Enseignement 2008 des maladies digestives

Ecole d’infirmière de Rochefort

2008

.• 1Les grands syndromes• 2 Les maladies de l’œsophage• 3Les maladies de l’estomac• 4Lesmaladies du grêle• 5Les maladies du colon• 6Les complications vésiculaire et les

pancréatites• 7La proctologie

1 LES GRANDS SYNDROMES

• Qu’est ce qu’un syndrome?

C’est un ensemble de signe orientant vers une ou des maladies

• Ne pas confondre le syndrome avec sa maladie la plus fréquente:

Par exemple la douleur dans la poitrine et le cœur, le syndrome diarrhéique et la gastro entérite…

• Et ne pas s’en laisser conter par le patient: « J’ai mal au cœur », « j’ai une gastro », « ma

vésicule fonctionne mal » …..

Les régions de l’abdomenHypocondre droit - épigastre - HCG

flanc droit - région ombilicale - flanc gauchefosse iliaque droite - hypogastre - FIG

La Douleur abdominale

• Le reflux gastro oesophagien• Le syndrome ulcéreux• La colique hépatique• La douleur pancréatique• La douleur colique• La douleur rénale• Les autres douleurs

Où quoi quand

• Où: -Le siège de la douleur -Son ou ses irradiations

Où quoi quand

• Où• Quoi: Le type de douleur:

• Spasme (colique), brûlure, crampe, élancement, poids• Son intensité

Où quoi quand

• Où:• Quoi:• Quand: Permanente?, Paroxystique?, horaire?

Durée?Rechercher les facteurs :

DéclenchantCalmant

Première douleur:Le reflux gastro oesophagien=RGO

• Il est de siège épigastrique et rétrosternal• Il a une irradiation ascendante: Le pyrosis• C’est une brulure d’intensité variable,

rarement intolérable• Quand? Souvent post prandial ou début de

nuit ou positionnel• Facteurs favorisants• Facteurs d’acompagnement

.

• Ne jamais oublié qu’à coté du typique il y a l’atypique

• Par exemple le RGO peut être pré prandial, réveiller en fin de nuit, ne causer aucune douleur mais de gros dégât, être indifférent aux type d’aliment, à la position, ne pas bruler mais cramper ou peser

• Etc…

Deuxième douleur:Le syndrome ulcéreux

• Il est de siège épigastrique • Et irradie volontiers en profondeur voir dans

le dos• C’est typiquement une crampe d’estomac,

permanente, parfois très pénible, • Il survient à distance des repas, et est au

contraire calmé par ceux ci

.

• Là aussi il y a des formes atypiques:• Certains ulcères ne font jamais mal• D’autres s’expriment au travers d’un reflux

gastro œsophagien, ou brûlent

• Vous aurez ainsi régulièrement la surprise d’apprendre l’existence d’un ulcère chez un patient qui ne s’en plaignait pas.

Troisième syndrome douloureux:La colique hépatique

• Elle siège dans l’hypocondre droit• Elle irradie dans l’épaule, en bretelle:• Elle coupe la respiration profonde.• Elle broie, crampe, elle est très pénible.• Commencement brutal, imprévisible,

généralement le soir• Elle dure des heures et cesse comme elle est

venue

Elle vaut pour le foie et les voies bilaires

La colique hépatique atypique?

• Oh oui!• Parfois très égarante• Y penser

Quatrième syndrome douloureux:La douleur pancréatique

• Elle est de siège épigastrique comme les précédentes

• Typiquement une crampe ou brulure atroce.• Elle peut irradier typiquement dans le dos

mais partout dans l’abdomen• Sa durée est de plusieurs jours si on ne fait

rien mais elle peut parfois être causée par les repas

.• Le malade s’enroule autour de sa douleur

Evidemment toutes les formes atypiques existent d’autant qu’elle peut avoir des causes très différentes

Cinquième syndromeLa douleur colique:

• N’importe où dans l’abdomen• C’est une colique, c’est-à-dire une douleur

spasmodique passant par des pics d’intensité de quelques secondes

• Une de ses grandes caractéristiques est d’être reliée aux gaz et aux selles.

.

• La douleur colique est très fréquente, tout le monde en a souffert dans sa vie, elle peut être d’intensité variable selon la cause

Sixième douleurLa douleur rénale

• Elle est de siège lombaire et/ou abdominale• Elle peut –être réduite à ses irradiations.• C’est une douleur – à se jeter par la fenêtre, – sans position antalgique, elle est frénétique– Elle dure des heures, des jours– Elle ne s’accompagne pas forcément de signes

urinaire

Les autres douleurs

• Outre les grands syndromes douloureux que nous venons de voir il va exister:

• Des douleurs de paroi• Des douleurs gynécologiques• Des douleurs vasculaires• Des douleurs projetées du rachis• Etc…..

.

• Après les syndromes douloureux• Place aux hémorragies

Les hémorragies digestives hautes

• Elles sont évidentes: Hématémèse.• Ou pas!: -Saignement chronique,• -Etat de choc• -Méléna• Elles proviennent du tractus digestif haut:– Œsophage– Estomac– Duodénum

Le risque de l’hémorragie digestive haute

• ?

Le risque de l’hémorragie digestive haute?

• C’est la mort par choc hypovolémique• Tant que l’on n’a pas fait le diagnostique de

causalité on ne sait pas quel est le risque.

Ce qu’il faut faire devant une hématémèse

• Prendre les constantes du patient:– Poul, tension artérielle, dyspnée?

• Rassurer le patient: Le mettre sous scope • Chercher un abord veineux: Perfusion• Prélèvements• Chercher une cause:– Par l’endoscopie, c’est l’affaire du médecin– Par l’interrogatoire, c’est l’affaire du bon sens

Ulcère duodénal

Causes d’hémoragies digestives hautes:

• Avant tout les ulcères, gastriques++, • Duodénaux+++ • Oesophagien• Les gastrites aigues• Les tumeurs• Les Varices œsophagienne• Les malformations vasculaire• Diverses cause

Les hémorragies digestive basses

• C’est l ’émission de sang rouge par l’anus encore appelée rectorragie.

