Hémorragies Digestives

Bénédicte PIGNEURService de Gastro-entérologie

pédiatriqueHôpital Armand Trousseau

Hémorragies digestives Hautes

Définition

• Hématémèse:– Rejet de sang rouge ou noir par la bouche ou le

nez– Lors d’un effort de vomissement– Sang provient du TD haut = en amont de l’angle

de Treitz

• Méléna:– Emission de sang noir digéré par l’anus– Traduit l’existence d’une lésion située au-dessus

de l’angle de Treitz

Conduite à tenir• Evaluer la gravité

– Quantité de sang perdu– Retentissement hémodynamique

• Tachycardie +++• Paleur• TRC> 5

• Hospitalisation pour bilan étiologique– Voie veineuse– Scope– Remplissage si besoin– O2– SNG

• Bilan étiologique– biologique:

• NFS, plaquettes• Groupe sanguin, RAI• Hémostase

– FOGD• < 24h

Principales causes en période néonatale

• Causes fréquentes– Entérocolites ulcéro-nécrosantes– Oesophago-gastrite néonatale– Lésions traumatiques (sonde gastrique)

• Causes rares– Maladie hémorragique– Malrotation intestinale– Sang maternel dégluti– Ulcérations de stress

Oesophago-gastrite néonatale

• Signes d’appel– Refus alimentation– Régurgitations, vomissements– Hématémèse– Malaise, bradycardie– Très précoce, <72h de vie

• Endoscopie– Erythème ulcérations

• Evolution– Rapidement favorable– Alimentation– Ranitidine 1 mois

Principales causes chez le nourrisson

• Causes fréquentes:– Oesophagite peptique– Ulcérations médicamenteuses

• Causes rares:– Gastrite aigue– Syndrome de Mallory-Weiss– Varices oesophagiennes

Principales causes chez l’enfant

• Causes oesophagiennes– Oesophagite peptique +++– Syndrome de Mallory-Weiss– Rupture de VO

• Causes gastriques ou duodénales– Gastrites hémorragiques– Ulcères

• Prise d’AINS +++• Hélicobacter pylori +++

Ulcères

Le coupable !

Hémorragies digestives basses:

Rectorragies

Définition

• Extériorisation de sang par l’anus– Lors de l’émission des selles– En dehors de l’émission des selles

Causes

• Variables en fonction de l’âge– Nouveau-Né & NRS– Enfant

• A tout âge– Ulcération thermométrique– Fissure anale (constipation +++)

Nouveau-né

• ECUN+++– Vomissements bilieux– Résidus gastriques– Rectorragies– AEG, ballonnement, sepsis

• Colite ecchymotique– Rectorragies isolées– Très bon état général– Rectosigmoidoscopie:

• stries ecchymotiques linéaires longitudinales ou • des exulcérations superficielle du rectum et sigmoïde • avec intervalle de muqueuse saine

• Maladie hémorragique– Secondaire au déficit en vitamine K

Nourrisson

• Cause anale– Constipation +++ (fissure anale)

• Causes chirurgicales– IIA (de 2 mois à 2 ans, pic entre 6 et 9 mois)– ECUN, occlusion intestinale– Meckel

• Causes médicales– Hémorragie digestive haute abondante (NN)– Colites infectieuses– Colites inflammatoires– Colites allergiques (APLV)

Enfant

• Cause anale– Constipation +++

• Causes chirurgicales– Meckel

• Causes médicales– Purpura rhumatoïde– Colites infectieuses– Colites inflammatoires– Polypes

CAT en cas de rectorragies

• Antécédents– Familiaux (allergie, MITD, polype)– Personnels (constipation)

• Histoire– Date d’apparition– Signes associés (diarrhée, AEG, fièvre,

DA, vomissements, constipation…)– Sang en dehors des selles ou enrobant

les selles

CAT en cas de rectorragies

• Examen– Abdominal (boudin, fécalomes, ballonnement..)– Marge anale (fissure)– TR (selles dures? Polype?)– Retentissement

• Signes d’anémie?• Croissance staturo pondérale

• En urgence– NFS plq– ASP ± echo (eliminer une IIA)

Intolérance aux PLV

• Diarrhée sanglante• Le jour ou la semaine suivant

l’introduction des PLV• Colite allergique

Invagination intestinale aigue

Pénétration d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent, par un mécanisme de retournement en doigt de gant.

boudin d’invagination.

