Roudot thoraval . transmission materno foetale

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DU Hépatites Virales 2013 VHC,VHB : femme enceinte et transmission mère- enfant Françoise ROUDOT-THORAVAL Santé Publique, Hôpital Henri Mondor Créteil.

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VHC,VHB : femme enceinte et transmission mère-enfant

Françoise ROUDOT-THORAVALSanté Publique, Hôpital Henri Mondor

Créteil.

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VHC : femme enceinte et enfant• Femme enceinte

– prévalence de l’infection– Faut-il faire un dépistage systématique ?– relation VHC et grossesse

• Enfant– transmission mère-enfant

• incidence• facteurs de transmission• moment de la transmission

– problème de l’allaitement

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Prévalence de l’infection à VHC chez la femme enceinte

• Similaire à celle de la population générale– dépendant du pays d’origine– de l’existence de facteurs de risque (UDIV)

• Prévalence chez les femmes en 2003-2004 :– 1,02 % tous âges confondus– augmente avec l’âge

• Prévalence d’une virémie positive : recherche d’ARN par PCR = 65 %

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Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?

• Recommandations actuelles : ANAES 2001= Dépistage ciblé chez les femmes ayant des facteurs de risque • Rationnel du dépistage ciblé chez la femme enceinte :

– Prévalence similaire à celle de la population générale– Pas de bénéfice d’un dépistage pendant la grossesse :

• Pas de bilan lésionnel • Pas de traitement antiviral possible• Pas de mesure préventive efficace de la transmission mère-enfant• Pas d’incidence sur la possibilité d’allaiter

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Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?

• Résultats d’études récentes – Irlande : comparaison entre 2006 : dépistage ciblé et 2007,

dépistage systématique :• 2006 : VHC+ : 67/4666 (1.4%)• 2007 : VHC+ : 66/9222 (0.7%)• 1 seule femme aurait échappé au dépistage ciblé en 2007

– Ontario : questionnaire pour recherche de FR vs test VHC :• 72% cochaient au moins un FR• Pas de relation entre réponse OUI/NON aux FR et résultat de la sérologie

VHC• Relation ++ entre FR majeurs (UDIV, exposition au sang d’un sujet VHC+) et

sérologie VHC +

F Martyn et al, Ir Med J 2011; CD McDermott et al, J obstet Gynaecol Can 2010)DU Hépatites Virales 2013

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Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?

Quelques arguments pour un dépistage plus systématique• La qualité du dépistage ciblée est inégale• La grossesse représente une période privilégiée :

– médicalisation chez une femme jeune – Peut faciliter la prise en charge de problèmes autres : IVDU, infection VHC

• Le dépistage des enfants nés de mère VHC + est recommandé (taux > 2 %) prise en charge précoce adaptée

• Certaines maternités le pratiquent déjà

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Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?

• Avant la pratique de certaines procédures invasives potentiellement à risque de transmission au fœtus ou au nouveau-né :– Amniocentèse, biopsie des villosités chorioniques :

• liquide amniotique parfois + ( 1/16 : Delamare 1999; 2/34 : Nie 2002)• Meilleure discussion du rapport bénéfice/risque• Risque théorique : aucune preuve de transmission• Recommandations d’un groupe européen* : éviter au maximum de traverser le

placenta; pas de dépistage systématique avant amniocentèse– Monitorage instrumental de l’accouchement : éviter +

* European pediatric HCV network, J Hepatol 2005

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Relation VHC - grossesse

• Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse

• Influence de la grossesse sur l’infection à

VHC

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Influence du VHC sur le déroulementde la grossesse

Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en présence d’hépatite C : • pas de relation entre issue de la grossesse et présence d’anticorps anti-VHC. Ainsi FCS/GEU :

6,7% des femmes VHC+ vs 8,8% des femmes VHC- • accouchement normal

• pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quelque soit le statut VHC du bébé– Âge gestationnel et poids de naissance comparables

E Couturier et coll, BEH 1996

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Influence du VHC sur le déroulementde la grossesse

• Femmes enceintes, état de Washington, 2003-2005 :– 506 VHC + (dont 124 UDIV+), 2022 VHC- et 1439 UDIV+ VHC-– Augmentation de la morbidité maternelle chez les femmes VHC+

