Hypertension(s) artérielle(s) pulmonaire(s) Bruno DEGANO Services de Pneumologie – USI CHU –...

Hypertension(s) artérielle(s) pulmonaire(s)

Bruno DEGANOServices de Pneumologie – USI CHU – TOULOUSE

HTAP : définition par l’hémodynamique

PAPm > 25mmHg au repos

ou

PAPm > 30mmHg à l’exercice

PAPO 15 mmHg : HTAP « pré-capillaire »

PAPO > 15 mmHg : HTAP « post-capillaire »

PAPO : principe de mesure

1. Hypertension artérielle pulmonaire

2. Hypertension pulmonaire associée à une pathologie cardiaque gauche

3. Hypertension pulmonaire associée à une pathologie ventilatoire et/ou à une hypoxémie

4. Hypertension pulmonaire due à une maladie thrombotique et/ou embolique chronique

5. Hypertension pulmonaire de cause rare

HTAP : classification de Venise (2003)

1. Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique

familiale

associée à :

– une maladie systémique

– un shunt gauche-droit congénital

– une hypertension portale

– une infection par le VIH

– une prise de toxiques

comprenant des lésions de MVO et/ou d’HCP

HTAP persistante du nouveau né


2. Hypertension pulmonaire associée à une pathologie cardiaque gauche

maladie de l’oreillette et/ou du ventricule gauche

maladie valvulaire du cœur gauche


3. Hypertension pulmonaire associée à une pathologie ventilatoire et/ou à une hypoxémie

BPCO

maladie interstitielle

SAS

hypoventilation alvéolaire

hypoxie d’altitude

autres


HTAP des BPCO

Thabut et al. Chest 2005;127:1531-1536

4. Hypertension pulmonaire due à une maladie thrombotique et/ou embolique chronique

obstruction fibrino-cruorique proximale

obstruction artérielle distale

embolie (fibrino-cruorique, tumorale, parasitaire, corps étranger)

thrombose in situ

drépanocytose


5. Hypertension pulmonaire de cause rare schistosomiase (bilharziose)

sarcoïdose

histiocytose X

lymphangiomatose

compression d’un tronc vasculaire pulmonaire

fibrose médiastinale

adénopathie

tumeur


Épidémiologie en France

Registre descriptifRecueil en 2002

Collection de données dans 17 centres

Inclusion à l’occasion d’une visite de diagnostic/suivi

674 adultes avec HTAP674 patients sur 44354241 habitants adultes

15.4/106 patients atteints d’HTAP en France

5.7/106 patients atteints d’HTAP idiopathique

Humbert et al. AJRCCM 2006; 173:1023-1030

Classe NYHA au moment du diagnostic

Classe I : n = 7 (1%)

Classe II : n = 162 (24%)

Classe III : n = 424 (63%)

Classe IV : n = 81 (12%)

Test de marche de 6 minutes et NYHA

NYHA – II(n = 134)

NYHA – III(n = 359)

NYHA –IV(n = 55)

p

Distance parcourue (m)*

415 86 319 92 192 96 < 0.0001

Pourcentage de la valeur attendue (hommes)*

68.1 14.1 58.8 14.7 36.5 17.9 <0.0001

Pourcentage de la valeur attendue (femmes)*

67.9 22.2 53.9 16.4 34.1 15.8 <0.0001

* (moyenne±écart type) Humbert et al. AJRCCM 2006; 173:1023-1030

Répartition par type d’HTAP

Total (%) Cas incidents (%)

Cas prévalents

(%)

Idiopathique (n=264) 39.2 40.5 38.9

Familiale (n=26) 3.9 2.5 4.2

Maladie systémique (n=103) 15.3 18.2 14.6

Cardiopathie congénitale (n=76) 11.3 4.1 12.8

Hypertension portale (n=70) 10.4 14.9 9.4

Anorexigènes (n=64) 9.5 3.3 10.8

Infection par le VIH (n=42) 6.2 9.9 5.4

Coexistence de 2 facteurs de risque (n=29) 4.3 6.6 3.8

Humbert et al. AJRCCM 2006; 173:1023-1030

HTAP associée à la prise d’anorexigènes

64/674 patients (9.5%) Fenfluramine dans 70% des cas

Temps d’exposition < 3 mois : 15% 3 – 6 mois : 19% 6 – 12 mois : 35% > 12 mois : 31%

