Recommandations Belges sur la

prise en charge des hémorragies

digestives hautes

Dr Andrea PENALOZA

Service des Urgences

Cliniques Universitaires Saint-Luc

SEMIN

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S IRIS

• BASL Isabelle Colle, Jean Delwaide

• BeSEDiM Erwin D’Hondt, Andrea Penaloza

• BSGIE Jacques Deflandre, Olivier Le Moine

• SIZ Pierre-François Laterre, Alexander Wilmer

• SRBGE Hubert Piessevaux

• VVGE Elizabeth Macken

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Introduction (1)

• HH digestives hautes fréquentes

• Europe: 1-2/ 1000 habitants/an

• Taux de mortalité 5-14%

• 80% Ulcères GD

• 10-15% Hypertension portale - 75% saignement de VO

- 20% saignement de VG

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Introduction (2)

• Diagnostic et traitement: endoscopie

• Prise en charge implique autres aspects:

– Réanimation

– Traitement médicamenteux

– Radiologie interventionnelle ou Chirurgie

Plurisciplinarité: Méd. Traitant, Urgentiste, Intensiviste,

Gastroentérologues, Radiologue, Chirurgien

• Variabilité de prise en charge, selon hôpitaux.

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Introduction (3)

• Recommandations Belges interdisciplinaires

• Basées sur « Evidence Based Medicine »

• Ne sont pas des règles rigides, ni vérités absolues

• Mais une aide, un guide pour prise en charge

• Indicateurs de qualité dans évaluation des soins

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Méthode

• Revue de littérature incluant septembre 2010

• Gradation selon les classes d’évidence

• Si pas de recommandation basées sur preuve

=> proposition sur opinion d’expert

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Méthode

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Prise en charge initiale

• En attendant endoscopie :

recherche d’une hypothèse diagnostique

(anamnèse, hétéro anamnèse, clinique...)

• 2 grandes hypothèses: - Saignement variqueux (SVO)

- Saignement non variqueux (SNV) SEMIN

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Prise en charge initiale

1) Antcd d’anévrysme de Aorte?

Oui et patient stable: CT Fistule Aorto-digestive (5-D)

Oui et patient instable: Chirurgie

2) Anamnèse ou clinique suggestive hypertension

portale?Oui : démarrer immédiatement drogues vasoactives

(1-A)

3) Signe de dysfonction organes?

Oui : surveillance monitorisée, appel SI (5-D)

4) Traitement anticoagulant ou antiplaquettaire?

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Réanimation?

• Remplissage si - FC>100/’

- TAS<100 mm Hg

- Lactate élevé

=> Viser TAS> 100 ou TAM>65 (5-D)

• SNV: 2 L cristalloïdes suivi de colloïdes

• SVO: Albumine 5% (500 ml à renouveler selon réponse) (5-D)

• Si cible TA atteinte: poursuivre 30ml/Kg/24h

• Si hypotension persistante: vasopresseur

Noradrénaline vs Terlipressine ou Somatostatine (5-D)

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Transfusion sanguine?

• En général, transfusion de GR au-delà de 8g/dl Hb:

pas de bénéfice (pronostic)

• Patients avec Antcd coronarien ou cérébro-vasculaire:

viser 9-10 g/dl Hb (1-B)

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Intubation et sédation?

• Endoscopie réalisée dans bonnes conditions:

- meilleur contrôle du saignement

- raccourcit séjour hôpital, USI (1b-B)

• Intubation prophylactique:

pas de changement sur plan des complications cardio-vasculaires,

pneumonie inhalation et mortalité (4-C)

• Proposition d’intubation avant endoscopie, si:

hématémèse persistante, instabilité hémodynamique malgré

remplissage, agitation (pas coopération), GCS<8 (5-D)

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Patients à hauts risques?

• Score de Rockall

Score <3: bon pronostic

Score>8: haut risque de mortalité

0 point 1 point 2 points 3 points

Age (ans) <60 60-79 >80

choc non FC>100/’ TAS<100mmHg

Comorbidité Aucune majeure Ins. cardiaque chronique

Maladie coronarienne

Comorbidité majeure

Ins. rénale

Ins. hépatique

Cancer métastatique

Diagnostic Mallory-Weiss Tous autres Néoplasie GI

Saignement visible aucun Sang, caillot adhérent,

jet artériel

*

* SEMIN

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Score de Glasgow Blatchford

Score 0: Risque faible

Trt ambulatoire

Score 1-7: Risque intermédiaire

Trt hospitalier

Score ≥ 8: Risque élevé

Transfert USI

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Score de Glasgow Blatchford

• Validé dans différents pays

• Ne tient compte que de la clinique d’admission

• Pts à très faible risque: GBS=0 Ambulatoire

• Pts à hauts risque: GBS≥8 USI (2-B)

• NB:

si persistance saignement malgré endoscopie USI

si aspiration massive de sang (endoscopie) USI

(5-D)

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Drogues vasoactives ?

