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PATHOLOGIES
APPENDICULAIRESDr KABRE Guillaume
Dr AKPO Gerald
IMAGERIE MEacuteDICALE UCAD
OBJECTIFS
1-connaicirctre la seacutemiologie eacutechographique et scanographique de lrsquoappendice normale et pathologique
2-Savoir les difficulteacutes et les piegraveges diagnostics en imagerie de lrsquoappendicite
3-Reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune tumeur
4-Connaicirctre les principaux diagnostics diffeacuterentiels de lrsquoappendicite
5-Proposer une strateacutegie diagnostique devant une suspicion drsquoappendicite
PLAN
INTRODUCTION
I-RAPPELS ANATOMIQUES
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES DIAGNOSTIQUES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
VI-STRATEGIES DIAGNOSTIQUES
VII-LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
CONCLUSION
INTRODUCTION
INTRODUCTIONPATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
-Urgence abdominale et chirurgicale la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Pas de paralleacutelisme anatomo-clinique
-Polymorphisme clinique leacutesionnel et topograph
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
-20-30 drsquoappendicectomie blanche
INTRODUCTION
PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
TUMEURS APPENDICULAIRES
INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES
Affection rare
Elle pose le double
problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du
risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie
-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical
INTRODUCTION
ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE
- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-1-FONCTIONNELLE
I-2-MACROSCOPIQUE
I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE
I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE
I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE
LrsquoAPPENDICITE
ANATOMIE FONCTIONNELLE
-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun
revecirctement glandulaire constitueacute
essentiellement drsquo enteacuterocyte
- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue
un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense
- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme
eacutevacue le contenue appendiculaire vers la
lumieacutere colique
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
-diverticule conique du
caecum situeacute en dessous
de la valvule ileacuteo-caecale
-Mesure en moyenne 8 cm
de long (de 2 agrave 20 cm) et
4 agrave 6 mm de diamegravetre
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
Lrsquoappendice a la forme drsquoun
tube cylindrique flexueux diviseacute
en
deux segments
un segment proximal horizontal
un segment distal qui est libre
Sa lumiegravere srsquoouvre dans le
caecum par un orifice muni
parfois drsquoun repli muqueux
(valvule de Gerlach)
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
OBJECTIFS
1-connaicirctre la seacutemiologie eacutechographique et scanographique de lrsquoappendice normale et pathologique
2-Savoir les difficulteacutes et les piegraveges diagnostics en imagerie de lrsquoappendicite
3-Reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune tumeur
4-Connaicirctre les principaux diagnostics diffeacuterentiels de lrsquoappendicite
5-Proposer une strateacutegie diagnostique devant une suspicion drsquoappendicite
PLAN
INTRODUCTION
I-RAPPELS ANATOMIQUES
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES DIAGNOSTIQUES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
VI-STRATEGIES DIAGNOSTIQUES
VII-LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
CONCLUSION
INTRODUCTION
INTRODUCTIONPATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
-Urgence abdominale et chirurgicale la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Pas de paralleacutelisme anatomo-clinique
-Polymorphisme clinique leacutesionnel et topograph
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
-20-30 drsquoappendicectomie blanche
INTRODUCTION
PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
TUMEURS APPENDICULAIRES
INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES
Affection rare
Elle pose le double
problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du
risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie
-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical
INTRODUCTION
ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE
- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-1-FONCTIONNELLE
I-2-MACROSCOPIQUE
I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE
I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE
I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE
LrsquoAPPENDICITE
ANATOMIE FONCTIONNELLE
-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun
revecirctement glandulaire constitueacute
essentiellement drsquo enteacuterocyte
- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue
un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense
- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme
eacutevacue le contenue appendiculaire vers la
lumieacutere colique
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
-diverticule conique du
caecum situeacute en dessous
de la valvule ileacuteo-caecale
-Mesure en moyenne 8 cm
de long (de 2 agrave 20 cm) et
4 agrave 6 mm de diamegravetre
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
Lrsquoappendice a la forme drsquoun
tube cylindrique flexueux diviseacute
en
deux segments
un segment proximal horizontal
un segment distal qui est libre
Sa lumiegravere srsquoouvre dans le
caecum par un orifice muni
parfois drsquoun repli muqueux
(valvule de Gerlach)
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
PLAN
INTRODUCTION
I-RAPPELS ANATOMIQUES
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES DIAGNOSTIQUES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
VI-STRATEGIES DIAGNOSTIQUES
VII-LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
CONCLUSION
INTRODUCTION
INTRODUCTIONPATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
-Urgence abdominale et chirurgicale la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Pas de paralleacutelisme anatomo-clinique
-Polymorphisme clinique leacutesionnel et topograph
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
-20-30 drsquoappendicectomie blanche
INTRODUCTION
PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