• Elle peut virer au méléna après quelques heures

• Inversement les hémorragies digestives hautes très brutales peuvent faire descendre le sang très vite et il sort encore rouge…

Les hémorragies digestive basses

• Tout comme l’hémorragie digestive haute le risque est la mort du patient.

• Elles sont donc à traiter comme tout état de choc

• Mais…………….

Mais…..

• Vous apprendrez que la grande majorité des rectorragies ne posent aucun problème hémodynamique

• Que la première cause de rectorragie est hémorroïdaire

• Et que les vrais problèmes viennent des rectorragies non hémorroïdaires.

Les rectorragies anales

• Tout le monde en fait une ou de nombreuses fois dans sa vie

• Les hémorroïdes ou les fissures ne peuvent saigner qu’à la selle, la fermeture de l’anus après la selle garantie l’hémostase

• Exceptionnellement des hémorroïdes extériorisées peuvent saigner en permanence, mais le diagnostique est alors évident.

Les rectorragies non hémorroïdaire

• Les ulcérations thermométrique• Les canules de lavement• Les diverticules coliques+++• Les tumeurs coliques• Les malformations vasculaire coliques• Les causes venant du grêle

Comment gérer les rectorragies non hémorroïdaires

• Elles sont généralement peu abondantes• Le problème essentiel sera de faire • une coloscopie et d’en trouver la cause

• Elles sont parfois abondantes:• Elles sont alors à gérer comme un état de

choc hémorragique

.

• Après les syndromes douloureux abdominaux• Après les hémorragies digestives• ………Les vomissements

Les vomissements

• C’est un rejet actif par la bouche de tout ou partie du contenu gastrique

• À différencier -Des régurgitations.• -Du Méricysme

• La nausée: C’est l’envie de vomir

Que dire des vomissements?

• C’est tout et n’importe quoi• On ne s’attardera pas sur les vomissements de

monsieur et madame tout le monde:– La simple indigestion, un repas lourd dont

l’élimination met fin aux ennuis– Les vomissements de début de grossesse– Les vomissements accompagnant: Des céphalées,

des migraines, un problème autre et dominant

Les vomissements à problème

• Soit ils deviennent un problème par leurs conséquences: Déshydratation, etc…

• Soit ils signalent comme symptôme dominant une maladie grave:– Occlusion– Syndrome abdominal aigu menaçant la vie– Intoxication alimentaire ou médicamenteuse– Trouble métabolique

Les risques graves des vomissements• L’inhalation: favorisée par le coma, elle est

mortelle ou a de graves conséquences infectieuses engageant le pronostique vital

• La PLS• La déshydratation: C’est autant la perte en

eau que la carence d’apport, c’est aussi et surtout les désordres hydroélectrolytiques qui peuvent tuer.

• Les hémorragies: (rares)

Que faire devant un vomissement?

• Réfléchir:– L’interrogatoire: nombre, durée, aspect– Contexte: Femme enceinte, céphalées, vertiges,

thérapeutiques en cours, fièvre,– Les conséquences physiques:

Les risques de fausses routes?Déshydratation?

Que faire devant un vomissement?

• Réfléchir:• Puis faire un diagnostique sur les urgences: Les urgences neurologiquesLes causes abdomino péritonéales,Les urgences pelviennesLes urgences métaboliques

Que faire devant un vomissement?

• Réfléchir:• Puis faire un diagnostique sur les urgences:• Et traiter:

– Sonde gastrique– Produits anti vomitif– Traitement de la cause!!!– Traiter les conséquences, surtout les désordres hydro

électrolytiques

Comment poser une sonde gastrique

.

Les anti émétiques

• DOMPERIDONE 3 à 6 cp/j• METOCLOPRAMIDE cp, suppo, gtte,IM, IV• METOPIMAZINE idem et loyc• SCOPOLAMINE cp et patch• ALIZAPRIDE Plitican• ONDANSETRON Zophren• GRANISETRON Kytril

L’ICTèRE

• C’est une coloration jaune de la peau et des muqueuses

• Le diagnostique est clinique • et biologique• Clinique: jaunisse, urines foncées, selles

décolorées et prurit

.• Le cycle de la bilirubine:• Elle provient de la dégradation de

l’hémoglobine: C’est alors la bili libre, produit non hydrosoluble:

• Elle est usinée au foie qui la conjugue (liée) dans un premier temps et l’excrète dans les voies biliaire dans un deuxième temps

.• Destruction du globule rouge:– Soit naturelle et on a tous un peu de bilirubine

libre dans le sang– Soit exceptionnelle et on parle d’hémolyse– L’hémolyse est un ictère à bilirubine libre

• Refus d’usinage par le foie:– Naturel: déficit en machine outil– C’est un ictère à bilirubine libre

.• Destruction de globule rouge• Refus d’usinage par le foie• Engorgement du foie=• Ictère à bilirubine conjuguée:– Soit intra hépatocytaire– Soit par obstacle des voies biliaires

.• Le cycle de la bilirubine:

Biologie de l’ictère

• La bilirubine libre est élevée, – pas ou peu la conjuguée (1à3mg)– Le reste du bilan hépatique est ………..

Biologie de l’ictère

• La bilirubine libre est élevée, – pas ou peu la conjuguée (1à3mg)– Le reste du bilan hépatique est normal:

– C’est une hémolyse ou un syndrome de Gilbert

Biologie de l’ictère

• La bilirubine conjuguée est élevée – Le reste du bilan hépatique est perturbé

• Cholestase: GGT, PA, 5’nu • Cytolyse?: Tgo Tgp• Insuffisance hépatocellulaire?: TP albumine

Diagnostique de cholestase

• C’est nettement plus compliqué que pour les ictères à bilirubine libre

• On va du microscopique au macroscopique• Heureusement…

Diagnostique de cholestase

• C’est nettement plus compliqué que pour les ictères à bilirubine libre

• On va du microscopique au macroscopique• Heureusement… • Il y a l’imagerie

L’imagerie de l’ictère

• L’examen clef est l’échographie:– Structure du foie– Taille du foie– Lithiase vésiculaire– Dilatation de la vie biliaire intra hépatique

– ou extra hépatique

L’imagerie de l’ictère

• L’échographie• Le scanner • L’IRM• L’échoendoscopie• Le cathétérisme rétrograde des voies bilaires

.