• Diabète en cas de prise excessive de poids (10%) : OR = 2,51 (1,04-6,03)• Tendance à rupture prématurée des membranes (8%): OR =1,66 (0,93-2,96)

– Augmentation de la morbidité des nouveaux-nés de mère VHC +• Poids de naissance < 2.500g ( 13%): OR = 2,17 (1,24-3,80)• Hypotrophie (poids<âge) (16%): OR = 1,46 (1,0-2,13)• Admission en USI néonatale (19%)2,91 : OR = (1,86-4,55) • Besoin de ventilation assistée (14%) : OR = 2,37 (1,46-3,85)• Tendance NS pour prématurité < 37 s et APGAR < 7 à 5 min

– Mêmes résultats dans le sous-groupe des VHC+ non UDIV– Pas de différences entre UDIV VHC + ou – sauf pour USI et ventilation

Mécanismes d’action ? VHC marqueur de risque ? VIH ?

SA Pergam et al, AJOG 2008

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Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse

• USA (Caroline du nord) :– Étude rétrospective sur BDD hospitalières :

• 555 VHC + vs 296218 non infectées• Augmentation du risque de diabète gestationnel (OR=1,61) ; 4.7% vs 2.5% chez

non infectées (p=0.049)

• Canada (Colombie britannique) :– Étude prospective de femmes enceintes VHC+ vs données de

laboratoire de femmes enceintes de la population générale• Prévalence du diabète : 9.5% vs 6.8% (p=0.33)• Intolérance au glucose : 2.4% vs 3.5% (p=0.57)

KLB Reddick et al, J Viral Hepat 2011 ; MC Buresi et al, J obstet gynaecol Can 2010DU Hépatites Virales 2013

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Influence du traitement du VHC sur le déroulement de la grossesse

• Aucune étude épidémiologique de l’éventuel effet tératogène • Plusieurs articles sur « risque en rapport avec l’utilisation paternelle de

ribavirine avant ou au moment de la conception »– 4 cases reports = 18 cas de grossesse

• 12 enfants bien portants (1 paire de jumeaux)• 5 fausses-couches• 2 avortements thérapeutiques• Aucun cas de malformation congénitale

• Risque en rapport avec la prise de ribavirine par la mère avant ou après la conception : ??? – 1 cas de ribavirine IV 1er trimestre (SRAS) : BB bien portant– 1 cas de grossessse 3 mois après fin de ttt : BB bien portant– ~ 100 grossesses déclarées sous ribavirine : devenir ?????

• Dans le doute : rappeler la nécessité d’une contraception : « contrat traitement – contraception »

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Influence de la grossesse sur l’infection à VHC

• Sur le taux des transaminases ALAT– diminution au cours de la grossesse→ taux normal au 3ème trimestre chez 80 à 90 %des femmes– réascension dans les 3 à 6 mois après l’accouchement

• Sur la virémie– augmentation de l’ARN du VHC au 3ème trimestre– phénomène de tolérance immunitaire

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Evolution des ALAT et de la virémie Cau cours de la grossesse

0

100

200

300

0

1

2

3

4

5ALAT (UI/ml) ARN du VHC (logUI/ml)

Avant la grossesse

Premiertrimestre

Secondtrimestre

Troisièmetrimestre

< 3 mois après la grossesse

GROSSESSE

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Influence de la grossesse sur l’infection à VHC

• Sur les lésions histologiques– Etude cas-témoins, avant-après grossesse

cas témoins (n=12) (n=12)

Knodell 1ère biopsie 4,8 1,3 5,3 2,04,3 3,2 ans

Knodell 2ème biopsie 8,4 3,6 5,3 3,3 p=0,016

en moyenne 1,6 ans après accouchement

- Etude rétrospective sur femmes VHC + : association entre ATCD de grossesses et vitesse de progression de la fibrose plus faible