1- Suspicion de SVO

Vasoconstriction splanchnique => de P° portale => ou arrêt saigt

VO

-arrêtent saignement ds 75-80% (1a-A)

-réduisent le risque de récidive

Indication ++ de démarrer le plus vite possible (1a-A)

en pré hospitalier ou dès admission SU

- Doivent-être maintenu pdt 5j (5-D)

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Drogues vasoactives ?

- Toujours en association à endoscopie

- Car le contrôle du saignement de 12%

le risque de récidive de 12%

Terlipressine vs Somatostatine?

- Pas d’étude randomisée comparant les 2 drogues + endoscopie

- Ont le même contrôle saigt, contrôle de récidive, taux de mortalité

- Dans 1 étude randomisée (Terlipressine vs placebo): améliore survie

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Terlipressine vs Somatostatine?

1- Bolus IV initial <50kg: 1mg

50-70kg: 1,5mg

>70 kg: 2mg

2- Bolus 1-2mg/4h pdt 48h

3- Bolus 1 mg/4h jusque J5

Contre-indications!!

- Ins coronarienne

- Mal vasculaire périphérique

- Grossesse

- Tr du rythme

- Asthme bronchique sévère

- HTA non contrôlée

- Epilepsie

1- Perf continue de 6mg/24h

2- Bolus de 250 μg endéans 5min

3- Bolus répété 3x en 1h SN

NB: si saignement actif pdt

endoscopie , perf 12mg/24h

ES rares

Pas de CI majeures SEMIN

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Drogues vasoactives ?

2- Suspicion de SNV

- 1997: méta-analyse (n=1829 pts)

traités (Somatostatine /Ocreotide) vs antagoniste R-2 histamine

=> possible des saignts aigus ulcéreux

=> nécessité étude prospective (selon source, sévérité et type saignt)

- 2000: étude prospective (n=48)

Somatostatine vs Ranitidine

=> pas plus active

-Aucune étude comparative avec IPP

Preuves insuffisantes pour recommander Somatostatine ou autre drogues

vasoactives dans le traitement d’une suspicion SNV (2b-C)

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IPP avant endoscopie?

1- Suspicion de SNV

-Meta analyse (2010)

80mg Omeprazole suivi d’une perf continue 8mg/h pdt 72h

Accélère la résolution des saignts ulcéreux

Réduit le besoin de traitement endoscopique (1a-A)

- Méta analyse (2010)

Haute dose vs 2x40mg => Pas d’évidence d’amélioration pronostic

-Recommandation: IPP 40mg x2; 1ère dose avant endoscopie (5-D)

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IPP avant endoscopie?

2- Suspicion de SVO

-Aucune preuve pour utilisation IPP

-Ni avant, ni après endoscopie

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Traitement antifibrinolytique?

• 7 études double-aveugle randomisées

Ac. tranexamique (Exacyl®) vs placebo

• 1 seule incluant endoscopie et IPP

=> Aucun effet significatif sur pronostic et évolution

• Pas d’indication à utilisation des antifibrinolytique

dans traitement ni des SNV, ni SVO (1a-A)

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Prophylaxie antimicrobienne?

• Seuls pour les pts ayant une cirrhose connue ou suspectée

• Recherche d’une infection par des prélèvements !!

( HC, ascite, urines) (1a-A)

• Choix AB en 1ère ligne selon les résistances locales:

Amoxicilline-Clavulanate ou Ceftriaxone ou Ciprofloxacine

• Si pt sous déjà Quinolone prophylactique: Ceftriaxone

• Durée: pas plus de 7j

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Traitement antiagrégant plaquettaire et

anticoagulant

• Endoscopie sous antiagrégant est sûre.

• Traitement motivé par pathologie sous jacente

=> Arrêt entraine risque thrombotique

• Si saigt cliniquement significatif:

non arrêt entraine risque élevé de persistance du saigt

• Arrêt traitement antiagrégant? Durée?

• Reverser traitement anticoagulant? Durée?

Pas de recommandations claires

Décision doit être prise en balance entre

risque thromboembolique et le risque de poursuite du saignt.