Les ictères par obstruction

• Les obstacles du hile hépatiqu

• Les obstacles du haut cholé

• Les obstacles du bas cholé• Les obstacles du pancréas

Causes d’obstructions

• Intra hépatocytaire: • Les hépatites!

• Extra hépatocytaire:– Les calcules biliaires– Les tumeurs

La Dysphagie

• C’est une sensation de gène à la déglutition• Elle est peut être haute, moyenne ou basse

La dysphagie et ses signes d’accompagnement

• La douleur• La régurgitation• La fausse route• Les blocages complet• Les symptômes gastro œsophagien• L’ancienneté• La perte de poids• L’interrogatoire est policier

.• Toute dysphagie est explorée• La crainte est la tumeur œsophagienne• L’examen de première intention est la

fibroscopie gastrique:• D’autres examens vont être utiles:– Le TOGD– Le scanner thoracique– La manométrie oesophagienne

Causes des dysphagies

• L’obstacle tumoral• L’obstacle non tumoral• L’obstacle accidentel: Aphagie• Le mauvais fonctionnement moteur= les

causes fonctionnelles.

L’ascite

• C’est un épanchement liquidien de la grande cavité péritonéale

Qu’est ce que le péritoine

• C’est un coffre qui occupe le volume de l’abdomen

• Il contient des objets, plus ou moins arrimés, • Indépendants des les uns des autres• Serrés les uns contre les autres sans vide ni air

ni liquide

.

.• Le péritoine ne doit pas contenir d’air• C’est un pneumopéritoine– Scanner – ASP face debout centré sur les coupoles

-Le péritoine ne doit pas contenir de liquideC’est une ascite ou un hémopéritoine

L’ascite

• La cause la plus fréquente est une maladie du foie entrainant une rétention hydrosodée

• Maladie du péritoine• Diagnostique différentiel:– Les hémopéritoines– Les fistules

Conséquence de l’ascite

• Prise de de poids• OMI• Prise de volume de l’abdomen: – « Le vent précède la pluie »

Les causes d’ascite• L’hypertension portale– Cirrhose– Engorgement hépatique

• L’hypoalbuminémie• Les maladies du péritoine• Ecoulement péritonéaux– Pancréas, viscère, bile, sang, – Importance du contexte, de l’imagerie, de la

ponction analytique

Traitement de l’ascite

• Traitement de la cause• Cas particulier des ascites hépatique:– On peut les évacuer– On lutte contre la rétention hydrosodée• Par le régime sans sel• Par les diurétiques:

Furosémides Spironolactone

Ponction d’ascite

2 Les maladies de l’oesophage

C’est un organe de 25 cm de long inséré du carrefour laryngo-

pharyngé à l’estomac

.

.

Il est constitué d’une musculeuse et d’une muqueuse

.

Physiologie

• L’œsophage est un organe moteur• La déglutition est active et passive:

• C’est un organe à sensibilité variable– Baro recepteur– Détecteur sensitif muqueux

La motricité oesophagienne

• Elle peut être source de problémes fonctionnels:– Sensation de striction pharyngée liée au stress– Gène dyspeptique

• Elle peut être source de maladies rares:– L’achalasie et le méga oesophage– La maladie des spasmes

La motricité oesophagienne

Elle s’explore avec:1 La manométrie oesophagienne1 La manométrie oesophagienne:2 Le TOGD

Le reflux gastro-œsophagien

• C’est la grande pathologie de l’œsophage

Le reflux gastro-oesophagien

• C’est la grande pathologie de l’œsophage• C’est «la guerre des pressions ».– Active par trouble moteur à la fois de l’œsophage

et de l’estomac• Absence de clearance• Hypotonie du cardia

• Surpression de la tonicité gastrique

Le reflux gastro-oesophagien

• C’est la grande pathologie de l’œsophage• C’est la guerre des pressions:– Active– Passive: La position

Le reflux gastro-oesophagien

• C’est la grande pathologie de l’œsophage• C’est la guerre des pressions:– Active– Passive positionnelle– Passive par hyperpression abdominale: Le surpoids

Le reflux gastro-oesophagien: Ses conséquences

• Les symptômes:• Les dégâts:• Absence de parallélisme anatomo clinique

Les symptômes du reflux gastro œsophagien

• Le pyrosis• La régurgitation• La brulure épigastrique

Les symptômes du reflux gastro œsophagien

• Le pyrosis• La régurgitation• La brulure épigastrique– Le hoquet– La toux– L’éructation– Le mal de gorge– Le mal de dos

.

• Et il y a des reflux gastro-oesophagien atypiques:

indoloreslimités aux signes de gorgeimitant la douleur cardiaque

Diagnostique du reflux œsophagien

• Il est d’abord clinique: Les signes que nous venons de voir– On utilise aussi l’intuition:– L’horaire, la posture, le rôle des repas, la prise

poids

Diagnostique du reflux œsophagien

• Il est d’abord clinique: Les signes que nous venons de voir

• Il repose ensuite sur la fibroscopie gastrique

Qu’est-ce que la fibroscopie gastrique?

Description de l’extrémité de l’endoscope

.

.

Pratique de l’endoscopie gastrique

• Anesthésie locale• Patient à jeun• Sur le coté gauche• Avec un cale dent• Appareil nettoyé, décontaminé, stérilisé à

froid• Durée de quelques minutes

.

