Post on 12-Sep-2018
OBJECTIFS
Enumérer les différents types de calculs
Citer les modalités d’exploration
Reconnaitre les signes directs et indirects en
rapport avec un calcul urinaire
une stratégie pour le diagnostic
GENERALITES
- Maladie lithiasique: manifestation clinique de la
présence de concrétions dans la voie excrétrice
urinaire
- Affection fréquente: cause d’infection urinaire
chronique
- Lithiases réno-urétérales dans 90%
- Calculs vésicaux plus rares
- Nature chimique du calcul
GENERALITES
Rôle de l’imagerie:
Diagnostic:
Reconnaissance de la morphologie
Topographie
Structure
Couple ASP/ECHO
TDM sans inj de PDC (low dose)+++/URO TDM
GENERALITES
Retentissement du calcul sur la voie excrétrice et
le rein
Bilan de la maladie lithiasique et recherche de facteurs favorisants (lithiase d'organe: uropathies
associées )
Thérapeutique et suivi
ANATOMIQUE
4 zones de rétrécissement:
-Tige calicielle
-Jonction pyélo-urétérale
-Croisement des uretères /Vx iliaques
-Jonction urétéro-vésicale.
RAPPELS
types de calculs
Calciques ------- 80 %
Uriques --------- 5 %
Cystiniques ------ 2 %
Calculs de struvite
ETIOLOGIQUES
Sursaturation de l'urine en sels lithogènes
Calculs calciques:
- hypercalciurie (idiopathique, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, sarcoïdose, tumeur maligne, maladie de Paget)
-déshydratation
-intoxication à la vitamine D
-Hyperoxalurie
-hypocitrurie,
-acidose tubulaire distale
ETIOLOGIQUES
Calculs uriques: faible diurèse, pH urinaire acide,
hyperuraturie (goutte, régime riche en purines,
lyse cellulaire majeure)
Calculs cystiniques: homocystinurie
Calculs de struvite par pH alcalin, en règle
secondaires à une infection à germes uréasiques(Proteus mirabilis)
Cas particulier des calculs à indinavir chez les
sujets VIH sous ttt
FACTEURS FAVORISANTS:
Malformation rénale:
-rein a fer de cheval
-ectopies rénales croisées.
Malformations obstructives de la voie excrétrice :
-joncton pyelo- urétrale
-hydrocalice
-obstacles sur l'uretère ( valves, méga uretère
congénital)
FACTEURS DE RISQUE
-Facteurs intrinsèques: acidose tubulaire rénale,
cystinurie, anomalies génétiques
-Facteurs extrinsèques: géographiques, climatiques et saisonniers, faible hydratation, régime
hyperprotidique, vie sédentaire
CLINIQUE
Infections urinaires récidivantes
Colique néphrétique : douleurs lombaires
unilatérale
par crise paroxystique violente irradiant vers l’aine et
la fosse iliaque et les organes génitaux, sans position
antalgique.
Signe digestif: nausées, vomissements
,constipation
signes urinaires: dysurie, pollakiurie, hématurie
parfois
signes généraux: anxiété, agitation
Moyens d’exploration et
résultats
ASP
Couvre l’ensemble de l’appareil urinaire
Artifices techniques:
Compression
Incidences complémentaires pour s’affranchir des
structures osseuses .
ASP
• 90 % calculs radio-opaques
• Si densité sup 300 UH et taille min. 4 mm
• Suivi des patients
limites :
Ŕ Apophyses transverses lombaires
_ Morphotype du patient
Ŕ Phlébolithes , ADP calcifiées…
_ Obstacle non lithiasique
Ŕ Gaz digestif (iléus réflexe).