H. Fontaine et al, Lancet 2000; V. Di Martino et al, Hepatology 2004

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74

19 21 21

158

140

111

0

20

40

60

80

100

120

140

160ALAT UI/l

Réponse virologique prolongée après une grossesse

Grossesse

12/98

04/9912/99

09/0001/01

06/0109/01

10/0102/02

PBH : A1F0Knodell : 3

PBH : A2F1Knodell : 11

ARN-VHC + + + + + - - - -

Génotype 4

Virémie : 6,12 logUI/ml

ALAT N

C. Barrault et al

4,26 logUI/ml PCR(50UI) - - -

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Transmission mère-enfant du VHC• Définition

• ARN-VHC + sur ≥2 prélèvements à 3 mois d’intervalle, la 1ère année

• Fréquence– Estimée à partir de 77 cohortes et 5798 paires M-E :

(LTF Yeung et al, Hepatology 2001)

Global femmes ARN +taux brut(DS) 5,6 % (0,3 %) 8,1 % (0,5 %)taux pondéré(DS) 1,7 % (0,2 %) 4,3 % (0,3 %)

– Estimée à partir d’une étude prospective européenne (EPHN)

de 1479 paires M-E : (L Pembrey et al, J Hepatol 2005)• 6,2 % [ IC 95 % : 5,0 – 7,5 %) enfants PCR + au moins une fois• 4,5 % [3,5 – 5,7 %] en excluant les enfants qui acquièrent une PCR -

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Transmission mère-enfant du VHC

• Moment de la transmission :– Classiquement périnatal : PCR + > 1 mois

• Après rupture des membranes ou passage dans la filière– In utero :

• Cas rapportés de variants différents chez l’enfant à la naissance• Étude européenne de 54 enfants infectés nés de mère VHC + :

(J Mok et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005)31 % [19 – 46 %] avaient une PCR + dès le 3ème jourpas de facteur de risque évident

• Expliquerait l’inefficacité de la césarienne

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Facteurs de transmission virologiques

• La charge virale chez la mère :– Relation entre importance de la CV et risque de transmission

• Forte charge virale = risque accru de transmission (Otho et al, NEJM 1994; Resti et al, BMJ 1998; Conte et al, Hepatology 2000; Mast et al, JID 2005….)

• Importants chevauchements de charge virale entre mères transmettant et mères ne transmettant pas le VHC

– Pas de seuil standardisé (UI) pour définir haut risque vs bas risque• Techniques différentes dans les études multicentriques• Dates de détermination hétérogènes

– Pas de recommandation possible de prévention• Pas de traitement anti-viral actuellement utilisable pendant la grossesse• Possibilité future de traitement par AVD ???

• Le génotype• Pas de relation évidente entre génotype et transmission• Même fréquence chez enfants infectés que dans la population

DU Hépatites Virales 2013

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Caractéristiques maternelles• Mères utilisatrices de drogue IV

– taux pondéré = 8,6 % vs 3,4 % chez non UDIV (Yeung et al)(VIH ? Charge virale ? Génotype ? )

– Non retrouvé dans l ’étude européenne• Co-infection de la mère par le VIH

Taux de transmissionFemmes enceintes Yeung et al EPHN* ALHICE

femmes VIH + 19,4 % 8,7 % 10,9 %femmes VIH - 3,5 % 5,5 % 3,8 %

* 83 % des femmes VIH + étaient traitées (dont 44 % par HAART) Yeung et al, Hepatology 2001; EPHN, JID 2005; Mariné-Barjoan, AIDS 2007

• Facteurs génétiques : missmatch HLA – DRB1 protecteur (Bevilacqua E et al, EPHN, Virology 2009)

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Circonstances de l’accouchement• Durée d’ouverture des membranes

– Plus longue en cas de transmission (accouchement voie basse ou césarienne en urgence) : • 4,5 h vs 2,6 h dans l’étude européenne• > 6h associé à OR = 9,3

• Monitorage foetal interne : OR = 6,7E.E. Mast et al, JID 2005

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Circonstances de l’accouchement (2)

• Mode d’accouchementTransmission VHC (IC 95 %)

UK EPNH ALHICE

Vaginal 7,7 (4,5-11,9)Césarienne 5,4 (3,9-6,9) 4,2 (1,7-8,4)en urgence 5,9 (1,0-17,2)Césarienne programmée 0 ( 0 – 7,4) 7,3 (5,0-9,6) 10,6 (3,6-23,1)

Méta-analyse (Arch Gynecol Obstet 2011) : OR =1.1 pour césarienne vs vaginal, mais pas de dissociation entre césarienne programmée et césarienne en urgence!