TUMEURS APPENDICULAIRES
INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES
Affection rare
Elle pose le double
problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du
risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie
-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical
INTRODUCTION
ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE
- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-1-FONCTIONNELLE
I-2-MACROSCOPIQUE
I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE
I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE
I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE
LrsquoAPPENDICITE
ANATOMIE FONCTIONNELLE
-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun
revecirctement glandulaire constitueacute
essentiellement drsquo enteacuterocyte
- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue
un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense
- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme
eacutevacue le contenue appendiculaire vers la
lumieacutere colique
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
-diverticule conique du
caecum situeacute en dessous
de la valvule ileacuteo-caecale
-Mesure en moyenne 8 cm
de long (de 2 agrave 20 cm) et
4 agrave 6 mm de diamegravetre
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
Lrsquoappendice a la forme drsquoun
tube cylindrique flexueux diviseacute
en
deux segments
un segment proximal horizontal
un segment distal qui est libre
Sa lumiegravere srsquoouvre dans le
caecum par un orifice muni
parfois drsquoun repli muqueux
(valvule de Gerlach)
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
INTRODUCTION
INTRODUCTIONPATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
-Urgence abdominale et chirurgicale la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Pas de paralleacutelisme anatomo-clinique
-Polymorphisme clinique leacutesionnel et topograph
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
-20-30 drsquoappendicectomie blanche
INTRODUCTION
PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
TUMEURS APPENDICULAIRES
INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES
Affection rare
Elle pose le double
problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du
risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie
-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical
INTRODUCTION
ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE
- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-1-FONCTIONNELLE
I-2-MACROSCOPIQUE
I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE
I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE
I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE
LrsquoAPPENDICITE
ANATOMIE FONCTIONNELLE
-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun
revecirctement glandulaire constitueacute
essentiellement drsquo enteacuterocyte
- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue
un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense
- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme
eacutevacue le contenue appendiculaire vers la
lumieacutere colique
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
-diverticule conique du
caecum situeacute en dessous
de la valvule ileacuteo-caecale
-Mesure en moyenne 8 cm
de long (de 2 agrave 20 cm) et
4 agrave 6 mm de diamegravetre
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
Lrsquoappendice a la forme drsquoun
tube cylindrique flexueux diviseacute
en
deux segments
un segment proximal horizontal
un segment distal qui est libre
Sa lumiegravere srsquoouvre dans le
caecum par un orifice muni
parfois drsquoun repli muqueux
(valvule de Gerlach)
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
INTRODUCTIONPATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
-Urgence abdominale et chirurgicale la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Pas de paralleacutelisme anatomo-clinique
-Polymorphisme clinique leacutesionnel et topograph
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
-20-30 drsquoappendicectomie blanche
INTRODUCTION
PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
TUMEURS APPENDICULAIRES
INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES
Affection rare
Elle pose le double
problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du
risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie
-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical
INTRODUCTION
ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE
- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-1-FONCTIONNELLE
I-2-MACROSCOPIQUE
I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE
I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE
I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE
LrsquoAPPENDICITE
ANATOMIE FONCTIONNELLE
-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun
revecirctement glandulaire constitueacute
essentiellement drsquo enteacuterocyte
- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue
un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense
- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme
eacutevacue le contenue appendiculaire vers la
lumieacutere colique
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
-diverticule conique du
caecum situeacute en dessous
de la valvule ileacuteo-caecale
-Mesure en moyenne 8 cm
de long (de 2 agrave 20 cm) et
4 agrave 6 mm de diamegravetre
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
Lrsquoappendice a la forme drsquoun
tube cylindrique flexueux diviseacute
en
deux segments
un segment proximal horizontal
un segment distal qui est libre
Sa lumiegravere srsquoouvre dans le
caecum par un orifice muni
parfois drsquoun repli muqueux
(valvule de Gerlach)
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
INTRODUCTION
PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
TUMEURS APPENDICULAIRES
INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES
Affection rare
Elle pose le double
problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du
risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie
-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical
INTRODUCTION
ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE
- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-1-FONCTIONNELLE
I-2-MACROSCOPIQUE
I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE
I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE
I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE
LrsquoAPPENDICITE
ANATOMIE FONCTIONNELLE
-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun
revecirctement glandulaire constitueacute
essentiellement drsquo enteacuterocyte
- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue
un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense
- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme
eacutevacue le contenue appendiculaire vers la
lumieacutere colique
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
-diverticule conique du
caecum situeacute en dessous
de la valvule ileacuteo-caecale
-Mesure en moyenne 8 cm
de long (de 2 agrave 20 cm) et
4 agrave 6 mm de diamegravetre
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
Lrsquoappendice a la forme drsquoun
tube cylindrique flexueux diviseacute
en
deux segments
un segment proximal horizontal
un segment distal qui est libre
Sa lumiegravere srsquoouvre dans le
caecum par un orifice muni
parfois drsquoun repli muqueux
(valvule de Gerlach)
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES
Affection rare
Elle pose le double
problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du
risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie
-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical
INTRODUCTION
ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE
- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-1-FONCTIONNELLE
I-2-MACROSCOPIQUE
I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE
I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE
I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE
LrsquoAPPENDICITE
ANATOMIE FONCTIONNELLE
-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun
revecirctement glandulaire constitueacute
essentiellement drsquo enteacuterocyte
- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue
un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense
- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme
eacutevacue le contenue appendiculaire vers la
lumieacutere colique
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
-diverticule conique du
caecum situeacute en dessous
de la valvule ileacuteo-caecale
-Mesure en moyenne 8 cm
de long (de 2 agrave 20 cm) et
4 agrave 6 mm de diamegravetre
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
Lrsquoappendice a la forme drsquoun
tube cylindrique flexueux diviseacute
en
deux segments
un segment proximal horizontal
un segment distal qui est libre
Sa lumiegravere srsquoouvre dans le
caecum par un orifice muni
parfois drsquoun repli muqueux
(valvule de Gerlach)
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
INTRODUCTION
ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE
- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-1-FONCTIONNELLE
I-2-MACROSCOPIQUE
I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE
I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE
I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE
LrsquoAPPENDICITE
ANATOMIE FONCTIONNELLE
-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun
revecirctement glandulaire constitueacute
essentiellement drsquo enteacuterocyte
- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue
un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense
- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme
eacutevacue le contenue appendiculaire vers la
lumieacutere colique
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
-diverticule conique du
caecum situeacute en dessous
de la valvule ileacuteo-caecale
-Mesure en moyenne 8 cm
de long (de 2 agrave 20 cm) et
4 agrave 6 mm de diamegravetre
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
Lrsquoappendice a la forme drsquoun
tube cylindrique flexueux diviseacute
en
deux segments
un segment proximal horizontal
un segment distal qui est libre
Sa lumiegravere srsquoouvre dans le
caecum par un orifice muni
parfois drsquoun repli muqueux
(valvule de Gerlach)
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-1-FONCTIONNELLE
I-2-MACROSCOPIQUE
I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE
I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE
I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE
LrsquoAPPENDICITE
ANATOMIE FONCTIONNELLE
-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun
revecirctement glandulaire constitueacute
essentiellement drsquo enteacuterocyte
- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue
un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense
- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme
eacutevacue le contenue appendiculaire vers la
lumieacutere colique
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
-diverticule conique du
caecum situeacute en dessous
de la valvule ileacuteo-caecale
-Mesure en moyenne 8 cm
de long (de 2 agrave 20 cm) et
4 agrave 6 mm de diamegravetre
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
Lrsquoappendice a la forme drsquoun
tube cylindrique flexueux diviseacute
en
deux segments
un segment proximal horizontal
un segment distal qui est libre
Sa lumiegravere srsquoouvre dans le
caecum par un orifice muni
parfois drsquoun repli muqueux
(valvule de Gerlach)
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
I-RAPPELS ANATOMIQUES
I-1-FONCTIONNELLE
I-2-MACROSCOPIQUE
I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE
I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE
I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE
LrsquoAPPENDICITE
ANATOMIE FONCTIONNELLE
-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun
revecirctement glandulaire constitueacute
essentiellement drsquo enteacuterocyte
- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue
un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense
- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme
eacutevacue le contenue appendiculaire vers la
lumieacutere colique
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
-diverticule conique du
caecum situeacute en dessous
de la valvule ileacuteo-caecale
-Mesure en moyenne 8 cm
de long (de 2 agrave 20 cm) et
4 agrave 6 mm de diamegravetre
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
Lrsquoappendice a la forme drsquoun
tube cylindrique flexueux diviseacute
en
deux segments
un segment proximal horizontal
un segment distal qui est libre
Sa lumiegravere srsquoouvre dans le
caecum par un orifice muni