ASP
- Plupart des calculs fortement radio-opaques 92%:
ce qui les rend visibles par les méthodes
conventionnelles: ASP
- Calculs d’acide urique sont à l’opposé de densité
très faible 5-7% ce qui les rend non visible à l’ASP
ASP
Calculs radio opaques
Oxalate de calcium monohydrate
Oxalate de calcium dihydrate
Calculs faiblement radio opaques
Struvite ( phospho-ammoniaco-magnesiens)
Cystine
Calculs radiotransparents
Acide urique
Xanthine
Indinavir
ASP Compositi
on
chimique
Radio-
opacité
ASP
Scanner
Morpholo
gie
Fréquence
Phosphate
de
calcium
maximale +++ >600 Lisse,
homogèn
e, parfois
coralliform
e
5%
Oxalate
de
calcium
franche ++ >600 Spiculé,
muriforme
75%
Phosphate
ammonia
co-
magnésie
n
modérée + >300 Stratifié,
coralliform
e,
hétérogèn
e
15%
Cystine faible +/- @ 300 Aspect
vitreux
1-2%
Urate de
sodium
Très faible -150 -300 lisse 5-7%
ECHOGRAPHIE
- Meilleure détection des calculs situés dans les
cavités pyélo-calicielles et des jonctions pyélo-
urétérales et urétéro-vésicales
- Vessie mieux étudiée en bonne réplétion
- Innocuité, accessibilité, reproductible, peu
couteux.
ECHOGRAPHIE: limites
- Petite taille du calcul: le plus petit calcul qui
produit une ombre acoustique est de 3,5 à 4mm
- La localisation dans l’uretère lombaire et pelvien
haut
- Le morphotype du patient et l’environnement
graisseux autour du calcul
SCANNER
- Renseignements: morphologique et fonctionnelle
- Bonne sensibilité pour la détection des calculs (1mm)
- Identification de signes indirects d’obstruction
- Absence d’utilisation de PDC iodé ou digestif
- Possibilité de reconstructions multi planaires
- TDM « low dose » avec réduction de 50% de la dose d’irradiation
SCANNER
Technique:
Acquisition sans inj « low dose »
Injection de PDC peut être utile pour:
- Discriminer le calcul urinaire des autres
calcifications vasculaires, digestives
- Préciser l’aspect des cavités excrétrices dilatées et renseigner sur l’état fonctionnel du rein
- Diagnostic différentiel
UIV
Technique démodée
Cependant: renseignements morphologiques et fonctionnels
- Topographie du ou des calculs au niveau de la voie
excrétrice ou dans les cavités annexées à la VE notamment
les diverticules
- Visualise avec certitude le niveau et le degré de l’obstacle
- Mee un calcul radio-transparent (image lacunaire moulée par le PDC).
UIV
NB:
l’importance de la stase ne dépend pas
forcément de la taille du calcul: un gros calcul
coralliforme n’entraine pas de stase contraire à
un calcul enclavé dans le méat urétéro-vésical
IRM
Actuellement, on ne la cite qu’à titre indicatif.
URO IRM
-Séquence très pondérée T2 (liquide stagnant),
sensibilisée par hydratation et Lasilix si besoin.
IV : dynamiques + 3 D URO
-Doute
-Infection
-Infarctus
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE
ECHOGRAPHIE:
- Arc hyperéchogène avec vide acoustique
postérieur rénal, urétéral, vésical.
- La présence de liquide autour du calcul favorise
sa détection
- Composition chimique du calcul ne modifie pas l’ombre acoustique
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE:ECHO
Calcul entravé dans le bas uretère droit juxtavésical (flèche) responsable d’uneobstruction aiguë récente de la voie excrétrice. L’étude en doppler couleur
des jets urétérauxmontre une absence complète de jet d’urine à droite. Notez l’aspect normal dujet à gauche (tête de flèche).
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE: ECHO
Dilatation pyélique et calicielleUretère dilaté en amont du calculCône d’ombre postérieurinconstant
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE: ECHO
Artefact de scintillementou de clignotement endoppler couleur
Calcul méatique enclavé de
petite taille avec oedème du méat
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE: SCANNER
- Image spontanément hyperdense quelque soit la composition chimique du calcul
- Les calculs millimétriques ont une densité basse
quelle que soit leur nature, en raison d’un effet de
volume partiel avec les tissus mous adjacents.
- Le calcul est entouré par un anneau tissulaire ou « RIM SIGN » qui correspond à l’épaississement œdémateux de la paroi urétérale autour du calcul
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE:SCANNER
TDM hélicoïdale sans injection de produit de contraste. Colique néphrétique gauche. À gauche : uretère pelvien
gauche
dilaté avec œdème de la paroi (flèche). À droite : 1 cm plus bas, visualisation du calcul (flèche).
