IMAGERIE DES FISTULES

DIGESTIVES

H AIT OUARAB, F BLANC, A AMIRI, K BENZIANE,

K TOGBE, N CAMPEANU, S TEMSAH, D TONITA,

A FERRARIO, P BEROUD

Centre hospitalier de Lagny-Marne la vallée

Définition/Généralités:

C’est une communication anormale entre le tube digestif et la surface

cutanée(fistule externe) ou un viscère creux de voisinage (fistule interne),

donnant lieu à une extravasation de liquide digestif par le trajet fistuleux

néoformé.

C’est une complication redoutable de la chirurgie abdominale et thoracique,

source de morbidité et de mortalité importantes.

C’est une urgence , au vu de l’agression locorégionale et des problèmes

nutritionnels dont elles sont responsables.

Leur diagnostic n’est pas aisé , de même que la détermination de sa

cartographie exacte.

L’imagerie joue un rôle prépondérant , à la fois diagnostique et thérapeutique.

En particulier le scanner multidetecteur.

Anatomie pathologie:

Une fistule se caractérise par :

- son site.

-Le nombre d’orifices.

-Son trajet: direct simple ou multiple.

-Son débit: bas débit (< 500 cc /j) ou haut débit (>500 cc /j).

-L’orifice pariétal.

-Délai d’apparition:

*Dans 5% des cas avant J2 post op.

*Dans 15% des cas entre J2 et J15.

*Dans 70% entre J5 et J15.

*Dans 10% des cas, entre J15 et J90.

Étiologies:

-Pathologies initiales:

-Occlusions intestinales aiguës (résection).

-Péritonites de toute origine.

-Chirurgie colorectale avec anastomoses (iléo-colique , iléo-rectale ,..).

-Chirurgie gynécologique : Hystérectomie élargie, salpingo-ovariectomie,..).

-Chirurgie gastroduodénale et hépato-bilio-digestive , DPC ,…

-Chirurgie pariétale : cure de hernie , réfection d’éventration..

-Chirurgie urologique : entérocystoplastie , néphrectomie ,…

-Facteurs techniques:

-Désunion anastomotique ou périanastomotique.

-Blessure per-op.

-Gestes techniques mal gérés : Drainages, entérostomie , jéjunostomie ,

procédé de fermeture traumatique…

-Facteurs adjuvants locaux:

-Maladies inflammatoires.

-Affections tumorales.

-Affections radiques.

-Affections vasculaires.

-Infections intra-abdominales.

-Facteurs adjuvants généraux:

-Age supérieur à 60 ans.

-Protidémie < 55 g /l

-Désordres nutritionnels et carentiels.

-Anémie (hypoxémie tissulaire).

-Tares médicales : Diabète , obésité, insuffisance viscérale ( rénale, cardiaque ,

respiratoire, hépatique), alcoolisme..

-Lésions associées:

-Altération pariétale autour de l’orifice efférent : perte substance, suppuration…

-Collection suppurée intra-péritonéale ou pariétale.

-Obstruction intestinale: mécanique (10%) ou réflexe (90%)…

Symptomatologie clinique:

Très variable:

Douleurs abdominales ou pelviennes, écoulements cutanés, sepsis, pyurie, leucorrhées ou urines fécaloïdes, syndrome occlusif, fièvre, diarrhées , pertes liquidiennes avec dénutrition…

Parfois aucun symptôme.

Évolution: -Guérison : en général avant 45° jour.

Les facteurs de bon pronostic sont : date d’apparition tardive , siège distal , débit faible. Les facteurs de mauvais pronostic sont le débit élevé, le siège jéjunal , un foyer septique intra-abdominal associé.

-Pérennisation.

-Complications: Abcès intra-abdominaux, hémorragies, septicémies, troubles trophiques, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, cholécystite aigue alithiasique…

-Mortalité : de l’ordre de 20 à 35%

Imagerie diagnostique

-Transit d’index coloré: Bleu de méthylène pour les segments courts; Rouge

carmin pour les segments longs.

-TOGD.

-Transit aux hydrosolubles.

-Lavement aux hydrosolubles.

-Fistulographie aux hydrosolubles: A partir de J10.

-TDM : +++

*Après opacification digestive.