Délai entre fin d’exposition et apparition d’HTAP <1.6 ans : 23% 1.6 – 4.6 ans : 27% 4.6 – 10 ans : 31% > 10 ans : 19%

Dépistage de l’HTAP dans la SSc

Prévalence : 7.85% (95%CI : 5.70%-10.00%)

Hachulla et al. Arthritis Rheum 2005;52:3792-800

Dépistage de l’HTAP dans l’infection VIH

Prévalence : 0.46% (95%CI : 0.32%-0.64%)

Sitbon et al. AJRCCM 2006;A751

Stratégie diagnostique

suspicion clinique d’HTAP

quand y penser ?

toujours devant une dyspnée sans étiologie évidente

les signes et symptômes de l’HTAP sont non spécifiques

retard du diagnostic (2 ans)

dans toute maladie pouvant se compliquer d’HTAP

l’examen clé est alors l’échocardiographie

on cherche alors une cause à l’HTAP

examens complémentaires

EFR (dont TLCO), gazométrie artérielle

TSH, VIH, facteur V, bilirubine

LBA : ssi suspicion de MVO

recherche d’hémorragie alvéolaire chronique (sidérophages)

bilan « immunologique » (clinique)

Polysomnographie

TDM (MTE, MVO, diagnostic différentiel)

angioscanner (recherche d’obstructions artérielles)

examen du parenchyme et du médiastin

examens complémentaires

scintigraphie pulmonaire (MTE)

scintigraphie de perfusion : penser aux clichés précoces (occlusion artérielle proximale)

test de marche (pronostic)

angiographie pulmonaireuniquement si discussion de thromboendartériectomie

place de l’IRM ?

cathétérisme cardiaque droit avec épreuve de réversibilité

test de réversibilité de l’HTAP

pourquoi ?car seuls les répondeur ont une chance de répondre à un

traitement au long cours par inhibiteurs calciques

comment ?pendant le cathétérisme, inhalation de NO

5-20 ppm

répondeur si

la PAPm baisse d’au moins 10 mmHg en valeur absolue

la PAPm devient inférieure à 40 mmHg sous NO

le débit cardiaque est normal sous NO

Arsenal thérapeutique

traitement « conventionnel » anticoagulants diurétiques oxygène

traitement « spécifique » inhibiteurs calciques analogues de la prostacycline antagonistes de l’endothéline inhibiteurs des PDE5 chirurgie (atrio-septostomie ; transplantation ; thromboendartériectomie)

traitement en développement / essai VIP inhibiteur du transport de la sérotonine imatinib

Traitement anticoagulant

Fuster et al. Circulation 1984;70:580-587

Inhibiteurs calciques

seulement en cas de réversibilité au NO

succès clinique dans 50 % des cas seulement

fortes doses nécessaires

rapport efficacité-tolérance à trouver

Tildiem souvent mieux toléré

Sitbon et al. Eur Respir J 1998;12:265-270Sitbon et al. Circulation 2005;111:3105-11

Survie sous prostacycline IV

Sitbon et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 780-8

Ventavis inhalé : 6MWT

Olschewski et al. N Engl J Med 2002; 347: 322-9

Bosentan (Tracleer)

Rubin et al. N Engl J Med 2002; 346: 896-903

Sitaxsentan

Barst et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:441-447

Sildenafil (Revatio)

Galie et al. N Engl J Med 2005;353:2148-57

inhibiteur du transport de la sérotonine

Marcos et al. Circ Res 2004;94:1263-1270

Vasoactive intestinal peptide (VIP)

Petkov et al. J Clin Invest 2004 111:1339–1346

test au NO(15 ppm)

répondeur non répondeur

Ca-bloqueurspar voie orale

succès

échec

poursuite desCa-bloqueurs

classe III classe IV

antagoniste de l’endothélineou

inhibiteurs de PDE5ou

analogues de la prostacyclineou

prostacycline intraveineuse

pas d’améliorationou

détériorationseptostomie

outransplantation

traitement conventionnelAVK diurétiques oxygène

HTAPClasse III ou IV NYHA

prostacycline intraveineuseou

antagoniste de l’endothélineou

inhibiteurs de PDE5ou

analogues de la prostacycline

associationthérapeutique

Groupe 1 : Indications reconnues

AMM

indications validées par un consensus international ou par des publications sérieuses et concordantes (références)

Groupe 2 : Indications pertinentes

indications pour lesquelles un petit nombre de cas sont publiés dans la littérature (références)