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Evaluation risque thromboembolique

Situations à haut risque Situations à faible risque

FA associée à maladie valvulaire

Valves mécaniques

Insuffisance cardiaque congestive

FEVG <35%

Antcd thromboembolique

HTA

Diabète

Age >75 ans

FA non compliquée ou paroxystique, sans

pathologie valvulaire associée

Valve mécanique mitrale Valve biologique

Valves mécaniques qq soit localisation avec antcd

thromboembolique Valve mécanique aortique

Stent coronarien recent (<1 an) TVP

Syndrome coronarien aigu

PTCA sans stent après infarctus du myocarde

ASGE;2009

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1- Si suspicion de SNV

a)Anti-vit K

-En général, risque de saignement plus important INR>3

=> Viser correction de INR <2,5 (4-C)

-Si saignt important et INR élevé

=> ACCP recommande: - arrêt des AVK

- 10mg Vit K IV...!!

- PPSB (ou FFP) (2-C)

-Reprise des AVK selon risque thromboembolique

-Si haut risque => considérer relais HNF

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1- Si suspicion de SNV

b) Antiagrégants plaquettaires

-Pas de recommandations claires

-Arrêt => impact retardé < longue demi vie

-Endoscopie et traitement ok sous antiagrégant

-Arrêt et reprise selon balance de risque

-Transfusion de plaquettes si <30.000 plaq. /mm3 (5-D)

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2- Si suspicion de SVO

a)- INR/PTT non fiable

- Pas de preuve à administration de fact. de coagulation (5-D)

- Transfusion ++ FFP peut la P° portale et entretenir saignt. (2b-

B)

b) Antiagrégants plaquettaires

-Pas de recommandations claires

-Transfusion plaquettes++ peut la P° portale et entretenir saignt. (2b-B)

-Transfusion de plaquettes si <30.000 plaq. /mm3 (5-D)

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Vidange gastrique?

• Estomac et duodénum propre facilite endoscopie

• Lavage naso-gastrique:

entraine complications et nbreux échecs (50%)

• Erythromycine: 250mg IV en 5 min (1a-A)

20 min avant endoscopie

=> diminue la durée d’endoscopie

=> diminue le taux de seconde endoscopie

=> efficace et rapport cout-efficacité ok

• Si échec médicamenteux: endoscope avec large canal SEMIN

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Sonde naso-gastrique et alimentation?

• Pas d’étude

• Probablement pas de contre-indication à placer SNG après un

traitement endoscopique (même VO)

SAUF contre-ordre de endoscopiste

=> Alimentation entérale par sonde dès que patient est

hémodynamiquement stable et conscient (5-D)

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Sondes de Tamponnade

• Indiqué pour saignement de VO/VG incontrôlé et pour lequel un

traitement définitif est programmé dans 24h (1-B)

• 80% efficacité dans contrôle du saignement

• 50% de reprise saignement lors dégonflement du ballon

• Taux de complications important associé mortalité élevée

(fausse déglutition, migration, nécrose et perforation de œsophage)

• Ballon gastrique doit être dégonflé ttes les 24h

• Ballon œsophagien doit être dégonflé ttes les 4h

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Sonde de Blake More:

- utilisées seulement pour VO

(5-D)

Sondes de Tamponnade

Sonde de Linton:

- Pour VO et VG

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Délai endoscopie?

1- Suspicion SNV

Endoscopie < 24h (1a-A)

Endoscopies urgentes réalisées ds mauvaises conditions

=> associé récidive saigt, recours chirurgie, durée de séjour (2b-B)

Pas de preuve de bénéfice clinique à faire endoscopie < 12h

=> pas récidives de saignt; pas de survie

=> améliore l'évolution des patients haut risque

=> utilisation de ressources

=> prise en charge ambulatoire patient faible risque

"Evaluation individuelle selon clinique et SGB"

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Endoscopie: Quand?

2- Suspicion SVO

Endoscopie ASAP et < 12h (5-D)

Patients hémodynamiquement instable et à hauts risques

=> transfert USI : intubation et conditionnement avant endoscopie

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Si échec de endoscopie?

1- SNV

Après 2 tentatives infructueuses de contrôle endoscopique

Embolis ation

- si disponible, alternative chirurgie

- saignement actif ≈ 2ml/min

- succès > 90%, mais récidive de saignt 20-30%

- peu de complications

- mortalité >< chirurgie (23% vs 50%) => 1er choix Pts hauts risques: (3-C)

Chirurgie:

- moins fréquente

- moins de récidive de saignt

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Si échec de endoscopie?

2- SVO

TIPSS (Transjugular Intrahepatic Porto-Systemic Shunt)

Prothèse entre v. sus-hépatique et branche dte de v. porte

=> décomprimer système porte

- VO:

après 2 échecs par trt endoscopique+ médical

- VG:

après 1 échec ou trt endoscopique impossible

NB: précocement (<72h après endo)

si Child B et saigt actif ou Child C(<14pts)

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Merci pour votre attention

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