Dérivation du haut appareil urinaire sonde urétérale ... rivations...

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    Drivation du haut appareil urinairepar sonde urtrale, double J,nphrostomie ou pontage interne.Principes, techniques et complications

    R. de Petriconi, T. Zores

    Les techniques de drivation du haut appareil urinaire peuvent tre ralises titre provisoire ou dfinitifpar voie endoscopique, percutane ou en association de ces deux modalits en tant que techniques mixtes.Elles permettent sans trop de frais et chez des patients fragiles de scuriser la fonction compromise dunou des deux reins par une drivation urinaire efficace. Leur ralisation simple et rapide ne doit pas fairesous-estimer leurs risques et complications, do la ncessit dune bonne indication de la technique dedrivation et dune ralisation irrprochable. 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    Mots-cls : Sonde double J ; Sonde mono J ; Sondage urtral ; Nphrostomie percutane ;Drivation urinaire endo-urologique ; Techniques mixtes de drivation ; Drivation urinaire sous-cutane ;Stase du haut appareil urinaire

    Plan

    Introduction 1 Dfinitions 2 Choix du mode de drivation 2 Prparation et conditionnement du patient 2 Examens complmentaires propratoires 2

    Examens biologiques 2Examens dimagerie 2

    Drivations urinaires internes 2Anatomie des uretres 3Types et formes de sonde 3Matriaux de sonde 5Modifications urtrales sur sonde double J 5Pathogense des infections urinaires associesaux sondes urtrales 6Technique de mise en place dune drivation interne 6Cas particuliers et complications prcoces 8Complications tardives 10Changement de sonde 12

    Drivations urinaires externes du haut appareil urinaire 13Bases anatomiques de la ponction percutane des cavitspylocalicielles 14Plateau technique 15Sets et systmes de nphrostomies percutanes 15Positionnement du patient 16Technique standard de pose de nphrostomie percutane 17Cas particuliers 18Changement de nphrostomie et dilatation du trajet 18Complications de la nphrostomie percutane 19

    Techniques de drivation mixte 20Cathtrisation de luretre 20Mise en place de la sonde double J 20

    Drivations urinaires internes extra-anatomiques du hautappareil urinaire 20

    Chirurgie ciel ouvert 20 Suivi du patient aprs drivation urinaire 21 Conclusion 22

    Introduction la fin du XIXe sicle, avec le dveloppement des premiers cys-

    toscopes par Desormeaux (1855) et Nitze (1879), et un peu plustard des premiers produits de contraste radio-opaques, commencelre des sondages urtraux titre diagnostique et thrapeutique.Bien que la pylographie rtrograde et les sondes urtrales fassentrapidement partie de larsenal urologique, ce nest quen 1966que Schmitz et Hegemann [1], puis Zimskind [2] en 1967, utilisentpar voie endoscopique les prcurseurs de nos sondes urtrales demeure. Le dveloppement de nouveaux matriaux, et surtoutde matriaux effet mmoire de forme , a permis la mise aupoint des sondes double J autostatiques utilises pour la premirefois en 1978 par les quipes de Finney [3] et de Hepperlen [4].

    Paralllement cette volution endo-urologique , la ponc-tion percutane du rein a subi une lente et difficile volutionjusqu lintroduction de lchographie en mdecine. Dabordfaite uniquement laide de rapports anatomiques (encore valablede nos jours et associer la ponction chographie), puissous produit de contraste intraveineux et radioscopie tardive

    EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 1Volume 7 > n3 > juillet 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(14)48873-5

    2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 14/09/2014 par CENTRE HOSPITALIER VALENCIENNES - (25612)

    dx.doi.org/10.1016/S1283-0879(14)48873-5

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    (jusqu 24 heures aprs application du produit de contraste intra-veineux), elle est devenue sous chographie un acte simple,rapide et risques minimes. En 1955, Goodwin dcrit la pre-mire nphrostomie percutane pour hydronphrose [5, 6] puisPedersen [7], en 1974, la premire nphrostomie percutane souscontrle chographique. Il est fort regrettable que, dans la majo-rit des cliniques, les urologues laissent cet acte chirurgical auxsoins des radiologues et radiologues interventionnels. Les raisonsen sont videntes et en partie exposes au chapitre des stnosesurtrales [8].

