IMAGERIE DES IMAGERIE DES LESIONS LESIONS

ANOPERINEALES DE ANOPERINEALES DE LA MALADIE DE LA MALADIE DE CROHN (LAPMC)CROHN (LAPMC)

DR A.Benhaddou- Dr H.Khalil

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• Lésions fréquentes : 50%

• Atteinte AP isolée ou associée à des lésions intestinales (colorectales +++) : plus graves

• Précédent, accompagnent ou surviennent secondairement aux lésions intestinales

• Caractère chronique, gênant, récidivant

• Gravité potentielle = destruction sphinctérienne

• Intérêt de l’imagerie =lésions complexes (abcès et fistules)

• Echographie endocavitaire / IRM

• Les examens d’imagerie ont des objectifs précis

ANATOMIEANATOMIE

IMAGERIEIMAGERIE

Echographie Echographie endocavitaireendocavitaire

TECHNIQUE TECHNIQUE • Fréquence de la sonde : 5 à 10 MHz• Sondes mécaniques rotatives axiales ou

électroniques sectorielles • Rarement sédation si douleurs• Injection d'eau oxygénée dans les trajets fistuleux

par le ou les orifice(s) secondaire(s) • L'exploration par voie endovaginale, si sténose

anale infranchissable

LIMITESLIMITES• L’exploration des zones à distance du canal

anal, fosses ischio-rectales, les espaces supralévatoriens ou le petit bassin

• Sténose

• Intolérance

• Opérateur dépendante

AVANTAGESAVANTAGES Disponibilité,

Accessibilité

Étude fine

Echoanatomie normaleEchoanatomie normale

SI

SE

Sous muqueuse

Fosses IA

Le muscle pubo-rectal = limite supérieure du sphincter anal. U ouvert en avant, discrètement hyperéchogène et hétérogène

RésultatsRésultats

• Fistule : bande hypoéchogène, souvent centrée sur des spots hyperéchogènes (bulles d’air).

• Orifice primaire : defect hypoéchogène de la sous muqueuse, s’étendant parfois SI voire à l’espace intersphinctérien.

• Orifice secondaire : visible s’il est à proximité de la marge anale.

• Collections : formations hypoéchogènes bien limitées + renforcement postérieur +/- air

EEA : abcès antérieur, intersphinctérien, du canal anal (flèches).

EEA : Trajet fistuleux situé au niveau du quadrant antérieur droit(flèche).

Echographie Echographie endocavitaire en trois endocavitaire en trois

dimensions (3D)dimensions (3D)

• Récente, perspective d’avenir

• Temps d’acquisition court et analyse 3D

• Sa comparaison à l’endo-IRM n’a pas encore été évaluée clairement dans les LAPMC

Echographie endo-anale 3D. Coupe du canal anal. Fistule trans-

sphinctérienne haute avec diverticule sus-lévatorien (flèche jaune).

IRMIRM

• Examen non invasif et non irradiant, • Multiplanaire du pelvis et du périnée• Bonne différenciation tissulaire.• 3D • Antennes : de surface+++/ endocavitaire

• IRMIRM indications particulières++++++

INDICATIONS DE L’IRMINDICATIONS DE L’IRM

Examen clinique impossible ( sténose anale)

Fistules récidivantes, complexes, hautes

Orifice primaire non reconnaissable

Orifice secondaire à distance de la marge anale ou

antérieur par rapport à la marge anale

Suivi des fistules traitées

Abcès

TECHNIQUE:TECHNIQUE: Patient en décubitus dorsal.

Antennes de surface « réseau phasé »

Simple canule de lavement pour déplisser le canal anal et matérialiser l’axe du canal pour positionner les coupes

Coupes coronales obliques dans l’axe de la canule,

Coupes axiales obliques perpendiculaires à l’axe de la canule

Coupes sagittales

Séquence en pondération T2 : la plus informative,

Séquences T1 Fat Sat et –et +Gado : Détecter les trajets des lésions suppuratives.

LIMTESLIMTES

• Coût de l’examen

• Disponibilité machine

• Fistules non productives

BUT DE L’IRM:BUT DE L’IRM:

Fistules:Fistules: Cartographie pré-opératoire du trajet fistuleux / aux

sphincters : T2 axial et coronal T2 axial et coronal

Préciser pour chaque trajet fistuleux : * Position orifices I et II * Caractère simple ou complexe * Type du trajet selon la classification de Parks * Caractère actif ou quiescent T2 FAT SAT / T1 FAT SAT + GADO T2 FAT SAT / T1 FAT SAT + GADO

Suivre l’efficacité du traitement et prévoir le temps opératoire suivant

BUT DE L’IRM:BUT DE L’IRM:

Abcès: Abcès: Topographie par au plan des releveurs Communication avec des trajets fistuleux État de la paroi ano-rectaleÉtat de la paroi ano-rectaleAppareil sphinctérienAppareil sphinctérienOrganes de voisinage Organes de voisinage Extensions à distance.Extensions à distance.