*Sans injection en général, coupes axiales de 5 mm reconstruites en 2 mm

tous les 1 mm, reconstructions tridimensionnelles.

*Examen le plus sensible.

-Permet une cartographie de la ou des fistules : Trajet, points afférents

et efférents, caractère borgne ou communiquant, simple ou complexe

-Analyse des structures avoisinantes , détection de complications associées.

-IRM

Examen d’une grande sensibilité , mais encore peu utilisé pour le diagnostic de fistule vu sa disponibilité encore insuffisante.

Séquences T2 et T2 fat sat , séquence de diffusion (très sensible) ;injection de gadolinium.

Séquences dans les 3 plans.

Aspects thérapeutiques: -Tarissement spontané : fistules biliaires , duodénales, pancréatiques et

coliques bien drainées et ayant un seul trajet fistuleux et pas d’obstacle sous jacent ou de maladie locale.

-Enlever les drains au début de la 3° semaine pour progressivement permettre la cicatrisation du trajet après les avoir éventuellement sous calibrer.

-Si une fistule n’est pas fermée au bout de 2 mois>>> chirurgie.

Traitement général :

-Rééquilibration hydroéléctrolytique : compensation stricte en volume et

composition.

-inhibition des secrétions digestives : anti-H2, somatostatine (pour diminuer

secrétions intestinales).

-Protection cutanée.

-Traitement locorégional:

-Drainage de collections.

-Irrigation.

-Protection cutanée.

Fistule d’apparition précoce au pôle supérieur d’une sleeve

gastrectomie

Même patiente, traitée par endoprothése oesophagiénne.

Contrôle TOGD

Patient opéré d’un cancer du sigmoïde: fistule grêlo-grêlique .TDM à J6

a : Colectomie droite. Fistule colo-cutané à j4. b et c

colectomie pour cancer , reprise pour lâchage de

l’anastomose , puis collection et fistule au voisinage de

l’anastomose.

a b c

Fistule grêlo-vésicale sur maladie de Crohn.

Fistule sigmoïdo-vaginale.

L‘enteroclyse montre de multiples fistules entéro-entériques et entéro-

coliques. Le rectum (1) est opacifié avant le sigmoïde indiquant la

présence d'une fistule entre le grêle et le rectum.

Patient de 77 ans, apparition d'une fécalurie, antécédent de néoplasie vésicale

opérée. Épaississement irrégulier des parois vésicales, avec matières fécales

en intra vésical, et visualisation de deux trajets fistuleux.

Patiente de 40 ans, maladie de Crohn connue. Fistule entéro-cutanée .

Scanner injecté, avec opacification de la fistule cutanée du flanc droit: la

structure digestive opacifiée correspond au colon transverse, en faveur

d'une fistule colo-cutanée

Même patient .Noter la présence d'anses aux parois épaissies en fosse

iliaque droite. La pyélographie descendante réalisée par le cathéter de

néphrostomie montre une fistule entre le calice inférieur du rein et

l'angle colique

droit.

Références bibliographiques

*Pickhardt PJ, Bhalla S, Balfe DM

Acquired Gastrointestinal Fistulas : Classification, Etiologies and Imaging Evaluation Radiology 2002; 224: 9-23

*Les fistules digestives. Chirurgie / Réanimation. G. Janvier. Département d'Anesthésie Réanimation Chirurgicale II, CHU de Bordeaux,. Groupe Hospitalier Sud .

*Apports du scanner multibarrette dans l’évaluation des fistules urogénitales et digestives

N Kadi, L Paslaru, A Khalil, ZE Boumenir, Y Ait Amar, JM Bigot, C Marsault

Service de Radiologie Hopital Tenon Paris France

*CT enterography and fistulizing cronh’s disease: clinical benefit and radiographic findings

Fargol Booya, Salma Akram, Joel G.Fletcher, J.E. Huprich, C.D. Johson, J.L. Fidler, J.M.Barlow,

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*Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies, and Imaging Evaluation

Perry J. Pickhardt, Sanjeev Bhalla, and Dennis M. Balfe

Radiology July 2002 224:9-23; Published online May 30, 2002, doi:10.1148/radiol.2241011185

FIN