Etats de choc

Dr Olivier BALDESI

Service de réanimation

Centre Hospitalier du Pays d’Aix

Définition

• Défaillance cardio-circulatoire aigue:

– Non spontanément réversible– TA systolique < 90 mmHg– Souffrance tissulaire– Augmentation des lactates (anaérobiose)

Le débit cardiaque n’est pas en mesure de pourvoir au transport et à l’apport des substrats nécessaires au maintien des fonctions essentielles des différentes circulations locales.

définition

• Donc…

• État de choc = carence tissulaire aigue prolongée en O2

• Collapsus: chute de la pression artérielle

• syncope

Pronostic

• Dépend:

– de l’étiologie

– de la rapidité de traitement

C’est une URGENCE VITALE

défaillance multiviscérale

0

5

10

15

20

25

30

35

40

cerveau cœur intestin rein muscles peau

contrôle

choc hemorragique

Répartition des débits régionaux au cours de l’état de choc quantitatif. En % du débit cardiaque

But = oxygénation

Physiopathologie

• Oxygénation tissulaire:

– Concentration en O2

– Transport de l’ O2

– Consommation d’ O2

– Extraction de l’ O2

(Hb - SaO2)

(débit cardiaque)

(Sv02)

15 à 20 ml/100 ml

660 ml/min/m2

135 ml/min/m2

< 25%

Physiopathologie

• La caractéristique commune à tous les états de choc: HYPOXIE TISSULAIRE

– Soit anomalie du transport de l’oxygène

– Soit trouble de l’extraction de l’oxygène

– Soit les deux mécanismes à la fois

Choc quantitatif

Choc distributif

But = oxygénation

Pompe cardiaque

Contenu total des vaisseaux

(Volume et hémoglobine)

Classification fonctionnelle des états de choc

ChocChochypovolémiquehypovolémique

ChocChocseptiqueseptique

ChocChocseptiqueseptique

Chocs quantitatifsChocs quantitatifsDC

RVS

Chocs quantitatifsChocs quantitatifsDC

RVS

Chocs distributifsChocs distributifsRVS

DC ou « Nl »

Chocs distributifsChocs distributifsRVS

DC ou « Nl »

ChocChocCardiogéniqueCardiogénique

ChocChocObstructifObstructif

(EP, Tamp.)(EP, Tamp.)

ChocChocCardiogéniqueCardiogénique

ChocChocObstructifObstructif

(EP, Tamp.)(EP, Tamp.)

ChocChocanaphylactiqueanaphylactique

ChocChocanaphylactiqueanaphylactique

Chocs Chocs « froids »« froids »Chocs Chocs « froids »« froids »

Chocs Chocs « chauds »« chauds »Chocs Chocs

« chauds »« chauds »

Choc quantitatif

Choc quantitatif

• Diminution du débit:

– Hypovolémie:• Absolue: défaut d’hydratation, pertes plasmatiques, pertes

sanguines.• Relative: anaphylaxie, remplissage insuffisant

– Atteinte de la fonction cardiaque:• Atteinte musculaire: cardiopathie ischémique ou infectieuse.• Obstacle à l’éjection: VD ou VG.• Défaut de remplissage: précharge insuffisante, épanchement

péricardique, valvulopathie, tachycardie.

Inadéquation contenu-contenant

Choc hypovolémique

Diminution du retour veineux

Diminution du volume sanguin circulantDiminution du volume sanguin circulant

Diminution du débit cardiaqueDiminution du débit cardiaque

Vasoconstrictionartériolaire sélective

Vasoconstrictionartériolaire sélective

Vasoconstrictionveineuse

Vasoconstrictionveineuse

IschémieIschémie

Redistributiondu débit cardiaque

Redistributiondu débit cardiaque

Maintien initial de la pression

artérielle

Maintien initial de la pression

artérielle

Choc quantitatif

• Diminution du débit:

– Hypovolémie:• Absolue: défaut d’hydratation, pertes plasmatiques, pertes

sanguines.• Relative: anaphylaxie, remplissage insuffisant

– Atteinte de la fonction cardiaque:• Atteinte musculaire: cardiopathie ischémique ou infectieuse.• Obstacle à l’éjection: VD ou VG.• Défaut de remplissage: précharge insuffisante, épanchement

péricardique, valvulopathie, tachycardie.

