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Femmes enceintes et infections virales
Décembre 2008
Parvovirus B19
Virus transmissibles de la mère à l’enfant (1)
Famille : Togaviridae
Rubéole
Famille : Herpesviridae
Cytomégalovirus (CMV)Herpès simplex (HSV2)Varicelle-zona (VZV)
Famille : Parvoviridae
Virus transmissibles de la mère à l’enfant (2)
Famille : rétrovirusVIHHTLV
Famille : hépadnavirus
Virus de l’hépatite B
Autres :Virus de l’hépatite C, grippe, rougeole, …
Circonstances du diagnostic d’une infection materno-foetale
• suspicion de contage chez la femme enceinte (contact avec un enfant faisant la varicelle, …)
• signes cliniques évocateurs chez la mère :– éruption typique ou atypique– fièvre, adénopathies, hépatite,…
• signes échographiques d’embryo-foetopathie chez le fœtus
– retard de croissance in utero – anomalies échographiques (malformations, calcifications, anasarque fœto-placentaire)• signes cliniques évocateurs chez le nouveau-né – éruption– troubles neuro-sensoriels, …
Femmes enceintes et rubéole
Microscopie électronique du virus de la rubéole
Virus de la rubéole
Famille des Togaviridae
Genre Rubivirus
Taille de la particule virale : 60 à 70 nm
Génome : ARN monocaténaire (10kb)
Capside icosaédrique
Enveloppe dérivant des membranes de la cellules infectée, pourvue de spicules
Dans la nature, n’infecte que l’homme
EPIDEMIOLOGIE
• Incidence annuelle des infections rubéoleuses chez les femmes enceintes et de la rubéole congénitale en forte baisse grâce à la vaccination
• Contamination inter-humaine par voie respiratoire
• Saisonnière : printemps
• Contagiosité : 7 j avant et 7 j après le début de l’éruption
INFECTION MATERNELLE (1)
Primo-infection rubéolique
• incubation 13 à 20 jours• symptomatique dans 50% des cas• éruption discrète : macules roses
(visage, tronc, membres)• adénopathies cervicales • arthralgies• encéphalite : 1 cas sur 10000
INFECTION MATERNELLE (2)
Ré-infection
• chez un sujet préalablement immunisé• asymptomatique• risque de malformations congénitales
extrêmement faible
RUBEOLE CONGENITALE (1)
Transmission maternofoetale :– <11 SA : risque de 90%– 11 SA et 26 SA : décroît pour atteindre 25% entre 23
SA et 26 SA– >26 SA : augmente pour atteindre 100% en fin de
grossesse
RUBEOLE CONGENITALE (2)
Conséquences cliniques • avant 11 SA : embryopathie
Risque des anomalies : 70% à 100%Malformations œil, cœur, oreille interne, SNC
•entre 12 SA et 18 SA : foetopathieRisque des anomalies : 15 à 80%
Retard de croissance intra-utérin, Hépatosplénomégalie, Atteintes des lignées sanguines, Encéphalite, Surdité
•> 18 SA : risque quasi-nul
Cinétique des anticorps rubéoliques
Incubation
Contage
Contagiosité
J J+16 J+60
IgM
IgG
Ac résiduels
IgM
RéinfectionStimulation polyclonale du SI
Virémie
Détection des IgM(jusqu’à 4 à 8 semaines après éruption)
Eruption (1 cas sur 2)
7 j 7 j
DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE
Repose sur la sérologie
Techniques : ELISA (IgG, IgM), IHA (Ac Totaux), agglutination
Résultats exprimés en UI par référence à un étalon OMS
Seuils de positivité variables selon les techniques
Ne comparer les résultats que s’ils ont été obtenus avec la même technique dans la même série
augmentation du titre des Ac si
X 2 en ELISA
X4 en IHA
Diagnostic de la rubéole
DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE• Dépistage systématique : sérologie
(lors du premier examen prénatal)
IgG rubéoliques
> ou = seuil10 à 15 UI/ml
< seuil 10 à 15 UI/ml
Immunité ancienne Absence d ’immunitéPrélèvement de contrôle à 18-20 SAVaccination en post-partum
DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE
2. Dépistage en cas de contexte clinique évocateur ou de notion de contage
IgG rubéoliques entre J0 et J15
> au seuil < au seuil
IgG -, IgM-Absence de
contamination
IgG +, IgM + Primo-infection réinfectionTest d’avidité
Immunité ancienne prélever un 2ème sérum entreJ21 et J30 : recherche d’IgG et d’IgM
IgG +, IgM- Réinfection PI exclue
IgG -, IgM+ PI
3ème sérum
DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE
3. Diagnostic pré-natal
Si primo-infection maternelle (<20SA)
• Sur liquide amniotique : détection du génome (amplification génique)