Le plus souvent iléo caecale

Interruption du flux artériel voire une nécrose de la paroi intestinale.

Compression des nerfs végétatifs et traction sur le méso phénomènes douloureux paroxystiques

Stase veineuse du segment invaginé présence de sang dans la lumière digestive.

• Prévalence: 2/1000. • Sexe ratio ~ 3 garçons pour 2 filles. • Age de survenue: de 2 mois à 2 ans

– pic entre 6 et 9 mois.

• Crises douloureuses paroxystiques à répétition. – cris et pleurs inhabituels, de survenue brutale + pâleur

importante. – crises de qq minutes cédant spontanément.– souvent vomissements alimentaires et refus du biberon.– fréquemment selle normale au début des douleurs, puis

arrêt du transit + svt du sang dans la couche (quelques stries sanglantes),

– rectorragie franche à un stade tardif.

Invagination intestinale aigue

• Echographie: boudin

• ASP

• Lavement baryté

• Chirurgie

Invagination intestinale aigue

Enfant

• Cause anale– Fissure anale par constipation +++

• Causes chirurgicales– Meckel

• Causes médicales– Purpura rhumatoïde– Colites infectieuses (salmonelle, shigelle,

yersinia, campylobacter jejuni)– Colites inflammatoires (RCH, colite

indéterminée)– Polypes +++– Malformations vasculaires (angiome)

Purpura rhumatoïde

• Vascularite immunoallergique• maximum entre 4 et 7 ans• vraisemblablement infectieuse (++ hiver,

contexte fébrile ).

• Facteur déclenchant (25 à 90% des cas)– Le plus souvent, infection bactérienne (streptocoque,

mycoplasma pneumoniae, staphylocoque, clostridium...) ou virale

– Plus rarement, une infection parasitaire, piqûre d'insecte, voire toxique (cocaïne)

– Parfois une prise médicamenteuse (antibiotiques, AINS, IEC), une vaccination

Purpura rhumatoïde

Purpura rhumatoïde

Purpura rhumatoïde

• fébrile modéré dans 50% des cas, asthénie inconstante

• Les signes cutanés (100 % des cas)– s'installent en une semaine– évoluent par poussées dans les mois suivants.– purpura vasculaire symétrique

• zones déclives (chevilles, fesses, coudes, scrotum)

• paume des mains, plante des pieds, visage, cavité buccale) indemnes

• souvent associés des éléments urticariens et des oedèmes douloureux des extrémités

• Les signes articulaires (70% des cas)– polyarthralgie (grosses articulations), transitoires

plus ou moins symétriques. – Dans 50% des cas elles précèdent le purpura.

Purpura rhumatoïde

• Les signes digestifs (70% des cas)– Douleurs abdominales récurrentes– Avec diarrhées, vomissements, refus alimentaire– Dénutrition rapide– parfois rectorragies pouvant faire évoquer une

invagination intestinale aiguë.– Dans 10 à 30 % des cas, les troubles digestifs

précèdent le purpura.

• Les signes rénaux (25% des cas, 1er mois +++)– hématurie (macro ou micro) essentiellement lors

de la première poussée, protéinurie– Plus rarement :, HTA, insuffisance rénale

transitoire, syndrome néphrotique.

Purpura rhumatoïde

• Evolution– Bon pronostic– Evolution assez longue (plusieurs mois) et peut

être marquée par plusieurs poussées– Complications digestives (10% des cas)

• Hémorragies digestives : hématémèse, méléna, rectorragies

• Invaginations iléo-iléales, perforations intestinales– Complications rénales

glomérulonéphrite (5% des cas), (1% d'insuffisance rénale)

Purpura rhumatoïde

• Traitement

– hospitalisation en cas d'atteinte digestive ou rénale

– traitement symptomatique (paracétamol, antispasmodiques),

– repos digestif (NEDC voire NPE)– une corticothérapie est utile dans les

complications rénales ou digestives ou orchite

Polype juvénile

• Rectorragies de faible quantité • Age 1-10 ans • ou âge > 10 ans et histoire familiale • Prolapsus • Mucus