Hernie hiatale

Œsophagite érosive

Œsophagite ulcérée

Endobrachyoesophage EBO

L’ulcère de l’œsophage

L’’évolution du reflux

• Il fait mal, ou pas• Il fait encore mal, ou plus du tout• Il laisse l’œsophage normal• Il l’irrite: Erythéme, érosions• Il l’abime: Ulcère, EBO• Il se complique: hémorragie, sténose, cancer

Complications graves du reflux

Ce qu’il ne faut pas faire

• Confondre reflux et hernie hiatale• Croire que l’état de l’œsophage dépend de la

sévérité des symptômes, et vice versa

Traitement du reflux:

• On traite la cause:– La chirurgie– L’amaigrissement!

• On traite l’acidité:– Les IPP– Les prokinétiques– Les pansements– La posture

Traitement du reflux, suite

• Les IPP: Famille de l’Oméprazole et des prazoles.

• Les prokinétiques: Dompéridone, Métoclopramide

• Les pansements: Alginate, hydroxydes d’Al• La posture: Demi assis, etc..

Reflux et hôpital

Oui, car:Alitement

Stress Anticoagulants

Le cancer de l’oesophage

• Tabago alcoolo dépendant 80%• Ou sur reflux chronique 20%

• Toujours y penser devant une dysphagie:

Causes de dysphagie

• Il y a les sténoses bénignes de l’œsophage

Causes de dysphagie

• Il y a les sténoses bénignes de l’œsophage• Les troubles moteurs: Rares• Les maladies neuro dégénératives pour les

personnes âgées: dysphagie haute• Les grosses hernie hiatales: Rares• Les compressions extrinséques: Rares• Les cancers

Causes de dysphagie

• Toute dysphagie est endoscopée• L’ endoscopie fait le diagnostique• Et permet les biopsies– Adénocarcinome– Carcinome épidermoïde– Rares

.

TOGD et scanner thoraco abdominal

Cancer de l’oesophage

• Fibroscopie• anapathologie• Scanner• Bilan de santé et d’extension

Traitement du cancer de l’oesophage

• 90% de mortalité• Chirurgie: Oesophagectomie: Cas curables• Radiothérapie: Quasi incontournable• Chimiothérapie: utile• Palliatif: Dilatation, laser, prothèse

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Traitement du cancer de l’oesophage

• Ce qui change tout le temps– Le bricolage: Les techniques endoscopique– Le traitement curatif des petites tumeurs par

endoscopie: La mucosectomie, la dissection

Après le RGOAprès le cancer

Les diverses œsophagites• Mycosiques+++, les antibiotiques!– Y penser, voir la langue, endoscopie

• Caustiques, gravissimes• Médicamenteuses: ulcère par gélule bloquée

Après le RGOAprès le cancer

Les diverses œsophagites• Mycosiques+++, les antibiotiques!– Y penser, voir la langue, endoscopie

• Caustiques, gravissimes• Médicamenteuses: ulcère par gélule bloquée• Virales• Maladies rares

Après le RGO, après le cancer, après les diverses œsophagites

Les maladies rares

• Le mégaoesophage: il résulte d’un trouble moteur, l’achalasie

Après le RGO, après le cancer, après les diverses œsophagites

Les maladies rares

• Le diverticule œsophagien

.

RGOCancerAutres oesophagitesMaladies raresReste les tumeurs bénignes, généralement on

les enlève par endoscopie

Les pathologies de l’estomac

• Rappel anatomique

Rappel anatomique

• C’est un élastique

.

.

Les pathologies de l’estomac

• Rappel anatomique• Physiologie:

• Il brasse les aliments• Il sécrète un litre par jour• Il sécrète des ions H+ (pompe à proton)• Il sécrète diverses substances et hormones• Il est sous contrôle nerveux et hormonal

La pompe à proton

• Descendons au niveau moléculaire

.

.

Physiologie suite

• L’estomac sécrète donc de l’acide• 1) Lequel casse les protéines et les découpes

en acides aminés• 2) Lequel tue les microbes• Il brasse et mouille les aliments et pré pare

ainsi l’absorption des aliments

Les pathologies de l’estomac

• Rappel anatomique• Physiologie:• L’ulcère:– C’est une perte de substance affectant la paroi

Jusqu’à la musculeuseSinon c’est une érosion

L’Ulcère

.

Structure de la paroi gastrique

L’ulcère c’est simple

• Une atteinte préalable de la paroi ou• Un microbe: L’hélicobacter• De l’acide• Un trou

L’hélicobacter

• C’est l’ennemi du genre humain• Il infeste le mucus de l’estomac au contact des

cellules gastrique• Avec une uréase il fabrique de l’amoniaque• Et il propsère

L’Hélicobacter

• L’infestation est généralement familial et a lieu dés l’enfance

• La présence du microbe dans l’estomac induit – une inflammation de la muqueuse gastrique– Une altération du mucus protecteur– Et de là soit des cancérisation, soit de ulcères, soit

les deux

La guerre est déclarée l’hélicobacter!

L’ulcère gastrique

• Si l’acidité et le l’hélicobacter jouent un rôle important, d’autres éléments peuvent intervenir, les altérations de la barrière muqueuse:– Toutes maladies altérant l’état nutritionnel– Le stress…, hospitalier!– Les médicaments

Où se loge-t-il?

