Choc cardiogénique de l’enfantOrientation diagnostique et principes du traitement

Philippe DurandRéanimation Pédiatrique

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Classification « mécanique »des états de choc circulatoire

� Hypovolémique & hémorragique

� Distributif - Septique- Anaphylactique- inflammatoire, toxique

� Cardiogénique - Myocardite et CMD- Tr. Rythme (TSV)

� Obstructif - Embolie pulmonaire- Tamponnade- Coarctation aortique

Débit Cardiaque

Contractilité

Précharge Postcharge

Fréquence Cardiaque

« Une appendicite un peu trop pâle »

Histoire (1)

� Raphael, 5 ans et demi, est admis pour état de choc per-opératoire.

� ATCD inexistants.

� Sg grippal intra-familial, fièvre et DA apparues 4 j auparavant:

� hospitalisation

Histoire (2)

� Ex. clinique (-)� pr.gorge (+): Streptococcus pyogenes� ECBU (-), LCR (-)� GB 12.100/mm3 (63%), CRP 100� Plaq 242000/mm3, � Hb 13.5g/dl� Iono S Nl, ASAT 134 ui/l� ECHO A car DA et Vssts persistants:

épanchement intra-péritonéal�transfert en chirurgie

Histoire (3)

� Laparotomie exploratrice:

« blanche » sauf épanchement citrin.

� Hypotension per-opératoire (PAS < 70 mmHg): dopamine, réveil, extubation

�transfert en réanimation

Histoire (4)

� 37.3°C

� Réveil complet mais adynamique� FC 150/min, TA 78/40/55

� Pâleur cutanée franche� TRC 5’’

� Pouls périphériques filants� Foie sensible à l’ombilic, RHJ

Conduite à tenir ?Hypothèses ?

Hb 10.5 g/dl, GB 18540/mm3, Plaq 358000/mm3TP 65%. Fibrinog7ne 3.6g/l

Lactates 1.8 mmol/lIono Sang Nl, ASAT 58 ui/l

Echo ♥♥♥♥: DTDVG 35 mm, FR < 15%, FE VG < 30%Hypokinésie biV sévère, Index cardiaq. 2.2l/min/m2, HTAP, dilatation VCI et VSH, ostium coronaires Nx,pas d’obstacle VG ou AO

ECG et RX thorax

Myocardite fulminante

� Choc cardiogénique réfractaire au traitement médical (H0-H8)

� Assistance circulatoire centrifuge de sauvetage (ECMO sternotomie) x 3 j

� Assistance pulsatile bi-ventriculaire paracorporelle (MEDOS) x 7 j

� Histologie: myocardite fulminante� PCR enterovirus (-)� Récupération complète à M6

Myocardite: formes cliniques

1. Fulminantes:

2. Aigues:

3. Subaigues et chroniques:« Cardiomyopathie dilatée hypokinétique »

Pronostic formes fulminantes

� 1. Série de Bicêtre60% de décès (10/17) (1988-2003)

� 2. Survie formes Fulminantes > Aigues(MC carthy 2000, NEJM)

� 3. Survie avec assistance mécanique80% (12/15) (1990-1997)

(Duncan, 2001, J Thor Cardiosc Surg)

Myocardite: quelques pièges

� Tableau abdominal: « pseudo-chirurgical » (foie cardiaque)

� Tableau neurologique: « pseudo AVC »� Tableau respiratoire: « pseudo bronchiolite »� Absence de B3 ou de r.crépitants� Absence de cardiomégalie ou oedème

pulmonaire à la RT (forme suraiguë)� ECG: BAV ou « pseudo-infarctus »� Formes néonatales multiviscérales (EV)� Morts subites

Le diagnostic n’est pas évoqué car:

� Pâleur et agitation ou torpeur (bas débit cérébral)

� PNI préservée ou pincée en dépit de la pâleur ou de pouls périphériques mal frappés

� Absence de râles crépitants à l’auscultation (formes aigues ou fulminantes)

� Douleur abdominales pseudo-appendiculaire (foie cardiaque)

Particularités du nouveau-né

1. Moins bonne fonction systolique= faible réserve de vol. éject. systolique= incapacité à s'opposer à une brutale augmentation de la post-charge

2. Moins bonne compliance bi-ventriculaire (fonction diastolique)

3. Débit cardiaque « chronodépendant »

ATP 1 mg/kg IVD en flash

1. Choc et OAP: furosemide IV, O2, CPAPou VM + sédation et analgésie

- ⇓ post charge VG, ⇓ VO2- ⇓ OAP

2. Obstacle voie G :Prostine VR pour réouvrir le CA avant J7

3. Rythmique: a) TSVStriadyne/Krenosin : 1 mg/kg en IVD à renouveller si rechutes +Cordarone 500 mg/m2 en charge orale

b) TV/FV: CEE 2 – 4 joules/kg ou DSA4. Myocardite/CMD Dobutamine

Milrinononevoire Adrenaline

Prise en charge du choc cardiogénique

Les pièges en résumé

- FC > 220 bppm = jamais sinusal

- Pâleur, prostration,ou agitation = bas débit cardiaque +++

- douleurs abdominales et ascite clinique ou échographique = recherchez un dysfonction VG/VD