DIAGNOSTIC POSITIF ET
TOPOGRAPHIQUE: SCANNER
Figure B: Reconstruction 2D frontale oblique. Arrêt de la dilatation auniveau du calcul avec œdème de la graisse pér iurétérale enregard (flèche).
Figure A: Dilatation modérée des cavités gauches avec remaniementsinflammatoires de la graisse péri sinusale témoignant d’uneobstruction modérée (flèche).
RETENTISSEMENT
ECHO
- Distension du haut appareil avec des cavités trop
visibles ou dilatées
- Surveillance d’une dilatation des voies urinaires
- Etude du parenchyme rénal
RETENTISSEMENT
TDM:
- Uretérohydronéphrose d’amont avec néphromégalie dans 90% des cas
- Pyélectasie isolée dans 83% des cas
- Infiltration de la graisse péri-rénale et péri-urétérale
- Epaississement des septa et des fascias péri-rénaux dans 36 à 82%
SCANNER
TDM après injection. Pyélonéphrite xanthogranulomateusedu rein droit avec calcul pyélique (flèche). Il y aune destruction de tout le parenchyme postérieur du rein remplacépar de multiples collections.
Colique néphrétique droite chez un patient aux antécédents d’obstruction chroniqueancienne droite guérie. Notez l’aspect de distension du bassinet dont les bordssont convexes. L’atrophie régulière du parenchyme rénal témoigne ici des séquellesd’obstruction ancienne.
RETENTISSEMENT
UIV: abandonnée. Cependant comme autres signes
de retentissement:
- Sténose inflammatoire de la VE: œdème péricalculeux
- Atonie de la voie excrétrice sus ou sous jacente: trop belle image uretéro-pyélo-calicielle
UIV
- Urétérite pseudo- kystique: chapelet de lithiases
radio-transparentes ou stigmates œdémateux du
parcours de la lithiase de la VE
- Œdème péri-méatique pseudo-tumoral: signe de
Vespiniani (lithiase portion intra-murale)
UIV
Calcul d’acide urique pyélique droit.A. Urographie intraveineuse (UIV) , lacune radiotransparente àcontour lisse entourée de contraste.B. TDM coupe axiale sans injection. Le calcul est bien vu, trèsdense, déclive dans le bassinet exorénal.
UIV
Urographie intraveineuse au cours d’une colique néphrétique droite. Clichés à 8(A), 20 (B) et 30 minutes (C). Syndrome obstructif aigu droit se traduisant par un retardde sécrétion (à 12 min), une dilatation modérée des calices et un retard de remplissagedes cavités droites en amont d’un calcul urétéral lombaire (flèche).
C
DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
Pathologies digestives
Colique hépatique
Appendicite
Cholécystite aigue
Pancréatite aigu
Diverticule
Infarctus mésentérique
Hernie inguinale étranglée
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Pathologies gynécologiques
grossesse extra-utérine
torsion de kyste ovarien ou d’annexe
Pathologies vasculaires: fissuration d’anévrisme de
l’aorte abdominal
Pathologies médicales
pneumopathie
arthrose lombaire.
THERAPEUTIQUE ET SUIVI
Traitement curatif
- Lithotricie extra corporelle
- Urétéroscopie rigide ou
souple
-Chirurgie percutanée
Traitement préventif
Mesures hygiène
diététiques-
THERAPEUTIQUE ET SUIVI
• Elimination naturelle
Ŕ 80% si calcul < ou =4mm
Ŕ 55% si calcul < ou =5mm
Ŕ 35% si calcul < ou =6mm
Ŕ 25% si calcul < ou =7mm
Ŕ 12% si calcul < ou =8mm
THERAPEUTIQUE ET SUIVI
EN RESUME
La densité du calcul permet de prédire de sa composition chimique et donc de l’efficacité de la LEC:
• >1000UH-1500UH OXALATE
Ŕ Monohydraté :pas de LEC
Ŕ ou dihydraté :LEC
• 1000UH
- STRUVITE :LEC
- ou CYSTINE: pas de LEC
• 500UH ACIDE URIQUE pas de LEC .
CONCLUSION
Diagnostic positif
Couple écho/ASP versus TDM low dose sans injection
Apport dans le suivi
Intérêt thérapeutique LEC