• L’ulcère siège n’importe où dans l’estomac ou le duodénum bulbe et parfois le deuxième duodénum

• Il peut y en avoir • plusieurs

L’ulcère

• Signes• diagnostique • traitement

Signes: Le syndrome ulcèreux• Il est de siège épigastrique • Et irradie volontiers en profondeur voir dans

le dos• C’est typiquement une crampe d’estomac,

permanente, parfois très pénible, • Il survient à distance des repas, et est au

contraire calmé par ceux ci

Le syndrome ulcéreux• Jadis extraordinaire: saisonnier, rythmique• Souvent atypique• Souvent absent• Il peut se résumer aux complications

Complications des ulcères

• L’hémorragie

Complications des ulcères

• L’hémorragie» Haute» Basse» déglobulisation

• L’anémie chronique• La perforation bouchée• La perforation avec péritonite

Diagnostique

• C’est l’endoscopie gastrique

L’endoscopie

• Précise le siège• Le nombre• La taille, le caractère superficiel ou non• Voit un vaisseau• Permet des biopsies• Permet des gestes thérapeutiques

Traitements des ulcères - 1

• C’est avant tout les IPP• Les anti H2• Les pansementsts

Traitement des ulcères - 2

• Gestuel:-Les clip endoscopiques-Les scléroses endocopiques-La chirurgie en cas de perforation

Traitement des ulcères - 3

• Toujours détruire les hélicobacters(biopsies, breth tests, sérologie)

• C’est l’éradication

Les gastrites

• Fréquentes• Ce sont des lésions diffuses et superficielles• Surtout de description anapathologique• La frontière avec l’ulcère est parfois ténue:

gastrites ulcérées, érosives• Rôle encore et toujours d’hélicobacter

Les gastrites

• On ne va pas les énumérer• Le plus souvent leurs symptômes et leur

traitement sont proches de celui de l’ulcère mais pas toujours

• Gastrite atrophiques• Gastrite de ménétrier• Gastrite allergiques• Etc..;

Le cancer de l’estomac

• C’est une maladie en vois de raréfaction• On attribue cela:– au frigidaire– A la lutte anti HP

Le cancer de l’estomac

• L’ulcère duodénal ne cancérise jamais• L’hélicobacter est un gros responsable• Souvent mais pas forcément conséquence– D’une gastrite chronique– D’un ulcère chronique

Le cancer de l’estomac

• C’est essentiellement un adénocarcinome• Rarement un lymphome• Très rarement– Des métastases– Des tumeurs rares

Son pronostique

• Mauvais

Son pronostique

• Mauvais• Mais– 80% des in situ guérissent– La chirurgie peut le guérirD’où l’importance d’y penser

Les signes du cancer de l’estomac

• Ceux de l’ulcère!• Ou pas de signe• L’amaigrissement inexpliqué• Les douleurs atypiques de

l’épigastre/abdomen• Le dépistage: Famille à risque• Surveillance

Le diagnostique

• L’endoscopie• L’anapathologie

.

Le diagnostique

• L’imagerie– Le scanner thoraco abdominal– L’IRM– L’échoendoscopie

Le diagnostique

• L’endoscopie• L’anapathologie• L’imagerie• La biologie– L’anémie, l’inflammation, la dénutrition– Les marqueurs CA 199 et ACE

Le Pronostique

• Il va dépendre de l’envahissement ganglionnaire

Le Pronostique

• Il va dépendre de l’envahissement ganglionnaire

• Il va dépendre du type histologique• Il va dépendre de l’envahissement loco

régional

.

Pronostique

• 100 cancers gastriques– 20% sont superficiels, sous muqueux/muqueux– 60% sont des adéno K T2 et + (20% guériront)– 5% de lymphomes– 10/15% de lésions complexes

Traitement endoscopique

• La mucosectomie

Traitement chirurgical

• C’est la gastrectomie• Totale, ou partielle• Avec curage ganglionnaire• Avec rétablissement de continuité

.

.

Autres pathologies de l’estomac

• On a vu l’ulcère• On a survolé les gastrites• On a vu le cancer

Autres pathologies de l’estomac

• Les corps étranger

Autres pathologies de l’estomac

• Les gastro-parésie– Ce sont des paralysies de l’estomac

Autres pathologies de l’estomac

• Les tumeurs sous muqueuses– Elles sont fréquentes– Certaines peuvent se cancériser– Le problème est leur inaccessibilité

Les DiarhéesLes maladies du Grêle

• .

LES DIARRHEES

• Définitions scientifiques• C’est l’émission de selles supérieur à 300 gr

par jour

LES DIARRHEES

• Définitions scientifiques• Définitions usuelles– Des selles trop liquides ou trop nombreuses

LES DIARRHEES

• Définitions scientifiques• Définitions usuelles• Elles sont aigues • Ou chroniques au-delà de trois semaines

Les diarrhées en pratiques

• On pèse rarement les selles• On appellera diarrhée toute modification

brutale des selles vers l’état liquide

Les gastro-entérites

• Ce sont des diarrhées généralement brutales et brèves.

• Elles ont trois causes– Bactérienne– Virale– Toxique

Les gastro-entérites

• Le contexte les expliquent– Epidémie, rhume, repas douteux,

• Les signes sont parfois spectaculaires– Douleurs, vomissements, selles multiples en eau,

fièvre,

Les gastro-entérites non graves

• Leur évolution est rapidement bonne– Quelques jours, diète instinctive, boire, repos

• On peut les aider– Anti douleur (Spasfon, paracétamol)– Pansements (Smecta Bedelix)– Désinfectant (Nifuroxazide)– Anti diarrhéique + ou -

Les gastro entérites aigues graves

• Dépassant quelques jours• Douleurs atroces, faux besoins, émissions

glairo sanglantes, ventre suspect• Mauvaise réponse aux traitements simples

Les gastro entérites aigues graves

• Il faut une culture de selle– Bactéries (Salmonelle, Shigelles, Yersinia, Coli– Parasites (amibes, lamblias)

• Il faut un traitement approprié– Antibiotiques, Réhydratation,

• Il peut être nécessaire d’hospitalier, de faire un examen pour les diagnostiques différentiel

Les causes de diarrhée aigue

• Les gastro entérite• Les affections aigues du colon voir du grêle– Maladies ischémiques, – Colite pseudomembraneuse et antibiotiques– Parfois des maladies chroniques de l’intestin

Les diarrhées chroniques

• Ca devient compliqué• On va s’intéresser à leurs mécanismes – Osmotique (Mg², hydrates de cabones)– Sécrétoire (non améliorées parle jeune)– exsudatives– Motrice

• Interroger ++++ • On aura besoin d’examens

.

