Hypertension pulmonaire et anesthésie

Martin Michaud, MD, PhD, FRCPCAnesthésiologiste

Centre hospitalier de l’Université de Montréal&

Professeur adjoint de cliniqueFaculté de médecine

Université de Montréal

12 avril 2018

© CHUM 2018

Hypertension pulmonaire et anesthésie

Martin Michaud, MD, PhD, FRCPCAnesthésiologiste

Centre hospitalier de l’Université de Montréal&

Professeur adjoint de cliniqueFaculté de médecine

Université de Montréal

12 avril 2018

PLAN DE LA PRÉSENTATION

Plan

• Hypertension pulmonaire (HTP)– Définition et classification– Spectre clinique – Algorithme diagnostique– Physiopathologie– Traitements

• Considérations anesthésiques• Prise en charge d’une décompensation aiguë

CIRCULATION PULMONAIRE

Généralités

Généralités

• Circulation pulmonaire– Caractère unique:

• Débit sanguin élevé• Système à basse pression• Basse résistance vasculaire

– Potentiel d’adaptation élevé:• À l’exercice: ↑ importante du Q n’a que peu d’impact sur la

pression artérielle pulmonaire– Vasodilatation

– Recrutement de vaisseaux « hibernants »

Loi de Ohm’sQ = ∆P

R

HYPERTENSION PULMONAIRE

Définition et classification

Définitions

• Pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm)– Au repos:

• Normale: 14 ± 3.3 mm Hg (limite supérieur: 20.6 mm Hg)

– Exercice:• Normale: ↑ progressive avec l’intensité de l’activité

physique – Chez les jeunes adultes

Limites supérieures de la normale jusqu’à 30-35 mm Hg

– Chez les personnes âgées Limites supérieures de la normale jusqu’à 35-47 mm Hg

Badesch BD, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009; 54, S55-S66

• HTP– Anciens critères:

• Valeurs de la PAPm au repos ou à l’effort• Resistance vasculaire pulmonaire

– Critères révisés en 2008: • Un seul critère diagnostique:

– PAPm au repos ≥ 25 mm Hg

• « Zone grise »– PAPm au repos entre 21 et 24 mm Hg

Badesch BD, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009; 54, S55-S66

Définitions

HTP – autres critères

Galiè N, et al. European Heart Journal 2016; 37: 67-119

Période

Amplitude

Nadir

Acrophase

Classification

• Cinq groupes cliniques:1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

2. Hypertension pulmonaire (HTP) due à une cardiopathie gauche

3. HTP due à une pneumopathie ou hypoxémie chronique

4. HTP post-embolique chronique et obstructive

5. HTP secondaire à une atteinte systémique

Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

Groupe 1

Adapté de Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

(Sclérodermie, LED, PAR, DM et PM)

(Cocaïne, amphétamines, anorexigènes, millepertuis)(ISRS?)

(Prévalence ≈ 12%)

(cardiopathie non corrigée: prévalence ad 30%)

(anémie falciforme: prévalence de 10-30%)

Classification

• Cinq groupes cliniques:1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

2. Hypertension pulmonaire (HTP) due à une cardiopathie gauche

3. HTP due à une pneumopathie ou hypoxémie chronique

4. HTP post-embolique chronique et obstructive

5. HTP secondaire à une atteinte systémique

Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

Groupes 2 et 3

Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

(Prévalence de 15-20%)

(Prévalence plus élevée si hypoxémie)

Classification

• Cinq groupes cliniques:1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

2. Hypertension pulmonaire (HTP) due à une cardiopathie gauche

3. HTP due à une pneumopathie ou hypoxémie chronique

4. HTP post-embolique chronique et obstructive

5. HTP secondaire à une atteinte systémique

Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

Classification

• Cinq groupes cliniques:1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

2. Hypertension pulmonaire (HTP) due à une cardiopathie gauche

3. HTP due à une pneumopathie ou hypoxémie chronique

4. HTP post-embolique chronique et obstructive

5. HTP secondaire à une atteinte systémique

Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

Groupe 5

Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

HYPERTENSION PULMONAIRE

Clinique et diagnostic

Épidémiologie

• Prévalence dans la population générale:– 5-25 cas par 1 million de personnes– Touche davantage les femmes ratio de 3:1

• Âge moyen des patients au diagnostic:– 36 ans; étude US NIH iPAH cohort – 1980-1985– 54 ans; étude REVEAL – 2006-2007– 68 ans; étude COMPERA – 2007-2013

Maron BA et Galiè N. JAMA Cardiology 2016; 1(9): 1056-1065

Spectre clinique

HTP

Insuffisance cardiaque droite

Évolution progressivemais variable…

Facteur de mauvais pronostic et de mortalité

péri-opératoire

Galiè N, et al. European Heart Journal 2016; 37: 67-119

Tableau clinique

• Symptômes:– Peu spécifiques:

• Dyspnée d’effort, douleurs thoracique, hémoptysies, syncope et lipothymie…

• Signes:– Ceux d’insuffisance cardiaque droite

• Facteurs de risque ou conditions associées

Galiè N, et al. European Heart Journal 2016; 37: 67-119

Diagnostic

• Examens:– De 1ère ligne:

Échocardiographie

– De référence « gold standard »:

Cathétérisme cardiaque droit

Badesch BD, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009; 54, S55-S66

Diagnostic

• Échocardiographie:– Évaluation morphologique des cavités droites

• Dilatation

• Hypertrophie

• Mouvement paradoxale du septum IV

Avec déformation du ventricule gauche « D-shape »

Présent:

o En systole et diastole si HTP

o En diastole seulement si surcharge volémique du VD

Oh KK, Seward JB and Tajik AJ. The Echo Manual. Third Edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2006

Dilatation du VD

Probabilité d’HTP

Galiè N, et al. European Heart Journal 2016; 37: 67-119

Diagnostic• Échocardiographie:

– Estimation des PAP:• Systolique par la V maximale de la fuite tricuspidienne

– Équation de Bernoulli (∆ = 4 x Vmax2)

– Ajout de la pression auriculaire droite (TVC si mesurée, estimation via la VCI ou la clinique)

• Moyenne par la V maximale de la fuite pulmonaire– Équation de Bernoulli

• Diastolique par la V télé-diastole de la fuite pulmonaire– Équation de Bernoulli

– Ajout de la pression auriculaire droite

Oh KK, Seward JB and Tajik AJ. The Echo Manual. Third Edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2006

Échocardiographie

• Trans-thoracique– Trois vues

• Para-sternale long axe– Avec vue du « inflow » du VD

« Tilt » inféro-médial Rotation à droite

• Para-sternale court axe– Niveau de la valve aortique

• Apicale 4 chambres

– Doppler couleur et continu

Exemple d’une vue court axe

Exemple d’une vue apicale

Échocardiographie

• Trans-oesophagienne– Mid-oesophagien

• Quatre chambres• « Inflow-outflow » du VD• Long axe

– Rotation à droite

– Trans-gastrique profond• Niveau de la valve aortique

– Doppler couleur et continu

Exemple d’une vue inflow-outflow

Exemple d’HTP au KT droit

Diagnostic

• Examens complémentaires:• Tests de fonctions respiratoires• Capacité fonctionnelle (6MW test)

– Facteur pronostique…

• Scintigraphie V/Q• Scan thoracique et angio-scan• Imagerie par résonance magnétique

Galiè N, et al. European Heart Journal 2016; 37: 67-119

Algorithme

Galiè N, et al. European Heart Journal 2016; 37: 67-119

HYPERTENSION PULMONAIRE

Physiopathologie

Physiopathologie

• Trois mécanismes principaux

Vasoconstriction

Remodelage vasculaire

Activation plaquettaire

Physiopathologie

Farber HW and Loscalzo J. New England Journal of Medicine 2004; 351: 1655-65

• Cibles thérapeutiques Vasodilatation

Antiplaquettaire

Anti-inflammatoire et anti-remodelage vasculaire

HYPERTENSION PULMONAIRE

Traitements

Traitements

• Salle d’opération• Soins intensifs• ± Étages

Aigues ou à court terme

• Étages• Clinique externe et à

domicileLong terme

Traitements à long terme

• Conventionnels– Limitation des efforts

• Contre-indication de la grossesse• Éviter les séjours en altitude

– Traitement de l’insuffisance cardiaque droite• Diurétiques• Régime hyposodé

– Oxygénothérapie (si hypoxémie)

– Anticoagulation orale (si dysfonction VD)

Galiè N, et al. European Heart Journal 2016; 37: 67-119

Traitements à long terme

• Avancés– Bloqueurs des canaux calciques

• Dihydropyridines (surtout)• Non-dihydropyridines (seul le diltiazem)

– Prostacycline– Inhibiteurs de la phosphodiesterase de type 5– Antagonistes des récepteurs de l’endothéline

• Sélectifs• Non sélectifs

Bénéfique chez seulement 7% des patients…

Galiè N, et al. European Heart Journal 2016; 37: 67-119

Algorithme

Sanchez O, et al. Revue des Maladies Respiratoires 2010; 27: 141-150

Test de réactivité• NO inhalée

• 10-20 ppm

• Epoprostenol IV• 1-10 ng/kg/min

Réponse +• ↓ de la PAPm de 10

mm Hg p/r à la valeur basale (ou <40 mm Hg)