    Nous limitons le sujet la description de la prparation despatients, des principes techniques de sondage rtrograde et denphrostomie percutane, ainsi que des systmes ou sets qui sont notre disposition sans prtention dexhaustivit. Notre but estde donner aux jeunes confrres un apercu simple et reproductiblede techniques de base de drivation urinaire du haut appareil. Lescomplications ainsi que leurs traitements font partie intgrantede ces techniques et doivent tre matrises.

    DfinitionsPour des raisons didactiques, ne correspondant peut-tre pas

    forcment la ralit de la pratique journalire, nous divisonscette partie dune facon relativement arbitraire. Il est vident quelassociation de diffrentes techniques, de diffrents sondes etguides, voire de cathters provenant de langiographie, est pos-sible et permet de rsoudre certains problmes cliniques : mise enplace dune sonde double J par voie antrograde aprs nphrosto-mie, passage de coudes ou de siphons urtraux laide duncathter angiographique dirigeable, etc.

    Nous distinguons : les drivations urinaires internes anatomiques du haut appareil

    urinaire : la sonde urtrale, la sonde mono J, la sonde doubleJ, les endoprothses permanentes. Ces techniques utilisentles voies urinaires anatomiques et ncessitent un plateau logis-tique endo-urologique (intubation urtrale par cystoscopie) etradiologique (contrle de la mise en place pylique) ;

    les drivations urinaires externes du haut appareil uri-naire : la nphrostomie percutane, lurtrocutanostomiedintubation [8]. Ces techniques ne tiennent pas comptent desvoies anatomiques (elles les court-circuitent) et ncessitent unplateau technique chographique et/ou radiologique et/ou chi-rurgical classique ;

    les techniques combines de drivation du haut appareil uri-naire. Cest, par exemple, la mise en place dune sonde doubleJ par voie antrograde aprs ponction rnale percutane ou parvoie chirurgicale ouverte ;

    les techniques extra-anatomiques internes : by-pass pylovsi-cal sous-cutan par exemple. Ces techniques ncessitent unplateau logistique associant lchographie (ponction du reinen stase), la chirurgie percutane (dilatation, mise en place dela sonde par gaine dAmplatz), la chirurgie classique (passagedun guide sous-cutan) et laparoscopique, et/ou chirurgicalclassique (connexion vsicale de la drivation).Mis part le by-pass pylovsical sous-cutan et certaines

    endoprothses anatomiques urtrales [8], toutes peuvent tre nor-malement retires sans problme, et utilises titre provisoire oudfinitif.

    Choix du mode de drivationEn urgence, si la nature de lobstacle est connue, le choix

    dpend du projet thrapeutique ultrieur. Par exemple, la nphro-stomie peut tre considre comme le premier temps dunechirurgie percutane du rein et la sonde double J comme unpralable une urtroscopie. Lorsque la nature de lobstacle estinconnue, chez la femme, quand le pelvis semble libre au toucherpelvien une tentative de monte de sonde avec urtropylogra-phie rtrograde doit tre tente de premire intention. En casdchec, la nphrostomie est indique. Chez lhomme et lenfant,pour viter les lsions du bas appareil urinaire, certaines quipes

    favorisent la nphrostomie percutane de premire intention. Enchirurgie rgle, la mise en place dune sonde double J doit treprfre, si elle est possible.

    Prparationet conditionnement du patient

    Comme avant toute intervention, il convient de recher-cher dventuelles allergies (anesthsiques locaux, produits decontraste), la prise danticoagulant ou dantiagrgant plaquet-taire (coumadine, acide salicylique, etc.), de vrifier lindication,dexclure les contre-indications et dclairer le patient sur le gesteprvu pour obtenir son consentement.

    Chez la femme, compte tenu de lanatomie, la pose dune sondedouble J peut se faire sous neuroleptanalgsie. Chez lhomme,cest un geste plutt douloureux. Par ailleurs, certaines manipu-lations difficiles (franchissement dune stnose par exemple), uneintervention de longue dure en raison dune monte de sondedifficile, peuvent rendre la situation insupportable pour le patient.De ce fait, nous prfrons raliser ces gestes au minimum sous neu-roleptanalgsie pour avoir un patient calme et dtendu, et assurerun confort maximal. Lutilisation dune rachianesthsie ou duneanesthsie gnrale est galement possible si la situation lexige.

    La nphrostomie percutane sous anesthsie locale est simple,mais doit tenir compte de ltat gnral du patient (tat respira-toire, grossesse, aprs laparotomie) et ncessite parfois lassistancedun anesthsiste. Chez lenfant, elle est toujours ralise sousanesthsie gnrale.

    Une drivation en urgence nest pas contre-indique