritzemeier, Allemagne; Dr Dragana Gabric, Croatie

Le large spectre des applications possibles

du pansement parodontal Reso-Pac en

mots clés:

– pour les plaies d’extraction chez les gros

fumeurs ou chez les patients avec une dia-

thèse hémorragique et l’isolation néces-

saire de l’alvéole d’extraction

– pour une protection supplémentaire sur

les plaies intra-orales chez les patients

souffrant de saignements sévères

– pour la protection de tous types de suture

après une intervention chirurgicale

– pour la protection du parodonte marginal

après une gingivectomie

– pour le scellage après un curetage paro-

dontal profond

– pour le traitement des gingivites, des po-

ches et des péri-implantites avec les médi-

caments adaptés

– pour le traitement des hypersensibilités

au niveau du collet lors de traitement au

fluoride

– pour la protection lors de transplanta-

tions de tissus mous

– pour la sous-couche provisoire et les cor-

rection lors de la mise en place de prothè-

ses

– pour la protection lors de corticotomies

chirurgicales

– pour la protection des régions de traite-

ment après une greffe osseuse

1 2

3 4

Ainsi le matériel peut rester jusqu’à 48 heu-res en place. De plus, les caractéristiques neu-tres de l’odeur et du goût renforce le confortdu patient. L’effet positif du traitement a étéconstant et clairement visible. Ainsi, après 10jours seulement, une granulation secondaireet un renouvellement complet de l’épithé-lium étaient présents. Une prothèse provi-soire a pu être mise en place. (9 et 10)

Résultats et discussion Reso-pac est une préparation innovante

qui enrichit la palettedes pansements gin-givaux. L’applicationfacile pour l’utilisa-teur est caractériséepar un certain nom-bre de qualités quisont nouvelles pour

ce type de pansements. En premier, il faut no-ter dans ce contexte la bonne qualité d’adhé-rence sur les tissus de la cavité buccale. Reso-pac se différencie des préparations concur-rentes par le fait qu’il se dissout sans laisserde résidus et ainsi la procédure d’élimination,pénible et la plupart du temps incommode,n’est pas nécessaire. De plus, il faut décernerune mention particulière à l’élasticité du ma-tériel qui permet une guérison continue,n’induit pas de bords tranchants et ne pro-voque pas d’ulcères de pression quand il estutilisé en tant que sous-couche dans la posed’une prothèse provisoire.

Le renouvellement de l’application crée unenvironnement propre et le cas échéant, per-met un nouvel apport de médicament inté-gré au matériel. Dès que l’on a la possibilitéd’apprendre à connaitre les propriétés deReso-Pac, on ne veut plus s’en passer dans lagamme des soins.

31Chirurgie Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2015NOUVELLE TECHNOLOGIE

Cas clinique

Fig. 1 : Constat clinique après l’implantation immédiate post-opération après trois mois.

Fig. 2 : Perte osseuse après extraction de l’implant.

Fig. 3 : La greffe osseuse autologue prélevée dans la région rétromolaire est posée.

Fig. 4 : Situation post-opération avec revêtement plastique.

Fig. 5 : Région de la plaie fragilisée un jour après l’opération.

Fig. 6 : Déhiscence claire après le retrait de la suture.

Fig. 7 : Application de Reso-Pac le 14ième jour post-opération.

Fig. 8 : Début de la granulation secondaire.

Fig. 9 : Aspect de la plaie 8 jours après l’application de Reso-Pac.

Fig. 10 : 10 jours après le début du traitement avec Reso-Pac, la pose d’une prothèse provisoire est possible.

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Prof. Dr. Dr. Claus Udo Fritzemeier,

professeur émérite de l’univer-sité de Düsseldorf depuis 2006,travaille dans un cabinet dechirurgie maxillo-faciale. Sonactivité principale est l’implan-tologie.

Dragana GabrićDDM, PhD,

professeur-assistant est méde-cin spécialiste en chirurgie ma-xillo-faciale au Centre Hospita-lier clinique de Zagreb. De plus,depuis 2013, elle travaille entant que cherché de recherchedans le département de chirur-gie maxillo-faciale dans uneclinique de formation pour lesdentistes.

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