parfois drsquoun repli muqueux
(valvule de Gerlach)
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ANATOMIE FONCTIONNELLE
-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun
revecirctement glandulaire constitueacute
essentiellement drsquo enteacuterocyte
- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue
un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense
- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme
eacutevacue le contenue appendiculaire vers la
lumieacutere colique
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
-diverticule conique du
caecum situeacute en dessous
de la valvule ileacuteo-caecale
-Mesure en moyenne 8 cm
de long (de 2 agrave 20 cm) et
4 agrave 6 mm de diamegravetre
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
Lrsquoappendice a la forme drsquoun
tube cylindrique flexueux diviseacute
en
deux segments
un segment proximal horizontal
un segment distal qui est libre
Sa lumiegravere srsquoouvre dans le
caecum par un orifice muni
parfois drsquoun repli muqueux
(valvule de Gerlach)
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
-diverticule conique du
caecum situeacute en dessous
de la valvule ileacuteo-caecale
-Mesure en moyenne 8 cm
de long (de 2 agrave 20 cm) et
4 agrave 6 mm de diamegravetre
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
Lrsquoappendice a la forme drsquoun
tube cylindrique flexueux diviseacute
en
deux segments
un segment proximal horizontal
un segment distal qui est libre
Sa lumiegravere srsquoouvre dans le
caecum par un orifice muni
parfois drsquoun repli muqueux
(valvule de Gerlach)
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ANATOMIE MACROSCOPIQUE
Lrsquoappendice vermiculaire
Lrsquoappendice a la forme drsquoun
tube cylindrique flexueux diviseacute
en
deux segments
un segment proximal horizontal
un segment distal qui est libre
Sa lumiegravere srsquoouvre dans le
caecum par un orifice muni
parfois drsquoun repli muqueux
(valvule de Gerlach)
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TOPOGRAPHIE
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune
veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique
Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de
lrsquoanse intestinale primitive sera responsable
drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TOPOGRAPHIE
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
PHYSIOPATHOLOGIE
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX
1 - Obstruction parieacutetale
Plaques lymphoiumldes de Peyer
Tumeur carcinoide
2 - Obstruction extrinsegraveque
Plicatures Brides peacuteritoneacuteales
3 - Obstruction intrinsegraveque
Stercolithe+++
Parasites oxyure (enfant)CE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
1 - Infection muqueuse
= Appendicite catarrhale
2 - Infection parieacutetale =
Appendicite suppureacutee
Micro abcegraves multiples =
AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale =
Empyegraveme appendiculaire
Par ordre croissant datteinte on a
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
3 - Ischeacutemie parieacutetale =
Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses
Atteacutenuation Disparition de la douleur
(forme dangereuse)
4 - Extension peacuteritoneacuteale =
Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation
Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves
appendiculaire
Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
LESIONS PERITONEALE
--Epanchement peacuteritoneacuteal
--Fausses membranes
accolent viscegraveres et
eacutepiploon
--Lrsquoagglutination visceacuterale
reacutealise le plastron et parfois
un ileacuteus
--Une collection de pus peacuteri-
appendiculaire = Abcegraves en
cas de perforation
LESION VISCERALE
Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
Obstruction de la lumiegravere
Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse
Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale
A Plegm Emph AP
Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie
Appendicite perforeacutee
Abcegraves appendiculaire
Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee
10
90
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS
II-1-IMAGERIE
II-1-1-ASP
II-1-2-ECHOGRAPHIE
II-1-3-TDM ABDOMINALE
II-1-4-IRM
Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES
II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE
II-2-COELIOSCOPIE
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ASP
Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale
Technique
Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques
bullincidence de base
-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical
-ASP de face debout rx horizontal
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ASP
Reacutesultats normaux
Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit
pouvoir diffeacuterencier les quatre
tonaliteacutes fondamentales (air
graisse eau os) lrsquoombre du
psoas et les contours reacutenaux sont
bien visibles
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ASP
FIABILITEacute
Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic
Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100
Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5
agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de
lrsquoexploration abdominale standard
Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques
Rechercher une douleur eacutelective
Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins
habituelles
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
TECHNIQUE
La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses
grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture
qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo
A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne
chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale
Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TDM ABDOMINALE ++++
Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98
Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite
Indications en pratique
1048708 Formes compliqueacutees
1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie
1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif
1048708 Appendice ectopique
1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes
Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TDM ABDOMINALE ++++
TECHNIQUE
Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)
sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome
avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
IRM ABDOMINO-PELVIENNE
INDICATION
peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic
Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
IRM abdomino-pelvienne
SEQUENCES
POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES
DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE
- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent
EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE
- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1
-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-RESULTATS
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-RESULTATS
III-1-APPENDICE NORMALE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-1-APPENDICE NORMALE
RESULTAT
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-1-APPENDICE NORMALE
III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE
III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS NORMAUX
LrsquoAPPENDICE NORMAL
est visualiseacute dans 50 -65 des cas
Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)
Il naicirct du bas fond caecal
Il est compressible
Il est borgne
apeacuteristaltique
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
SEMIOLOGIE TDM
APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique
eacutechographique
Il naicirct du bas fond caecal
Il est borgne
Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales
La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute
Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun
appendice normal (flegraveches)
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE
Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair
paroi lt3mm
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
SEMIOLOGIE TDM
FORME TOPOGRAPHIQUE
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-PATHOLOGIES
APPENDICULAIRES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES
III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES
III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE
IMAGERIE
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE
FORME TYPIQUE
Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales
3 faits la caracteacuterisent
- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique
- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
Douleur FID permanente
Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C
Anorexie eacutetat nauseacuteeux
Constipation
Douleur Mc Burney deacutefense
TR TV douloureux
EG conserveacute
Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)
CRP +
ASP souvent normal
Echo TDM heacutelicoiumldale
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
Plastron et abcegraves
Peacuteritonite appendiculaire
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Douleur tregraves intense diffuse
Arrecirct du transit
Syndrome infectieux seacutevegravere
Contracture +++
TR douleurs +++
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
Scores clinico-biologiques (NFS)
Score de FLAMANT
bullFiegravevre lt 38deg
bullPas de deacutefense
bullGB lt 10000
Pas drsquoappendicite
VPN 100
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
SCORE DALVARADO
CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE
Migration de la douleur
Perte de lrsquoappeacutetit
NauseacuteesVomissements
Douleur eacutelective de la FID
Rebond
Fiegravevre
Leucocytose (gt10109L)
gt 75 de neutrophiles
1
1
1
2
1
1
2
1
TOTAL 10
Compatible avec une appendicite
Appendicite probable
Appendicite tregraves probable
5-6
7-8
9-10
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
IMAGERIE
-ASP
-ECHOGRAPHIE
- SCANNER
-IRM
APPENDICITE AIGUE
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE
En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute
Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)
Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains
Stase stercorale caecale
Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite
Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)
un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum
une diminution de lrsquoombre du psoas
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ASP
Opaciteacute de tonaliteacute
calcique en projection
de la fosse iliaque
droite en rapport avec
un stercolithe
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ANSE
SENTINELLE
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
Echographie abdomino-pelvienne
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm
Parois eacutepaissie
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS
Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur
Distension appendiculaire et le
remplissage endoluminale
Liquide
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene
Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE
RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS
Au doppler
Flux circonfeacuterentiel au sein de la
paroi de lrsquoappendice
Hyperheacutemie de la graisse
peacuteriappendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE
REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES
FORMES COMPLIQUEES
perforation appendiculaire
la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue
Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
APPENDICITE AIGUE
IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TDM ABDOMINALE ++++
Appendicite aigue + stercolithes
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TDM ABDOMINALE ++++
C+ et apregraves opacification digestive
Haute Appendice enflammeacute avec
infiltration de la graisse
APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT
C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse
peacuteri-appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel
de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon
terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du cœcum
ou de lrsquoileacuteon terminal
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE
1-Epaississement parieacutetal
circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux
visualiseacute C+)
2-Rehaussement parieacutetal CT C+
3-Diamegravetre sup agrave 6mm
4-Stercolithes plus facilement
visualiseacutes en TDM
5-Infiltration de la graisse peacuteri-
appendiculaire
6-dilation de la lumieacutere
7-Epaississement parieacutetal
reacuteactionnel de la paroi du
cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