Inadéquation contenu-contenant

Choc quantitatif

Choc quantitatif

• Diminution de concentration en O2:

– Diminution de l’hémoglobine: • hémorragie, hémodilution

– Baisse de la SaO2: • insuffisance respiratoire aigue

– Diminution du pouvoir oxyphorique de l’hémoglobine:• intoxication au CO

Choc distributif

• Diminution de l’extraction:

– Atteinte de la redistribution des débits régionaux par altération du tonus neuroadrénergique

– Diminution du recrutement capillaire

Choc distributif

Choc distributif

• Choc septique:– Hypovolémie relative et/ou absolue– Vasodilatation– Compétences myocardiques limitées

• Choc anaphylactique:– Hypovolémie relative et/ou absolue– Vasodilatation

Tout état de choc prolongé devient un état de choc complexe

Composante de défaillance myocardique

Composante de défaillance vasculaire

Composante hypovolémique

Séméiologie clinique

• Liée au défaut d’oxygénation:

– Altération de la conscience

– polypnée

Séméiologie clinique

• Choc quantitatif par diminution du débit:

– résulte de la mise en œuvre du système neuroadrénergique action inotrope, chronotrope et vasoconstrictrice

– tachycardie, des marbrures cutanées et de l'oligo-anurie, cyanose périphérique lit capillaire des ongles, peau pale, froide, moite

– Agitation, angoisse…

– Contexte +++

Séméiologie clinique

• Choc quantitatif par diminution du CaO2:

– Contexte : syndrome hémorragique ou hémolytique, des éléments cliniques en faveur d'une insuffisance respiratoire aiguë ou d'une intoxication par le monoxyde de carbone (teinte « cochenille » de la peau et des muqueuses).

– Polypnée (compensation respiratoire à la diminution de TO2 et de l'éventuelle acidose métabolique résultant de l'hypoxie tissulaire)

Séméiologie clinique

• Choc distributif:

– tonus vasculaire diminué est la baisse de la pression artérielle et le collapsus cardio-vasculaire 

– Contexte (fièvre, frissons, injections, erythème,

prurit, œdème de Quincke, bronchospasme….)

Séméiologie paraclinique

• Hyperlactatémie (> 2 mmol/l)

• Altérations fonctionnelles des divers organes

Conséquences viscérales

• Syndrome de défaillance multiviscérale:

– Cœur/poumon– Rein et surrénale– Hépatobiliaire– Tube digestif (estomac, pancréas, colon…)

Critères de classification des états de choc

• Appréciation de la volémie

• Evaluation du débit cardiaque

• Etude des résistances vasculaires

Critères de classification des états de choc

• Appréciation de la volémie:– Étiologie– PVC– PAPO– Variation respiratoire de la PA sanglante– épreuve du lever de jambe– échographie

Critères de classification des états de choc

• Evaluation du débit cardiaque:

– Étiologie– Échographie– Mesure invasive +/- (PiCCO – Swan Ganz)

Critères de classification des états de choc

• Etude des résistances vasculaires:

– Étiologie– État cutané (marbrures, t°…)– Diurèse– TA différentielle

Conduite à tenir

• Diagnostic positif

• Diagnostic de gravité

• Diagnostic de variété

• Diagnostic étiologique

• Traitement:– de la cause– de l’état de choc

Traitement

• Assurer les fonctions vitales– Ventilation mécanique– Remplissage et/ou amines

• Traitement de la cause– Antibiothérapie (choc septique).– Arrêt médicament suspecté (choc anaphylactique).– Bloc opératoire (choc hémorragique –choc septique).– Arrêt hémorragie (compression, suture).– Transfusion.– Réhydratation massive– Oxygénothérapie

traitement

• Corriger ou traiter l’acidose et la douleur

ASSURER UN TRANSPORT EN O2 CORRECT