Gibb et al, Lancet 2000; EPHN JID 2005, Mariné-Barjoan, AIDS 2007DU Hépatites Virales 2013

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Rôle de l’allaitement

• ARN du VHC inconstamment mis en évidence dans le colostrum et le lait (15 – 50 %)

• quantité plus faible dans le lait que le sérum 2 à 4 log

•Taux de transmission selon le type d’allaitement

au sein au biberon

Yeung (2001) 6,0 % 6,3 %

EPHN (2005) 4,9 % 5,7 %

• EE Mast et al (JID 2005) : 0/19 femmes colostrum ou lait ARN+ ont transmis au BB malgré allaitement au sein

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DU Hépatites Virales 2013

En conclusion1. Avant la grossesse : proposer un traitement anti-viral si

nécessaire, sinon après (?)2. Pendant la grossesse :

- pas de surveillance particulière- PCR (quantitative) pour évaluer le risque- pas de mesure connue pour prévenir le risque

3. Après la grossesse :- autoriser l’allaitement si la mère le désire- chez le bébé : PCR après 6 mois, sérologie à 2 ans pour rechercher une transmission

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Mère anti-VHC +

Contrôler VIHARN du VHC ?

ARN VHC indétectable ARN VHC positifPas de risque

détection précoce étude différée +++(inquiétude familiale)

ARN VHC à 3 mois

ARN VHC négatif ARN VHC positif pas de contaminationvérifier sérologie VHC confirmer positivité vers 2 ansvers 2 ans 3-6 mois plus tard

Si ARN + : surveiller anti-VHCARN VHC et ALAT +/- ARN VHCEvaluer à 3 ans et ALAT

Société Française de Pédiatrie

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IL28B et infection chez le couple mère-enfant

• Statut ARN + ou – de la mère– Polymorphisme CC associé à ARN – (résolution spontanée)– Mères CC : 39%, vs mères non-CC : 18%

• Transmission mère-enfant– Liée à la charge virale de la mère, pas au génotype de l’IL28B

• Evolution de l’infection chez l’enfant– Nouveau-nés CC :

• 8/9 ont une infection résolutive– Nouveau-nés non CC :

• 6/13 ont une infection résolutive (p = 0.05)seul facteur en analyse multivariée, associé à la clearance virale chez le NN

A Ruiz-Extremra, Hepatology 2011DU Hépatites Virales 2013

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VHB : femme enceinte et enfant

• Femme enceinte– prévalence de l’infection– dépistage de l ’infection– relation VHB et grossesse

• Enfant– transmission mère-enfant avant 1992– prévention :

• Pendant la grossesse ?• séro-vaccination anti –HBs à la naissance

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DU Hépatites Virales 2013

Prévalence de l’infection à VHB chez la femme enceinte

• Portage chronique de l ’Ag HBs :– Femmes : 0,16 % : enquête de prévalence 2003– Femmes enceintes (Limoges /15 ans) : 0,65 %

nées en France : 0,26 %, nées à l’étranger : 2,72 %• Hépatite aiguë B pendant la grossesse:

incidence estimée : 0,5/ 105 en 1997.incidence estimée : 0,2/105 en 2010 chez femmes

en âge de procréer

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VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge

41

8980

59

3727

1970

102030405060708090

0 à 12 13 à 15 16 à 20 21 à 24 25 à 34 35 à 44 45 à 54 > 55 Age en 1998

SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998

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VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge

41

8980

59

3727

1970

102030405060708090

0 à 12 13 à 1516 à 20

SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998

28 à 30 31 à 35 36 à 39 Age en 2013

Chez les femmes scolarisées en France dans les années 90

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DU Hépatites Virales 2013

Dépistage de l’Ag HBs chez la femme enceinte

• Obligatoire depuis mars 1992 • au sixième mois de grossesse

permet le diagnostic du portage chronique

de l’Ag HBs (sans précision sur la réplication)

et de l’hépatite aiguë au 3ème trimestre• Respect de l’obligation ?