APPENDICITE AIGUE TYPIQUE
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
SEMIOLOGIE TDM
Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant
drsquoappendicite aigueuml
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
SEMIOLOGIE TDM
Coupe axiale montrant le signe
le la tecircte de flegraveche (flegraveche
courbe) associeacute agrave
lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice
et agrave une infiltration de la
graisse peacuteriappendiculaire
(flegraveche droite)
Coupe axiale avec contraste IV
montrant un eacutelargissement de
lrsquoappendice dont les parois
sont rehausseacutees (flegraveche droite)
en arriegravere du caecum (flegraveche
courbe)
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES
Rechercher systeacutematiquement des complications
Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles
drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees
le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute
Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec
des parois prenant le contraste
Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et
drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux
associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale
localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
IRM abdomino-pelvienne
RESULTAT
Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue
appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm
contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2
associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible
en hypersignal T2
paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal
hypersintense T2
avec une restriction de la diffusion Seacutequence de
diffusion
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES
Peacuteritonite appendiculaire
Plastron et abcegraves
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ABCEgraveS APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr
sans paroi avec infilt graisse
autour de la collection il existe
au fond de cette collection une
stercolithe avec cocircne drsquoombre
posteacuterieur
IDEM SCANNER
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
Abcegraves appendiculaire
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
FORMES COMPLIQUES
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
LE PLASTRON APPENDICULAIRE
Crsquoest la diffusion lente de
lrsquoinflammation au niveau
des seacutereuses
environnantes
Eacutechographie et TDM
(+++) image en
laquo cocarde raquo
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
APPENDICITE PERFOREE
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
PERITONITE AIGUE GENERALISEE
FORMES COMPLIQUES
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
Forme compliqueacutee
Appendicite
herniaire qui peut
faire errer le
diagnostic
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
APPENDICITE AIGUE
FORMEST
O
P
O
G
R
A
P
H
I
Q
U
E
S
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE
-Freacutequente
-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie
posteacuterieure du caecum
-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection
se fait dans le retro-peacuteritoine et
symptomatologie eacutevoque une
pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis
freacutequemment associeacute
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
APPENDICITE RETROCAECALE
Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein
agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire
Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux
du sujet
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
APPENDICITE PELVIENNE
Lrsquoappendice fixeacute au
cul de sac de Douglas
peut ecirctre responsable
drsquoune
symptomatologie
atypique associant
une dysurie un
pollakiurie ou un
globe veacutesical
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
syndrome
douloureux sous
costal droit avec
deacutefense au niveau
de lrsquohypochondre
droit
peut engendrer une
confusion avec le
diagnostic de
choleacutecystite
aigueuml
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
APPENDICITE AIGUE
III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN
helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant
helliphelliphellipchez le vieillard
chez la femme enceinte
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN
ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD
Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses
intestinales
Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile
constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou
lrsquoimmunodeacuteprimeacute
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau
4egraveme mois
Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du
deacuteplacement progressif de lrsquoappendice
vers le haut ce qui modifie la topographies
des signes cliniques
APPENDICITE AIGUE
FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
III-2-2-2-MUCOCEgraveLE
III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES
III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME
III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS
MEacuteSENCHYMATEUSES
III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la
tumeur la plus freacutequente son diagnostic
est souvent un incidentalome agrave la
pathologie
bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses
de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus
diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous
forme drsquoune mucocegravele
III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS
bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite
aigueuml peut ecirctre le mode de
preacutesentation drsquoune tumeur
appendiculaire
bullUn abcegraves appendiculaire peut
correspondre agrave une tumeur
appendiculaire dont le drainage est
contre-indiqueacute
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
MUCOCELE
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
pathologie rare
Les mucocegraveles appendiculaires
sont deacutefinies par la dilatation de
lrsquoappendice par accumulation de
mucus dans sa lumiegravere
Elle pose le double problegraveme de
sa maligniteacute eacuteventuelle et du
risque de maladie geacutelatineuse du
peacuteritoine (pseudomyxome
peacuteritoneacuteal) en cas de perforation
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ASP
bullNormale ou effet de masse non
speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID
bullLes calcifications murales curvilineacuteaires
sont hautement suggestives drsquoun
mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt
50
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa
forme retentionnelle
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale
Le mucocegravele non neacuteoplasique
ou beacutenin drsquoapparence simple agrave
lrsquoimagerie excegravedent rarement
15 mm de diamegravetre
Tx appendicectomie
Le mucocegravele gt 2 cm est plus
freacutequemment malin
Tx heacutemi-colectomie droite s
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
MUCOCEgraveLE
Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies
eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de
mucine acellulaire dans la paroi de
lrsquoappendice
Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute
drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine
Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire
Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques
invasives au-delagrave de la muscularis propria
Origine appendiculaire ou ovarienne
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
PATHOLOGIES TUMORALES
1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70
Adulte jeune
symptomatologie drsquoune appendicite
Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie
Localisation sur lrsquoappendice
bull70 bout distal
bull22 corps
bull7 agrave la base pregraves
de lrsquoouverture caecale
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute
bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul
ndashTx appendicectomie simple
Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm
Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm
ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES
Adeacutenocarcinome
moyenne drsquoage 70 ans
potentiel meacutetastasique
eacuteleveacute
La leacutesion ne forme pas
de Mucocegravele
Plus rare que les
neacuteoplasies eacutepitheacuteliales
mucineuses
Eacutepaississement parieacutetal
diffus gt 15mm ou nodule
Plus souvent agrave lrsquoappendice
proximale
Peut envahir les organes
adjacents
Tx Heacutemicolectomie droite
+ dissection ganglionnaire
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
IV-DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
IV-1-APPENDICITE AIGUE
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
IV-1-APPENDICITE AIGUE
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES
V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TUMEURS APPENDICULAIRES
DIAGNOSTICS ALTERNATIFS
PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES
A) TUMEURS OVARIENNES versus
APPENDICULAIRES
B) TUMEURS COLIQUES
Obstruction
Extension contigueuml agrave lrsquoappendice
Meacutetastases et carcinomatose
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
IV-DIFFICULTEES ET PIEGES
DIAGNOSTIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre
Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes
chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale
Dans les appendicites retro-caecales
Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan
Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale
-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite
Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee
Epaississements
appendiculaires
reacuteactionnels agrave des atteintes
extra-appendiculaire
o infectieuses ou
inflammatoires
maladies de crohn ileacuteo
caecale
abcegraves tubo-ovariens droits
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE
PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES
il existe des signes
eacutechographiques
typiques
drsquoappendicite alors
que
les signes cliniques sont
amandeacutes la gueacuterison
eacutechographique eacutetant
retardeacutee
Il peut exister
des eacutepaississements
parieacutetaux de la
derniegravere anse grecircle ou
du caecum reacuteactionnels
agrave une appendicite
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TDM ABDOMINALE ++++
RESULTATS PATHOLOGIQUES
PIEgraveGES DIAGNOSTICS
Les appendicites subaigues ou chroniques ont le
mecircme aspect que les appendicites aigues
Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces
lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter
lrsquoappendice ou dans les appendicites distales
une appendice modeacutereacutement distendue remplie de
liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans
atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-
appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une
appendicite deacutebutante ou reacutesolutive
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TRAITEMENT
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
TRAITEMENT
Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)
EG alteacutereacute
Masse douloureuse FID
TR masse
Difficulteacutes opeacuteratoires +++
Traitement antibiotique +- drainage radiologique
PLASTRON ET ABCES
Efficace dans 93
Chirurgie agrave distance
Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION
-
APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
CONCLUSION
Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
CONCLUSION
Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
- Guider la voie drsquoabord chirurgicale
-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire
-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou
suspecteacutee
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LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT
Complications post opeacuteratoire immeacutediates
Heacutemorragie
Abcegraves de paroi
Abcegraves du Douglas
Fistule du moignon appendiculaire
Complications post opeacuteratoire tardives
lrsquoocclusion sur bride
CONCLUSION
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Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
la plus freacutequente
-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique
- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels
Tumeurs sont rare
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Rocircle de lrsquoimagerie+++++
Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite
- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels
- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications
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Appendicite urgence abdominale et chirurgicale
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