• .

Les diarrhées chroniques

• On interroge– Diarrhées médicamenteuses:

» Secondaire ou surdosage

– Rôle des aliments– Le retentissement clinique: Poids++– De signes de gravité: fièvre, sang, syndrome rectal

Les diarrhées chroniques

• Poids des selles de 24 heures• Stéatorrhée de 24heures• Coloscopie courte ou longue• Anapathologie du colon, du grêle• Exploration du grêle• Recherche de causes: dosages hormonaux

En conclusion avec les diarrhées chroniques

• Certaines sont fonctionnelles, sans maladie• Les maladies sont celles du colon, du grêle• Mais aussi les insuffisances pancréatiques• Mais aussi les maladies hormonales

Maladies de l’intestin grêle

• Elles sont rares• Elles sont aussi rares que variées• L’organe est d’accès difficile

Les symptômes des maladies du grêle

• Non spécifiques– Les douleurs, la diarrhée, le ballonnement

• Spécifiques– La malabsorption:

Le syndrome de malabsorption

• La diarrhée: Avec une stéathorrée, • L’amaigrissement• Le syndrome carentiel:– Hypoalbunémie– Anémie carentielle en fer, en Vit B12, en folate– Carence en calcium, vitamine D

Un diagnostique différentielEndocrine= l’insuline

Exocrine= Les enzymes lipolytique et protéolytiques

• L’insuffisance pancréatique exocrine

Qu’est-ce que l’intestin grêle?

• Avec le poumon c’est la porte ouverte entre l’organisme humain et le milieu extérieur– Le poumon assure les échanges gazeux– Le grêle assure tous les autres échanges

Porte ouverte:Conséquences

• Il faut une grande surface d'échange pour assurer l’absorption à l’échelle moléculaire, le grêle affiche 50mètre carré de surface

• Il doit disposer d’un formidable système immunitaire pour faire barrière aux microbes.

• Sa vascularisation doit être irréprochable

Condition préalable à son fonctionnement

• Les microorganismes doivent être tués avant:• La nourriture doit être préparé:– Broyée Les dents!– Liquéfiée La salive, l’estomac– Additionné d’enzymes idem et bile/pancréas– Brassée L’estomac– Réchauffée

Anatomie du grêle

Anatomie du grêle

Les villosités

-Le grêle mesure 4 à 6 mètres sur trois cm de diamètre, cela ferait 0,5 mètre carré de surface d’échange

-Il y en a 50m², cent fois plus!Grace aux villosités

.

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L’exploration de l’intestin grêle

• Anathomologie il est accessible:– Facilement à ses deux bouts– Très difficilement pour le reste: grêloscopie

• Visuellement: La vidéocapsule:• Scannographiqument: entéroscanner• Indirectement: – La biologie: Shilling, Dxilose,carmin, etc…

Prélèvement anapathologique

Vidéocapsule

Vidéocapsule suite

Entéroscanner

Le big bazar des explorations

• Test de Shilling, • Dxylose• Rouge carmin• Transit baryté du grêle• IRM• échographie

Maladies du grêleLes cancers sont rares

– Adénocarinomes du grêle, rare

– Lymphome du grêle: Plus fréquent.

– Autres: Carcinoïdes

Maladies du grêle. Les cancers sont rares

• La Maladie coeliaque ou intolérance au gluten

• La maladie de Crohn

La maladie coeliaque

• C’est une maladie autoimmune avec prédisposition génétique du système HLA

• Elle est dut à une allergie envers le gluten

La maladie coeliaque

• Le gluten est la fraction protéique du blé, il est fait de multiples protéines, l’une d’elle entraine l’allergie (alpha gliadine)

La maladie coeliaque

• C’est une maladie autoimmune avec prédisposition génétique du système HLA

• Elle est dut à une allergie envers le gluten• Elle a pour conséquence une réaction

immunitaire générale avec production d’anticorps et surtout locale avec réaction inflammatoire et autoimmunisation contre l’entérocyte

La maladie coeliaque

• C’est une maladie autoimmune avec prédisposition génétique du système HLA

• Elle est dut à une allergie envers le gluten• Elle a pour conséquence une réaction

immunitaire.• Celle-ci entraine l’atrophie villositaire

.

• L’atrophie villositaire

Signes de la maladie coeliaque

• Clinique: Douleur, gène abdominale• Malabsorption,• Diagnostique– Biopsique– Anticorps (anti gliadine, endomysium, anti transglutaminase)

Traitement

• Régime sans gluten• A vie• Amélioration clinique en quelques jours, • Amélioration anapathologique en plus de six

mois• Rechute en cas de réintroduction

Maladies du grêle. Les cancers sont rares

• La Maladie coeliaque ou intolérance au gluten

• La maladie de Crohn

La maladie de Crohn• Nous la reverrons avec le colon• Elle affecte de façon variable le grêle, le colon

et l’anus, d’où de multiples formes cliniques et évolutives

Autres maladies du grêle

• Elle sont nombreuses et rares et difficiles de diagnostique

• Ce n’est pas votre problème– Maladie de Whipple– Sprue tropicale– Ischémie du grêle– Entérite à éosinophiles– Diverticules

Ischémie du grêle: Veineuse ou artérielle, aigue ou chronique

Infarctus du grêle

• Mortel• Urgence chirurgicale

Angor mésentérique

• Encore une douleur abdominal, • Liée à l’effort, pardon à la digestion

Ischémie du grêle

• Chirurgie vasculaire

LE COLON• Rappel anatomique• Physiologie• L’exploration du colon• Pathologie recto colique

Rappel anatomique

• .

Tuniques du colon

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Le rectum

La physiologie colique

• C’est un milieu septique.• Flore bactérienne.