– France (Limousin) 1999 : 74% de dépistage du VHB– France (Picardie) 2006 : absence de traçabilité du dépistage : 10%, pas de

rattrapage à l’accouchement ni sérovaccination des BB

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Relation VHB - grossesse

• Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse

• Influence de la grossesse sur l’infection à

VHB

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DU Hépatites Virales 2013

Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse

Classiquement : Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés de mères Ag HBs +:• accouchement normal

• pas de relation entre issue de la grossesse et présence de l ’Ag HBs :

• pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale (en dehors de l ’hépatite aiguë)

Etudes négatives récentes

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Etudes de l’impact du portage chronique de l’Ag HBs sur le devenir de la grossesse

• Etude chinoise– Hôpital tertiaire recevant les parturientes à haut risque– 253 femmes Ag HBs +/253 temoins appariées – Plusieurs complications prénatales– En analyse multivariée :

• Diabète gestationnel OR = 2,04 (p= 0,008)• Hémorragie en ante partum OR = 2,18 (p = 0,023)• Menace de travail prématuré OR 2,01 (p = 0,046)

– Pas de complications néonatales autres qu’un âge gestationnel inférieur (38,3 vs 38,7 semaines p = 0,04 …..)

• Étude américaine– Sur base de données hospitalières des grossesses 1995-2005 ( 300.000)– En analyse multivariée :

• Naissance prématurée OR= 1.65 (p<0.001)

KY Tse et al : J Hepatol 2005; KLB Reddick et al, J viral hepat 2011DU Hépatites Virales 2013

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DU Hépatites Virales 2013

Influence de la grossesse sur l’infection à VHB• Absence d ’aggravation des lésions hépatiques • Évolution de la virémie pendant la grossesse variable (A.

Soderstrom et al, Scand J Infect Dis 2003) :– soit stable – soit ↑ d’1 log en fin de grossesse ou juste après accouchement

• Réactivations décrites, avec décompensation ou hépatite fulminante (Nguyen et al, Alim Pharmacol Ther 2009)

• cas rapportés de diminution, voire d’arrêt de la réplication virale dans les mois suivant l’accouchement (Lin et al, J med Virol 1989)

• Possibilité d’exacerbation après accouchement– ALAT avec médiane à 4 N dans les 6 mois après accouchement– chez 45 % des femmes étudiées et 62 % des femmes traités par Lamivudine en fin

de grossesse (ter Borg et al, J Viral Hepatitis 2008)

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DU Hépatites Virales 2013

Transmission mère-enfant du VHB

• Bien étudiée dans les années 80 dans les pays asiatiques à partir de mères Ag HBs + :

Marqueur sérique Risque de transmission chez la mère néonatale

Ag HBe + 90-95 % HBV-DNA + # 100 %

anti HBe + 20 %

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DU Hépatites Virales 2013

Prévention de la transmission : Séro-vaccination anti-HBs

Naissance 1 mois 6 mois*

<24h

• HBIG :100 UI IM• VACCIN IM1 dose enfant

VACCIN IM 2ème dose

VACCIN IM3ème dose

*en respectant un minimum de 60 jentre 2è et 3è dose

Schéma vaccinal recommandé en France

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DU Hépatites Virales 2013

Prévention de la transmission : Séro-vaccination anti-HBs

Naissance 1 mois (2 mois) 6 mois*

<24h

• HBIG :100 UI IM• VACCIN IM1 dose enfant

VACCIN IM 2ème dose

VACCIN IM3ème dose

*en respectant un minimum de 60 jentre 2è et 3è dose

(VACCIN IM)Dose supplémentairePour <2kg, <32sem

Schéma vaccinal recommandé en France

Contrôle 1 à 4 mois après rappel (examen du 9ème mois)Respect de cette recommandation ?

