Choc cardiogénique 2009
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Transcript of Choc cardiogénique 2009
Choc cardiogénique de l’enfantOrientation diagnostique et principes du traitement
Philippe DurandRéanimation Pédiatrique
Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
Classification « mécanique »des états de choc circulatoire
� Hypovolémique & hémorragique
� Distributif - Septique- Anaphylactique- inflammatoire, toxique
� Cardiogénique - Myocardite et CMD- Tr. Rythme (TSV)
� Obstructif - Embolie pulmonaire- Tamponnade- Coarctation aortique
Histoire (1)
� Raphael, 5 ans et demi, est admis pour état de choc per-opératoire.
� ATCD inexistants.
� Sg grippal intra-familial, fièvre et DA apparues 4 j auparavant:
� hospitalisation
Histoire (2)
� Ex. clinique (-)� pr.gorge (+): Streptococcus pyogenes� ECBU (-), LCR (-)� GB 12.100/mm3 (63%), CRP 100� Plaq 242000/mm3, � Hb 13.5g/dl� Iono S Nl, ASAT 134 ui/l� ECHO A car DA et Vssts persistants:
épanchement intra-péritonéal�transfert en chirurgie
Histoire (3)
� Laparotomie exploratrice:
« blanche » sauf épanchement citrin.
� Hypotension per-opératoire (PAS < 70 mmHg): dopamine, réveil, extubation
�transfert en réanimation
Histoire (4)
� 37.3°C
� Réveil complet mais adynamique� FC 150/min, TA 78/40/55
� Pâleur cutanée franche� TRC 5’’
� Pouls périphériques filants� Foie sensible à l’ombilic, RHJ
Conduite à tenir ?Hypothèses ?
Hb 10.5 g/dl, GB 18540/mm3, Plaq 358000/mm3TP 65%. Fibrinog7ne 3.6g/l
Lactates 1.8 mmol/lIono Sang Nl, ASAT 58 ui/l
Echo ♥♥♥♥: DTDVG 35 mm, FR < 15%, FE VG < 30%Hypokinésie biV sévère, Index cardiaq. 2.2l/min/m2, HTAP, dilatation VCI et VSH, ostium coronaires Nx,pas d’obstacle VG ou AO
ECG et RX thorax
Myocardite fulminante
� Choc cardiogénique réfractaire au traitement médical (H0-H8)
� Assistance circulatoire centrifuge de sauvetage (ECMO sternotomie) x 3 j
� Assistance pulsatile bi-ventriculaire paracorporelle (MEDOS) x 7 j
� Histologie: myocardite fulminante� PCR enterovirus (-)� Récupération complète à M6
Myocardite: formes cliniques
1. Fulminantes:
2. Aigues:
3. Subaigues et chroniques:« Cardiomyopathie dilatée hypokinétique »
Pronostic formes fulminantes
� 1. Série de Bicêtre60% de décès (10/17) (1988-2003)
� 2. Survie formes Fulminantes > Aigues(MC carthy 2000, NEJM)
� 3. Survie avec assistance mécanique80% (12/15) (1990-1997)
(Duncan, 2001, J Thor Cardiosc Surg)
Myocardite: quelques pièges
� Tableau abdominal: « pseudo-chirurgical » (foie cardiaque)
� Tableau neurologique: « pseudo AVC »� Tableau respiratoire: « pseudo bronchiolite »� Absence de B3 ou de r.crépitants� Absence de cardiomégalie ou oedème
pulmonaire à la RT (forme suraiguë)� ECG: BAV ou « pseudo-infarctus »� Formes néonatales multiviscérales (EV)� Morts subites
Le diagnostic n’est pas évoqué car:
� Pâleur et agitation ou torpeur (bas débit cérébral)
� PNI préservée ou pincée en dépit de la pâleur ou de pouls périphériques mal frappés
� Absence de râles crépitants à l’auscultation (formes aigues ou fulminantes)
� Douleur abdominales pseudo-appendiculaire (foie cardiaque)
Particularités du nouveau-né
1. Moins bonne fonction systolique= faible réserve de vol. éject. systolique= incapacité à s'opposer à une brutale augmentation de la post-charge
2. Moins bonne compliance bi-ventriculaire (fonction diastolique)
3. Débit cardiaque « chronodépendant »
1. Choc et OAP: furosemide IV, O2, CPAPou VM + sédation et analgésie
- ⇓ post charge VG, ⇓ VO2- ⇓ OAP
2. Obstacle voie G :Prostine VR pour réouvrir le CA avant J7
3. Rythmique: a) TSVStriadyne/Krenosin : 1 mg/kg en IVD à renouveller si rechutes +Cordarone 500 mg/m2 en charge orale
b) TV/FV: CEE 2 – 4 joules/kg ou DSA4. Myocardite/CMD Dobutamine
Milrinononevoire Adrenaline
Prise en charge du choc cardiogénique