• Sur sang fœtal : recherche d’IgM spécifiques après 22 s
TRAITEMENT
• Curatif : – pas de traitement antiviral actif
• Préventif : Vaccination
– Vaccin vivant atténué – CI pendant la grossesse– Efficacité à 95%
– Politique vaccinale• toutes les femmes en âge de procréer et séronégatives
sous couverture contaceptive• ROR : enfants des 2 sexes avant 2 ans, puis 2ème
injection entre 3 et 6 ans
Femmes enceintes et Cytomégalovirus
EPIDEMIOLOGIE
• Séroprévalence de l’infection à CMV :45 à 50% en Europe
• 1ère cause d’infection congénitale virale :0,5 % des nouveau-nés sont infectésRisque de primo-infection (PI) au cours de la
grossesse : 1 à 4% selon les études
TRANSMISSION MATERNO-FOETALE
– Au cours de la PI maternelle : 40 à 50%
– Au cours d’une infection secondaire : <8%• Réinfection de la mère par une souche exogène• Réactivation d’une souche endogène de la mère
– En péri ou post-natal : • Passage dans la filière génitale infectée• Excrétion maternelle dans la salive ou le lait
ASPECTS CLINIQUES (1)
Chez la mère
– PI : rarement symptomatique (voir cours sur les herpès virus)
– Infection secondaire : asymptomatique
ASPECTS CLINIQUES (2)
Chez le fœtus
• Avortement rare : 2,9% des cas
• Signes échographiques des infections congénitalesà CMV :
– Retard de croissance intra-utérin, hydramnios
– Anomalies neurologiques
– Anomalies digestives
ASPECTS CLINIQUES (3)
Chez le nouveau-né
• Forme la plus grave : Maladie des inclusions cytomégaliques (1 à 5 cas pour 10000 naissances)
• Forme pauci-symptomatique
• Séquelles neurologiques :– surdité uni- ou bilatérale qui peut progresser pendant
les 7 premières années
ASPECTS CLINIQUES (4)
Infection post-natale
• Asymptomatique• Pas de séquelles neurologiques• Pneumopathie entre la 4ème et la 12ème semaine
de vie
Conséquences cliniques chez le foetus
ASPECTS CLINIQUES (5)
Anticorps anti-CMVH
Absents Présents
Primo-infection Réactivation1 à 4% Réinfection
10 à 30%
Infection placentaire
Infection fœtale
Infection chronique
nouveau-né
Symptômes Absence de symptômes
10% 30% 60% 5 à 15% 85 à 95%
Développement Décès Séquelles neuro-sensorielles Développement
normal normal
Avant la grossesse
Pendant la grossesse
10% 90%
<5%30 à 50%
Figure 5
DIAGNOSTIC CHEZ LA MERE
(voir cours sur les herpès virus)
Diagnostic direct :
culture cellulaire, amplification génique
Diagnostic indirect :
sérologie (IgG, IgM)
DIAGNOSTIC CHEZ LE FOETUS
• Recherche du virus dans le liquide amniotique (LA) par culture ou PCR
PCR CMV positive dans le LA signe l’infection fœtale sans préjuger de la gravité
• Prélèvement de sang fœtal à la 20ème SA : recherche d'IgM
DIAGNOSTIC CHEZ LE NOUVEAU-NÉ
• Recherche du virus dans les urines (virurie) ou un prélèvement pharyngé dans les 15 premiers jours de vie – Si positif : infection acquise in utero
• Recherche d’IgM spéciques dans le sang de cordon ou sang périphérique : inconstant
• Si atteinte neurologique : PCR CMV dans le LCR
TRAITEMENT
• Préventif
– Pas de vaccination
– Conseils de prévention de la PI en cours de grossesse en cas de contact avec des enfants en bas âge
Femmes enceintes etvaricelle
Epidémiologie• 90% des femmes en âge de procréer sont immunisées
• Risque de transmission maternofoetale :- Si varicelle : • entre 7 et 25 SA : 8% • en périnatal : 25 à 50%
- Si zona en cours de grossesse : 0%
Aspects cliniques de l’infection maternelle (1)
• Contamination : voie aérienne et cutanée
• Période d’incubation = 15 jours • Contagiosité :
2 j avant l’éruption cicatrisation des lésions
- Eruption cutanée caractéristique
Lésion élémentaire Croûte
Aspects cliniques de l’infection maternelle (2)
- complication fréquente et sévère chez l’adulte : pneumopathie varicelleuse (fréquence 13-16%, mortalité 10%)
Diagnostic de l’infection maternelle
Diagnostic clinique +++
Diagnostic direct : culture ou PCR
Sérologie : apparition des IgM et IgG 2 à 5 jours après le début de l’éruption
Interprétation des résultats ++IgG - : absence d’immunitéIgG + : immunité ancienne, possibilité de réinfectionIgM + : PI récente, réinfection, réactivation,
stimulation polyclonale du système immunitaire
Transmission materno-fœtale (1)
Contamination du fœtus par voie hématogène trans-placentaire.