HYPERTENSION PULMONAIRE

Considérations anesthésiques

Considérations anesthésiques

• D’abord, suspecter la présence d’HTAP chez le patient à risque (co-morbidités, signes et symptômes)

– Demander les bilans pré-opératoires appropriés– Si chirurgie urgente: choix de l’anesthésie, monitoring invasif

et médication « spéciale » disponible

• Chez le patient avec un diagnostic d’HTP– Évolution de la maladie, sévérité (CF)– Gestion de la médication…

• Éviter les facteurs qui contribuent à ↑ les PAP• Rapidement identifier et corriger la dysfonction VD

Pritts CD and Pearl RG. Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23: 411-416

HYPERTENSION PULMONAIRE

Prise en charge d’une décompensation aiguë

• D’abord, éviter:– Stress et anxiété– Hypoxémie– Hypercarbie– Acidémie– Hypothermie– Pressions de ventilation ↑

• PEEP

Traitements aigus

↑ PAP

• Si dysfonction cardiaque droite:– Cibles hémodynamiques du VD

• Pré-charge: optimiser• Rythme: sinusal• Fréquence: normale• Contractilité: maintien ou ↑ avec inotrope(s)• Post-charge: éviter d’augmenter les PAP

– Cibles hémodynamiques du VD• Post-charge du VG: normale

Traitements aigus

• Diminuer les PAP pharmacologiquement:– Monoxyde d’azote inhalé– Prostacycline (Flolan®)

• Inhalée et intraveineuse

– Inhibiteur de la phosphodiesterase de type 3 (Milrinone)

• Inhalée et intraveineuse

– Nitroprusside– Nitroglycérine

Traitements aigus

Effets systémiques

↓ TA

MONOXYDE D’AZOTE

Physiologie et pharmacologie

Production et mécanismes d’action

Herrmann J, et al. European Heart Journal 2010; 31: 2834-2836

• Pharmacocinétique:– Inactivation rapide par liaison avec l’Hb (et l’albumine)

dans les capillaires pulmonaires• Formation de méthémoglobines…

• Peu d’effets systémiques

– T½: 0,1 à 5 secondes

– Excrétion urinaire sous forme de nitrates

Monoxyde d’azote

Herrmann J, et al. European Heart Journal 2010; 31: 2834-2836

• Pharmacologie– Dosage: entre 10 et 80 ppm

• Titrer de 5 ppm q 10 min

– Pharmacocinétique:• Inactivation idem à NO endogène

– T½: 15-30 secondes

– Élimination urinaire en - de 48 heures

» Nitrates urinaires 4 x la normale

Monoxyde d’azote inhalé

Ichinose F, Roberts JD and Zapol WM. Circulation 2004; 109: 3106-3111

• Effets bénéfique et sélectif sur les PAP– Première utilisation en 1991

– Littérature abondante depuis…• Population pédiatrique (surtout)

• Population adulte – HTAP (anciennement: hypertension pulmonaire primaire)

– ARDS

– « Cardiaque »

– « Pulmonaire »

Monoxyde d’azote inhalé

Krasuski RA et al. Journal of the American College of Cardiology 2000; 36: 2204-2211

Petits groupes de patients hétérogènes

• Effets sur les PAP – courbe dose-réponse

Oxyde nitrique inhalé

Krasuski RA et al. Journal of the American College of Cardiology 2000; 36: 2204-2211

« Responders »

PPH:14/18

SPH: 20/24

• Effets secondaires– Méthémoglobinémie:

• Très rare tant en utilisation aigue que chronique…

– Cytotoxicité (NO2)

– Immunosuppression

– Mutagénèse

– Effets rebonds si arrêt rapide…

Monoxyde d’azote inhalé

Théoriques

Ichinose F, Roberts JD and Zapol WM. Circulation 2004; 109: 3106-3111

PROSTACYCLINE INHALÉ

Pharmacologie

Mécanismes d’action

Chantal M, et al. Sang Thrombose Vaisseaux 1997; 9(1): 22-30

• Flolan®, prostacycline naturelle (PGI2)– Métabolite de l’acide arachidonique

• Pharmacocinétique IV:– Inactivation rapide dans les capillaires pulmonaires

par hydrolyse et dégradation enzymatique• Il n’existe aucun dosage chimique suffisamment sensible

et spécifique pour évaluer ses propriétés pharmacocinétiques chez l’humain

– T½: entre 6-10 minutes (estimation chez l’humain)

– Excrétion urinaire (82%) des métabolites inactifs

Prostacycline (Flolan®)

Monographie du produit. GlaxoSmithKline 2014

• Administration IV (via voie centrale)