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DU Hépatites Virales 2013

Transmission mère-enfant du VHBmalgré séro-vaccination

• Une séro-vaccination bien conduite protection efficace chez # 95 % des nouveaux-nés

• Causes d’échec d’une sérovaccination bien conduite ? : – Transmission in utero– Transmission périnatale– Virus mutants

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DU Hépatites Virales 2013

Transmission in utero du VHB• Fréquence :

– estimée par le % de nouveaux-nés étant Ag HBs + à la naissance, sur sang veineux périphérique

– 2 à 5% en Asie, mères le plus souvent Ag HBe+ • Mécanisme :

– passage transplacentaire du virus ?– Favorisé par contractions/menaces d’accouchement prématuré

• Essais de prévention (Yuan J, J Viral hepat, 2006) – HBIg 400 UI/4 sem > 28ème semaine

• Pas de modification de l’ADN chez la mère• Marqueurs HBV chez NN :

– Absence d’Ac anti-HBs dans le groupe traité– Ac anti-HBc + 1,7% vs 1,5 % (NS)

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DU Hépatites Virales 2013

Transmission mère-enfant du VHBmalgré séro-vaccination

Fréquence en Occident• Pas de données en France

– Depuis la mise en place de la DO des hépatites aigues B (2003-2011): – 7 BB nés de mère Ag HBs +, – n’ayant pas reçu la sérovaccination– dont 2 hépatites fulminantes

• En Italie (A Mele et al, J Infect Dis 2001) : – 522 BB nés de mère Ag HBs +– Ayant reçu une séro-vaccination à la naissance– À 5-14 ans après immunisation :

• 17 (3,3 %) anti-HBc +• dont 3 (0,6 %) Ag HBs +• 400 (79,2 %) anti-HBs > 10 mUI/ml

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DU Hépatites Virales 2013

Transmission périnatale du VHB malgré une sérovaccination bien conduite

• Facteurs explicatifs : – importance de la charge virale +++– accouchement difficile avec durée de rupture des membranes

Copies/mlADN du VHB chez la mère

Taux de transmission au NN (Ag HBs + à M12)

Yuan J, J viral hepatitis 2006

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Transmission périnatale du VHB malgré une sérovaccination bien conduite• Résultats divergent selon les études :

toutes femmes

< 6 log 6.0-6.99 log 7.0-7.99 log > 8 log0

2

4

6

8

10

12

4.91

0

3.02

5.46

9.62

Tau

x d

e t

ran

smis

sion

M-E

GR Han, AASLD 2011

ADN-VHB maternel (log copies/ml)

DU Hépatites Virales 2013

Page 44: Roudot thoraval  . transmission materno foetale

DU Hépatites Virales 2013

Transmission périnatale du VHBmalgré une séro-vaccination bien conduite

• Prévention :– Traitement anti-viral chez la mère pour la charge virale avant l’accouchement

• Traitement par lamivudine : inconstamment efficace– M van Zonneveld et al (J viral Hepatitis, 2003) : 150 mg/j le dernier mois chez 8

femmes à forte CV : transmission 1/8 vs 7/25 chez femmes non traitées (p=0.35)• SN Kazim et al (Lancet 2002) : 1 cas de transmission malgré CV indétectable sous

Lamivudine 150 mg/j débutée avant grossesse

• GG Su et al (World J Gastroenterol 2004) : 38 femmes traités pendant toute la grossesse : 0 cas d’enfant contaminé à la naissance

• WM Xu et al (J Viral Hepatitis 2008) : LAM 1 mois 10/56 (18%) vs Placebo 23/59 (39%, p=0.014)

• Risque d’exacerbation à l’arrêt après l’accouchement

Page 45: Roudot thoraval  . transmission materno foetale

Prevention de la transmission intra-utérine du VHB par lamivudine – méta-analyse

DU Hépatites Virales 2013

AgHBs + à la naissanceLamivudine vs. contrôleOR = 0,38 [0,15 – 0,94]

ADN du VHB + à la naissanceLamivudine vs. contrôleOR = 0,22 [0,12 – 0,40]

SHI Z et al, Obstet Gynecol 2010

Page 46: Roudot thoraval  . transmission materno foetale

Telbivudine en fin de grossesse pour la prévention de la transmission périnatale du VHB

Résultats chez enfants

DU Hépatites Virales 2013Han RG, AASLD 2010

Evolution de l’ADN chez les mères

190 femmes Ag HBs+, Ag Hbe+, ADN>6 log c/ml; étude non randomisée,Telbivudine 600 mg/j (20-30 s →4-24 s post partum) vs pas de traitement