Transmission materno-fœtale (2)
Varicelle congénitale :
• Avant 25 SA : risque d’embryo-foetopathie grave• Retard de croissance• Lésions cutanées • Atteintes oculaires • Anomalies neurologiques • Atteintes squelettiques
• Après 25 SA : nouveau-né asymptomatique à la naissance et développement d’un zona dans la 1ère année de vie (2 à 3%)
Transmission materno-fœtale (3)Varicelle congénitale néonatale• Contamination du fœtus par voie hématogène trans-placentaire après une varicelle maternelle survenant 5 jours avant et 2 jours après l’accouchement
• Apparition de la varicelle chez le nouveau-né dans les 10 premiers jours de vie :
éruption cutanéo-muqueuse généralisée,
atteinte pulmonaire
et viscérale possible
risque de mortalité
Diagnostic de l’infection foetale
Signes échographiques +++
IRM cérébrale
Liquide amniotique : PCR VZV
Traitement (1)
Antiviraux : Aciclovir dans les cas suivants
– Varicelle chez la femme enceinte dont l’éruption survient dans les 8 à 10 jours avant l’accouchement
– Varicelle compliquée : pneumopathie varicelleuse
– Nouveau-né, avant toute éruption, si la mère a débuté une varicelle dans les 5 jours précédant et les 2 jours suivant l’accouchement
Traitement (2)
• Préventif :– Vaccin vivant atténué
• En France : uniquement pour les ID • Efficacité de 95 à 98%• Recommandations ++ (BEH juin 2007)
– Gammaglobulines (Varitect ®)• Pools de sérums humains• Injectées dans les 48 heures suivant le contage• En ATU auprès de l’AFSSAPS
Femmes enceintes et herpès génital
Epidémiologie de l’infection à HSV2– IST– HSV2 responsable de 80 à 90% des herpès
génitaux– Séroprévalence de 7 à 33% selon les pays– Récurrence clinique : 25% de femmes séropositives
pour HSV2 – Excrétion asymptomatique du virus
• au cours de la grossesse : 3 à 16%• au moment du travail : 1,4 % si ATCD d’herpès
génital
Infection maternelle à HSV2 (1)
Primo-infection génitale vraie– Affection génitale survenant chez une patiente
n’ayant jamais eu d’infection à HSV1 ou HSV2
– Incubation : 6 à 12 jours
– Expression clinique : 1 fois sur 3•Vulvo-vaginite douloureuse •Fièvre, frissons, myalgies, céphalées•Diffusion générale hématogène possible
Infection maternelle à HSV2 (2)
Herpès génital récurrent– Pas de signes généraux,
prodromes = paresthésies, brûlures, prurit– Vésicules en bouquet sur la vulve, le périnée,
le col utérin, fesses, pubis– Au même endroit d’une poussée à l’autre
Conséquences de l’infection herpétique chez le nouveau-né (1)
Embryopathie
Herpès néonatal
Embryopathie
Exceptionnelle et consécutive à une PI en début de grossesse (<8 SA)– Transmission par voie hématogène trans-
placentaire ou par voie ascendante trans-membranaire
– Cliniquement : • Atteintes du SNC, de l’œil, des membres (malformations), de la peau (vésicules)
• Mauvais pronostic à court terme
Herpès néo-natal (1)
- 1 à 5 nouveau-nés pour 10 000 grossesses
- dans 2/3 des cas, l’herpès néonatal révèle un herpès génital chez la mère
• Contamination péri-natale : - Contact direct lors du passage du fœtus dans les
voies génitales de sa mère
- Indirecte par voie ascendante après rupture de la poche des eaux
- Facteurs favorisants la transmission mère–enfant
•Prématurité
•Rupture prolongée de la poche des eaux
•Pose d’électrodes sur le scalp
•Excrétion importante de virus au niveau des voies génitales de la mère
Herpès néo-natal (2)
Herpès néo-natal (3)
Formes cliniques :
- Symptomatique dans 99% des cas : –50% de mortalité –50% de séquelles neurologiques chez les survivants
Atteinte disséminée (23%)
Méningo-encéphalite (33%)
Cutanéo-muqueuse (43%)
Diagnostic au laboratoire Diagnostic direct :
prélèvement de lésions fraîches sans désinfection préalable, puis mise en culture cellulaire
PCR
Prise en charge et traitement (1)Césarienne– Si PI>34SA car risque de transmission = 50-75%– Récurrence dans 8 jours précédent l’accouchement
Accouchement par les voies naturelles– ATCD d’herpès génital mais aucune manifestation
clinique avant l’accouchement
– mesures préventives : désinfection du vagin pendant le travail,décontamination du nouveau-né, surveillance du nouveau-né (examen clinique,
prélèvements virologiques à J1)
Prise en charge et traitement (2)
Traitement médical par aciclovir
– de la mère : en cas d’herpès génital primaire
– du nouveau-né• Le plus précoce possible • si culture virale positive, • si signes cliniques évocateurs• si échec de la césarienne (travail très rapide,…)