Groupe 3 : Indications non reconnues

indications non validées

mésusage

Médicaments onéreuxà l’heure de la T2A

Trois conférences d’experts disponibles

3rd World Symposium (Venice 2003)JACC supplement 2004; 43: 1s-

90s

ACCP Guidelines (2004)Chest supplement 2004; 126:

1s-92s

ESC Guidelines (2004)Eur Heart J 2004; 25: 2243–78

Médicaments de l’HTAPà l’heure de la T2A

Groupe 1

Test de vasoréactivité au cours de l’HTAP (AMM)

HTAP post-opératoire en chirurgie cardiaque (AMM)

HTAP persistante du nouveau-né (AMM)

Groupe 2

HTAP grave, instable, en réanimation

HTAP classe NYHA IV, en ambulatoire

Groupe 3

NO inhalé (Kinox®)

HTAP idiopathique ou familiale, de classe fonctionnelle III ou IV

de la NYHA (libellé de l’AMM)

HTAP associée à une connectivite, de classe fonctionnelle III

ou IV de la NYHA (libellé de l’AMM)

HTAP associée à la prise d’anorexigènes, de classe

fonctionnelle III ou IV de la NYHA

Test de vasoréactivité en aigu dans l’exploration

hémodynamique des HTAP pour dépister les patients pouvant

bénéficier d’un traitement par inhibiteur calcique

Epoprostenol i.v. (Flolan®)Groupe 1

HTAP associée à l’infection par le VIH, de classe fonctionnelle III ou IV de la

NYHA.

HTAP associée à une cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit, de

classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA.

HTAP associée à une hypertension portale (hypertension porto-pulmonaire)

de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA, ou hypertension porto-

pulmonaire avec contre-indication à la transplantation hépatique du fait de

la sévérité hémodynamique de l’HTAP, et ce quelle que soit la classe NYHA.

Hypertensions pulmonaires post-embolique, de classe fonctionnelle III ou

IV de la NYHA, non opérable du fait du caractère distal des lésions

artérielles pulmonaires, ou bien avant thrombo-endartériectomie

pulmonaire afin d’améliorer l’hémodynamique et réduire la mortalité péri-

opératoire.


HTAP associée à une maladie veino-occlusive pulmonaire ou une

hémangiomatose capillaire pulmonaire, de classe fonctionnelle III ou IV de

la NYHA. Dans ce cas, le traitement doit être entrepris avec d’extrêmes

précautions du fait des risques de survenue d’un œdème pulmonaire grave.

HTAP “disproportionnée” (définie par une pression artérielle pulmonaire

moyenne [PAPm] > 35 mmHg sans élévation du débit cardiaque) associée à

une maladie respiratoire chronique (broncho-pneumopathies chroniques

obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil,

hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X,

lymphangioléiomyomatose…), de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA.

HTAP associée aux dysthyroïdies, aux glycogénoses, à la maladie de

Gaucher, à la maladie de Rendu-Osler, aux hémoglobinopathies, aux

syndromes myeloprolifératifs, à la splénectomie, de classe fonctionnelle III

ou IV de la NYHA


HTAP de classe fonctionnelle I ou II de la NYHA.

Hypertensions pulmonaires des cardiopathies gauches (HTAP post-capillaires)

Hypertensions pulmonaires peu sévères (PAPm < 35 mmHg) des maladies respiratoires chroniques (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…)


HTAP de classe fonctionnelle III de la NYHA (libellé de l’AMM)