ADN

du

VHB

(log1

0 co

pies

/ml)

p=0.134 p<0.001

% e

nfan

ts A

g H

Bs+

p<0.001

p=0.004

Page 47: Roudot thoraval  . transmission materno foetale

Prevention de la transmission périnatale du VHB par telbuvidine – méta-analyse

DU Hépatites Virales 2013Deng et al, Virology Journal 2012

Page 48: Roudot thoraval  . transmission materno foetale

Prévention de la transmission périnarale du VHB par Tenofovir

• Série de cas (CQ Pan et al, Dig Dis Sci 2012) :– 11 femmes Ag Hbe +, ADN-VHB ≥7 log UI/ml– TDF pendant une médiane de 10 sem avant accouchement– Diminution de la CV de 8,87 0,45 à 5,25 1,79– Enfants séro-vaccinés à la naissance– Tous AgHBs négatif à 28-36 sem après la naissance (5 allaités)– Aucune malformation congénitale– Mères :

• Pas d’exacerbation définie par ALAT > 5 fois la valeur de base ou >10N• Rebond de la CV >2 log copies chez toutes

DU Hépatites Virales 2013

Page 49: Roudot thoraval  . transmission materno foetale

Analogues et risque malformatif

Première exposition aux ARV LAM TDF Tous les analogues

1er trimestre

Nombre d’anomalies /naissances vivantes 91/3.089 14/606 126/4.329

Prévalence (IC95)2,9 %

(2,4-3,6)2,3 %

(1,3-3,9)2,9 %

(2,4-3,5)

2e et 3e trimestres

Nombre d’anomalies /naissances vivantes 121/4.631 5/336 145/5.618

Prévalence (IC95)2,6 %

(2,2-3,1)1,5 %

(0,5-3,4)2,6 %

(2,2-3,0)

• Registre de déclaration volontaire des grossesses sous analogues• Malformations fœtales dans la population générale (registre CDC) : 2,7 %

Brown RS et al. EASL 2009

• Majorité des patientes sont VIH + (multithérapies)

DU Hépatites Virales 2013

www.APRegistry.com

Page 50: Roudot thoraval  . transmission materno foetale

DU Hépatites Virales 2013

Prévention de la transmission intra-utérine ou périnatale du VHB

• Traitement par Tenofovir : (recommandation EASL- demande RTU)– Niveau de risque B chez la femme enceinte pour la FDA– Large utilisation chez les femmes VIH +

• Bonne tolérance• pas d’excès de malformations chez le NN

– Puissance anti-virale B– Bon profil de résistance– Peu de données sur le risque d’exacerbation de l’hépatite B– Très faible passage dans le lait maternel +++ (sous une forme non

biodisponible)

• L’allaitement ne représente pas un risque supplémentaire chez les NN séro-vaccinés, mais CI en cas de traitement de la mère par analogues ?

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DU Hépatites Virales 2013

Rôle des mutants VHB dans la transmission périnatale du NN bien vacciné

• Efficacité de la vaccination chez des mutants pre-C, antiHBe – ?• Problème des infections occultes Ag HBs -, en rapport avec des

mutants de l’Ag de surface

– Pas d’échecs de vaccination évidents chez les enfants de mères réplicatives Ag HBs +, Ag HBe -

– Prévalence des infections dites « occultes » (mutants du déterminant a de l’Ag de surface) mérite d’être estimée mais ne semble pas responsable d’échecs de la vaccination

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DU Hépatites Virales 2013

En conclusion• La sérovaccination des nouveaux-nés a permis d ’éviter la

transmission mère-enfant du VHB chez la majorité des nouveau-nés à risque

• Des problèmes persistent :– Qualité du dépistage pour vaccination de tous les enfants nés de mère

Ag HBs +– Vaccination complète avec strict respect du schéma vaccinal pour une

immunisation optimale (efficacité à long terme)– Prévention efficace de la transmission in utero ou perinatale,

« résiduelle », notamment chez les femmes avec CV > 7-8 log UI• Mesure systématique de l’ADN après dépistage d’un Ag HBs +• Proposition d’un traitement court par TDF en cas de forte charge virale >7 log UI