COUPE CORONALE T2COUPE CORONALE T2

COUPE AXIALE T2 COUPE AXIALE T2

COUPE AXIALE T1 FAT SAT GADO COUPE AXIALE T1 FAT SAT GADO

COUPES SAGITTALES COUPES SAGITTALES T2T2

FISTULEFISTULE

T2 :T2 : Les trajets fistuleux en hypersignal cerclé par un hyposignal périphérique.

T2 fat-sat:T2 fat-sat: hypersignal franc

T1+ gado et fat-sat:T1+ gado et fat-sat: hyposignal des composantes centrales liquidiennes ou nécrotiques, hypersignal de la paroi rehaussée par le gadolinium.

Trajet fistuleux non actif : hyposignal T1 et T2

ORIFICE PRIMAIRE:ORIFICE PRIMAIRE:

C’est l’élément du trajet fistuleux le plus proche de la lumière digestive,

Le plus difficile à visualiser avec précision en IRM n’utilisant pas d’antennes endo-rectales.

Situation précisée selon la position horaire.

ORIFICES SECONDAIRES:ORIFICES SECONDAIRES:

• Identifiés par l’examen clinique de la

peau.

• l’orifice secondaire peut manquer si :

• Refermés ou masqués par un tissu de régénération

•Abcès non encore évacué

IRM : siège fistule / choix du point d’incision

Les fistules périnéales sont dites Les fistules périnéales sont dites complexes:complexes:

Multiples;

Uniques mais avec de nombreuses branches;

Possèdent des diverticules borgnes ou des collections irrégulières;

Fistule extra-sphinctérienne;

Prolongement en fer à cheval;

Trajet haut

Atteinte d’un organe adjacent (vagin, vulve, vessie, prostate, uretère, scrotum …)

Extension à distance ou supra-lévatorien;

Atteinte associée du rectum

Coupe frontale de l’ano-rectum. Fistule simple transsphinctérienne inférieure

ABCÈSABCÈS

T2:T2: hyperintenses

T1 + gado:T1 + gado: distinction entre les zones de tissus inflammatoires non collectées en hypersignal, les tissus fibreux cicatriciels périphériques et les collections liquidiennes en hyposignal

L’air présent dans les collections apparaît en hyposignal sur toutes les séquences.

Conclusion 1Conclusion 1

• LAP de la MC : fréquentes, svt négligées responsables de situations irrémédiables.

• IRM ou échographie endoanale +++• Indications + complémentaires

qu’opposées. • L’IRM ano-périnéale : importants progrès

grâce aux antennes de surface en réseau phasé.

Conclusion 2Conclusion 2• Autorise une analyse précise de l’appareil sphinctérien et à distance.

• Fistule anale simple : Pas d’intérêt

• l’IRM rend des services inestimables chez les patients atteints de maladie de Crohn ayant des fistules complexes, ou déjà opérés.

• La diffusion de ces techniques dépend de la disponibilité et du caractère opérateur-dépendant qui implique une formation étendue et approfondie des gastroentérologues et radiologues.

REFERENCESREFERENCES1-Imagerie des lésions anopérinéales de la maladie de crohn

Marc BARTHET , Valérie JUHAN , Mohamed GASMI, Jean-Charles GRIMAUD

2-Maladie de crohn – Examen clinique et explorations

P. ATIENZA3-Apport de l’échographie endo-anale dans les affections proctologiques non tumoralesHenri DAMON, Luc HENRY, Pierre-Jean VALETTE, François MION

4-Pourquoi et comment réaliser une IRM de fistule(s) ano-périnéale(s)

CA CUENOD, N S IAUVE, L F OURNIER, C G RATALOUP, A H ERNIGOU5-Maladie de Crohn anopérinéaleD. BOUCHARD, J. DENIS6-Description et intérêt de l’IRM dans le cadre des fistules anopérinéalesPedro Fernandez, Laurent Abramowitz7-IRM des suppurations ano-périnéalesCA Cuenod (1), V de Parades (2, 3), N Siauve (1), P Marteau (3), C Grataloup

(1), A Hernigou (1), A Berger (4), PH Cugnenc (4), G Frija (1)8--Place de l’imagerie dans la prise en charge actuelle dans la prise en charge actuelle de la de la maladie de maladie de Crohn.

E.Frampas, A.Bourreille, G.Meurette, N.Regenet, F.Léauté, B.Dupas.

The EndThe End