HTAP idiopathique ou familiale

HTAP associée à la prise d’anorexigènes

HTAP associée à une connectivite

HTAP associée à l’infection par le VIH

HTAP associée à une cardiopathie congénitale avec shunt

gauche-droite

Hypertension porto-pulmonaire avec cirrhose de classe Child-

Pugh A ou hypertension portale extra-hépatique

Bosentan oral (Tracleer®) Groupe 1

HTAP associée à une maladie veino-occlusive pulmonaire ou

une hémangiomatose capillaire pulmonaire, de classe

fonctionnelle III ou IV de la NYHA. Dans ce cas, le traitement

doit être entrepris avec d’extrêmes précautions du fait des

risques de survenue d’un œdème pulmonaire grave

HTAP associée aux dysthyroïdies, aux glycogénoses, à la

maladie de Gaucher, à la maladie de Rendu-Osler, aux

hémoglobinopathies, aux syndromes myeloprolifératifs, à la

splénectomie, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA

Bosentan oral (Tracleer®)Groupe 2

HTAP de classe fonctionnelle IV de la NYHA

Hypertension porto-pulmonaire avec cirrhose de classe Child-Pugh B

Hypertensions pulmonaires post-embolique, de classe fonctionnelle

III ou IV de la NYHA, non opérable du fait du caractère distal des

lésions artérielles pulmonaires

HTAP “disproportionnée” (PAPm > 35 mmHg sans élévation du débit

cardiaque) associée à une maladie respiratoire chronique (broncho-

pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires,

syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires,

sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…), de classe

fonctionnelle III ou IV de la NYHA



Hypertensions pulmonaires des cardiopathies gauches (HTAP post-

capillaires).

Hypertensions pulmonaires peu sévères (PAPm < 35 mmHg) des

maladies respiratoires chroniques (broncho-pneumopathies

chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée

du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X,

lymphangioléiomyomatose…).

Hypertension porto-pulmonaire avec cirrhose de classe Child-Pugh C


HTAP idiopathique ou familiale, de classe fonctionnelle III de la NYHA (libellé de l’AMM)

Tréprostinil s.c. (Remodulin®) Groupe 1

HTAP associée à une connectivite, de classe fonctionnelle III de la NYHA

HTAP associée à la prise d’anorexigènes, de classe fonctionnelle III de la NYHA

HTAP associée à une cardiopathie congénitale, de classe fonctionnelle III de la NYHA

HTAP associée à l’infection par le VIH, de classe fonctionnelle III de la NYHA

Hypertension porto-pulmonaire, de classe fonctionnelle III de la NYHA


Hypertensions pulmonaires post-embolique, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA, non opérable du fait du caractère distal des lésions artérielles pulmonaires


HTAP “disproportionnée” (PAPm > 35 mmHg sans élévation du

débit cardiaque) associée à une maladie respiratoire chronique

(broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses

pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations

alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X,

lymphangioléiomyomatose…)



fonctionnelle III ou IV de la NYHA. Dans ce cas, le traitement doit

être entrepris avec d’extrêmes précautions du fait des risques

de survenue d’un œdème pulmonaire grave




splénectomie



Hypertensions pulmonaires des cardiopathies gauches

(HTAP post-capillaires)

Hypertensions pulmonaires peu sévères (PAPm < 35

mmHg) des maladies respiratoires chroniques (broncho-

pneumopathies chroniques obstructives, fibroses

pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil,





Iloprost aérosols (Ventavis®) Groupe 1

HTAP “disproportionnée” (PAPm > 35 mmHg sans élévation du

débit cardiaque) associée à une maladie respiratoire chronique

(broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses

pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations

alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X,




fonctionnelle III ou IV de la NYHA. Dans ce cas, le traitement doit

être entrepris avec d’extrêmes précautions du fait des risques

de survenue d’un œdème pulmonaire grave




splénectomie



Hypertensions pulmonaires des cardiopathies gauches (HTAP post-capillaires)

Hypertensions pulmonaires peu sévères (PAPm < 35 mmHg) des maladies respiratoires chroniques (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…)



Sildenafil oral (Revatio®) Groupe 1

HTAP “disproportionnée” (PAPm > 35 mmHg sans élévation du débit cardiaque) associée à une maladie respiratoire chronique (broncho-pneumopathies chroniques obstructives, fibroses pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil, hypoventilations alvéolaires, sarcoïdose, histiocytose X, lymphangioléiomyomatose…)

HTAP associée à une maladie veino-occlusive pulmonaire ou une hémangiomatose capillaire pulmonaire, de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA. Dans ce cas, le traitement doit être entrepris avec d’extrêmes précautions du fait des risques de survenue d’un œdème pulmonaire grave

HTAP associée aux dysthyroïdies, aux glycogénoses, à la maladie de Gaucher, à la maladie de Rendu-Osler, aux hémoglobinopathies, aux syndromes myeloprolifératifs, à la splénectomie



Hypertensions pulmonaires des cardiopathies gauches

(HTAP post-capillaires)

Hypertensions pulmonaires peu sévères (PAPm < 35

mmHg) des maladies respiratoires chroniques (broncho-

pneumopathies chroniques obstructives, fibroses

pulmonaires, syndromes d’apnée du sommeil,




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