• Levures: candidas essentiellement• Anaérobies: • Virus: Plus de 500 répertoriés• Bactéries gram –• Bactéries gram+

La physiologie colique

• Les bactéries aérobies gram-– E Coli– Klebsielle, entérobacter, etc…

• Les bactéries aérobies gram+– Staphylocoques: Blancs et dorés– Streptocoques = entérocoques – ou streptocoques D

La flore intestinale

• Seul le colon est septique, – Ni l’estomac ni le grêle

• La flore microbienne colique apparait dés la naissance

• Elle est indispensable à la vie (rôle de barrière)

La flore intestinale

• La détruire nuit au malade:– Destruction intempestive par les antibiotiques• Flagyl/Métronidazol (anaérobies)• Pénicillines/quinolones/macrolides (aérobies)

• Les probiotiques prétendent la reconstituer

La flore intestinale

• Elle est n’est pathogène que si elle quitte le colon– Plaie péritonéale– Infection de paroi colique– Translocation bactérienne

La physiologie colique

• La réabsorption de l’eau:– Il ramène de 1,5 à 0,150 litre la quantité d’eau

dans les selles– La selle sèche représente trente grammes par jour

• La destruction de composés par les bactéries coliques:– Cellulose– Protéines (putréfaction)

Les gaz coliques

• L’air: Il en arrive un peu du grêle, de l’air dégluti

• CO2, méthane, H2S• Hydrogène• Divers composés aromatiques

Soit ils passent dans le sang, vers les poumonsSoit ils partent en bas

La physiologie colique

• L’organe est surdimensionné.– On peut en enlever des morceaux, il s’adapte.– On peut se constiper des jours, des semaines.– Son retrait total pose le problème de diarrhées.

La physiologie colique

• La commande nerveuse• Les plexus nerveux mésentériques suivent les

ramifications vasculaires.• Le colon a des récepteurs:– Sensitifs– Barométriques– Moteur

L’EXPLORATION du COLON

• La coloscopie• La coloscopie virtuelle• Les examens de selle• Le scanner

La coloscopie

• C’est l’examen princeps du colon• Elle recouvre de nombreux synonymes:– Endoscopie colique – Coloscopie totale si elle voit le caecum– Sigmoïdoscopie si elle ne voit que cet organe– Rectoscopie si elle ne voit que le rectum– Partielle si elle n’atteint pas le caecum– Avec iléo scopie si elle voir la dernière anse grêle

La coloscopie

• Elle permet de voir et de biopsier et de procéder à de nombreux gestes techniques.

• Elle associe deux technologies– Celle de la fibre optique, conductrice de lumière

voir de l’image sur les premières générations– Celle de la vidéo sur les générations actuelle

La coloscopie

Aspect pratique

• Un local est dédié à l’endoscopie• Le matériel coute cher et est fragile• Le matériel est nettoyé et désinfecté entre

chaque examen selon des normes et protocoles précis

• Une traçabilité est appliquée à ces examens

La traçabilité• Concept moderne qui cherche à relier à

travers le temps le patient aux matériels qui ont été utilisé pour son examen

• En l’occurrence on trace:– L’endoscope, son numéro, le registre des

examens.– Les matériels jetables ou restérilisables utilisés– Les procédures de nettoyage désinfection– Les noms des intervenants

.

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Indications de la coloscopie• Elle serait illimitées mais:– L’examen est cher, environ 800 euros avec

anesthésie générale.– L’examen est lourd: Une préparation rigoureuse

est nécessaire quatre jours avant et surtout la veille

– Il faut une anesthésie générale– Elle n’est pas dépourvue de danger: Perforation,

saignements,

Indications de la coloscopie

• Dépistage des polypes dans les familles à risque

• Diagnostique des diarrhée complexes• Diagnostique des colopathies fonctionnelles

passé 45/50 ans• Exploration des rectorragies, • « des anémies• Etc…

La coloscopie virtuelle• Elle consiste a obtenir les mêmes images avec

un scanner et une reconstruction du colon par ordinateur.

• Elle est appelée à se généraliser• Elle a trois intérêts:– Eviter l’anesthésie– Limiter les risques accidentogéne– Moins cher

Les examens de selles

• La technologie permet la guerre des étoiles.• L’analyse de selle c’est « l’infanterie »– Elle permet de dépister la présence de sang dans

les selles: Une fois par deux ans entre 50 et 75 ans.

– Elle permet la coproculture parasitologie.– Les aide au diagnostique de diarrhées

Le scanner

• Outre la coloscopie virtuelle le scanner classique a un réel intérêt:– Il étudie l’épaisseur des parois rectales, coliques– Il peut voir des tumeur coliques un peu grosses– Il étudie les diagnostique différentiels– Il fait le bilan d’extension des cancer

PATHOLOGIE COLIQUE

• 1 La COLOPATHIE FONCTIONNELLE• 2 Les TUMEURS COLIQUES• 3 Les Maladies inflammatoires: RCH• CROHN• 4 Les DIVERTICULES• 5 Les autres maladies

1 La Colopathie fonctionnelle• C’est de loin la plus fréquente pathologie du

colon• Elle touche 10 à 20% de la population• Elle associe souvent le grêle voir l’estomac

La colopathie fonctionnelle• Ce n’est pas une maladie• Mais c’est un trouble variable et chronique• Ce peut être un trouble très invalidant• C’est un trouble sensitivo moteur du colon– Chronique– Associant plus ou moins trois types de signes:• Anomalie du transit• Ballonnement• Douleurs

La colopathie fonctionnelle

• Les troubles varient– Selon le stress– Selon la période du cycle– Selon les aliments– Selon l’activité– Selon le psychisme: Mais ce n’est pas une maladie

psychosomatique dans la plupart des cas

La colopathie fonctionnelle

• Les examens complémentaires sont normaux• Les traitements simples sont souvent efficace– Traiter la constipation– Donner des antispasmodiques: Spasfon – Des régulateur de la motricité– Des pansements– Des charbons, des probiotiques

La colopathie fonctionnelle

• Bénigne elle pose essentiellement le problème des diagnostiques différentiels

• Bénigne elle pourrie parfois la vie

2 Les tumeurs coliques• Bénignes: Ce sont les « polypes »• Malignes, le « cancer du colon »

Les polypes• Par définition c’est un relief de la muqueuse

colique. En pratique ce sont des tumeurs bénignes d’origine muqueuse

• Le risque c’est la dégénérescence cancéreuse• Ils sont adénomateux, à potentiel dégénératif• ou Hyperplasique, sans risque• La règle est de tous les enlever.