– Dosage initial: 2 ng/kg/min, puis titrer à raison de 2 ng/kg/min q 15 minutes

• Administration par inhalation

– Préparation du médicament• Fiole de Flolan de 1,5 mg, diluant stérile (100mL)• Viaflex de 150 mL (concentration de 15 mcg/mL)• Ice-pack, sac protecteur (brun), tubulure micro-gouttes et

pompe volémétrique

Prostacycline (Flolan®)

Manuel de référence du CHUM, Service d’inhalothérapie. 2012

• Administration par inhalation– Installation + complexe (mais – que le NO)

• Retiré le filtre HME (Y) et en placer un dans la branche expiratoire

• Nébulisation ultrasonique installée sur la branche inspiratoire du circuit (le plus près du patient)– Remplir le nébuliseur de 3-4 mL

– ↑ débit gaz à 6 L/min 02

– Débit de perfusion: 6-12 mL/hr

– Surveillance accrue

Prostacycline (Flolan®)

Manuel de référence du CHUM, Service d’inhalothérapie. 2012

• Effets sur les PAP

Haché M et al. Journal of Thoracic and Cardiovascular surgery 2003; 125: 642-9

T1: baselineT2: post-inductionT3: post-nébulisationT4: 15 min postT5: 25 min post

• Pharmacodynamie– Vasodilatation artérielle directe

• Non-spécifique si administration IV• Sélectif au lit pulmonaire si administration par inhalation

– Diminution des PAP et des résistance vasculaire pulmonaire

– Amélioration du débit cardiaque droit

– Inhibition de l’agrégation plaquettaire• Risque théorique, surtout si administration IV

– Amélioration de l’oxygénation• Optimisation des rapports V/Q

Prostacycline

Waxman AB and Zamanian RT. The American Journal of Cardiology 2013; 111: 1A-16A

MILRINONE INHALÉE

Pharmacologie

Mécanismes d’action

http://www.cvpharmacology.com/vasodilator/PDEI.htm

• Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 3Muscle cardiaque Muscle lisse des vaisseaux

• Pharmacocinétique IV:– Liaison aux protéines plasmatique: 70%

• Petit volume de distribution: 0,4 L/kg

– T½ élimination: 2,3 heures• + long si IRA/IRC et +++ long si dialyse (CVVH)

– Élimination rénale (80%) et hépatique (12%)• Excrétion urinaire majoritairement sous forme inchangée

• Pharmacocinétique inhalation:– Pas d’étude publiée jusqu’à maintenant

Milrinone

• Administration IV– Dose de charge: 25-75 mcg/kg sur 10-15 minutes

– Dose d’entretien: 0,375-0,750 mcg/kg/min

• Administration par inhalation– Très peu d’études…

• Dose de charge: 2,5-5 mg dans le TET– Bolus vs nébulisation ultrasonique

Milrinone

Denault A, et al. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2006: 1-15

• Effets bénéfiques– Peu de littérature…

• Diminution des PAP et des résistance vasculaire pulmonaire– Diminution du syndrome de reperfusion post-CEC

• Amélioration de la fonction bi-ventriculaire– Inotropie (VD et VG)

– Diminution de la post-charge du VD

• Effets néfastes– Pas (encore) connus…, effets systémiques,

hypertension rebond?

Milrinone inhalée

• Malheureusement trop peu nombreuses…– En résumé:

• Le monoxyde d’azote inhalé et les prostacyclines inhalées sont comparables en terme d’efficacité et de sélectivité pour traiter l’HTP.– Administration + complexe pour le NO (nécessite une machine)

– Coût du NO vs Flolan® (15-20 x plus dispendieux)

• Aucune avec la milrinone inhalée…– Garder en tête l’effet inotropique… pas toujours désirable!

Études comparatives

Fattouch K, et al. Journal of Cardiovascular Medicine 2006; 7: 119-123Solina A, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2000; 14: 12-17

Winterhalter M, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2008; 22: 406-413Khan T, et al. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2009; 138:1417-1424

CONCLUSION

• L’HTP est une condition peu fréquente… – Mais que l’on retrouve fréquemment dans certaines

conditions médicales… à connaître!

• L’amélioration des traitements a contribué à l’augmentation de:– l’espérance de vie des patients avec HTP…

– la probabilité de devoir subir une chirurgie… et une anesthésie… donc de se retrouver devant vous!

En conclusion

• L’HTP est un facteur de risque de mortalité et de complications péri-opératoires.

• L’examen diagnostique de première ligne est l’échocardiographie.

• Bien connaitre: – Les facteurs qui peuvent aggraver l’HTP

– Les moyens d’identifier une décompensation aiguë

– Les traitements d’une décompensation aiguë

En conclusion