.

•

.

.

Qui fait des polypes?

• Tout le monde peut en faire un ou plusieurs dans sa vie

• Tous les polypes ne se cancérisent pas et ils peuvent se cancériser dans des délais très long

• Mais il y a des facteurs de risque…

Facteurs de risque des polypes

• Un parent du premier degré atteint, et d’autant plus qu’atteint jeune et ou de multiples polypes ou de polypes dangereux.

• Un parent de moins de soixante ans atteint de cancer colique

• Un antécédent personnel de polype colique de type adéno villeux

.• On définit des facteurs de risque au niveau

national pour dépister les polypes par coloscopie– Un parent de moins de soixante ans avec un

cancer colique, ou un polype à haut risque, un parent du premier degré atteint de polypose génétique

– Pour les autres on propose le dépistage par hémocult tous les deux ans passé 50 ans

– Enfin beaucoup de polypes sont découvert par hasard à l’occasion de coloscopies pour d’autres indications.

Les polyposes familiales

• Elles sont rares• Et concernent la minorité des polypes

Polypose génétique familialSyndrome HNPCCEtc…

Ce sont des familles surveillées de très prés

LE CANCER COLIQUE• C’est un adénocarcinome.• Tout sexe confondu c’est le cancer le plus

fréquent: 45 000 par an.• C’est donc un fléau mais:– il est curable, 50% de guérison.– Enfin on peut le prévenir. C’est la destruction des

polypes.

.

Circonstances de découvertesdu cancer colique

• Bien sur le saignement: toute rectorragie est examinée.

• Une anémie de déperdition• La modification du transit• L’amaigrissement• Des douleurs abdominales• Une complication: L’occlusion…

Diagnostique du cancer• C’est d’abord la coloscopie• qui permet l’anapathologie• Voir la chirurgie en urgence sur une occlusion • Parfois c’est d'autres examens– Un scanner– Un lavement baryté dans le cadre d’une occlusion– Un toucher rectal

Bilan d’extension

• Bilan d’opérabilité:– Extension– Etat général

• Imagerie abdominale pulmonaire et hépatique– Scanner, échographie, radiologie de poumon

• Biologie: ACE et CA199Hépatogramme

Traitement du cancer colique

• La chirurgie• La chimiothérapie• La radiothérapie

La chirurgie colique

.• Elle consiste à enlever un tronçon colique

avec une marge de sécurité d’au moins deux cm

• Le tronçon est défini par son origine vasculaire car il faut récupérer les ganglions lymphatiques satellites du paquet vasculaire.

.• Rectum bas: amputation abdomino périnéale• Rectum haut: résection antérieur du rectum• Sigmode: Sigmoïdectomie• Colon gauche: Hémi colectomie gauche• Colon droit: hémi colectomie droite• Pour le transverse c’est l’hémicolectomie du

même coté que la tumeur

.

.• La chirurgie permet seule la guérison du

cancer• Elle permet le pronostique en récupérant les

ganglions et permettant l’analyse anapathologique du péritoine alentour

• Elle permet le contrôle visuel de la cavité abdominale recherche de métastases et exérèse des lésions péritonéales si possible.

Chirurgie atypique

• Electrorésection transanale• Mucosectomie endoscopique• Dissection endoscopique

Cas des métastases

• On peut faire des ré interventions– Abdominales– Métastasectomie hépatique– Métastasectomie pulmonaire

La radiothérapie:

• Elle n’a de place que dans le cancer du rectum• Elle est très protocolisée• Ses complicaitons sont limitées

La chimiothérapie

• Elle ne guérit pas le cancer• 1 Mais elle renforce les chances de guérison• 2 Elle retarde l’évolution des tumeurs

dépassées

Traitement du cancer colique

• Toujours la chirurgie• Radiothérapie si rectum• Chimiothérapie selon la classification TNM

.

Pronostique du cancer colique

• 0 chances de guérisons avec des métastases diffuses

• 99% de guérison au stade T1• 30 à 70% dans les formes habituellement

découvertes

Durée de survie

• Pour les formes incurables– Ce peut être quelques semaines, mois– C’est souvent deux à cinq ans– C’est parfois prés de dix ans

En conclusion

• Le cancer du colon est le plus fréquent tout sexe confondu

• Ce n’est pas le pire au plan pronostique• En plus on peut éradiquer la lésion

précancéreuse: Le polype

Les Maladies inflammatoires du colon

• Ce sont deux sœurs jumelle appelées maladie de Crohn et recto colite hémorragique

La maladie de Crohn

• Elle est protéiforme• Elle peut toucher les trois organes:– Grêle et essentiellement dernière anse grêle– Le colon– L’anus

La maladie de Crohn:son terrain

• Typiquement la jeune fille aux yeux bleu et aux cheveux blond

• En réalité tout le monde et à tout âge• Son origine est inconnue:– Facteur infectieux– Facteur génétique– Facteur autoimmun

La maladie de Crohn

• C’est une maladie inflammatoire intéressant muqueuse sous muqueuse et musculeuse et séreuse donc toutes les couches du tube digestif

La RCH

• Elle n’intéresse que le colon• En général son point de départ est rectal • Pas de terrain particulier

Caractéristiques de ses maladies

• Elles évoluent par poussées• Typiquement:– Une diarrhée glairo sanglante– Des douleurs abdominales– Des faux besoins– Un syndrome inflammatoire, une asthénie, des

rhumatismes

Diagnostique

• Le point d’appel Clinique• Appelle l’endoscopie• Appelle l’anapathologie

L’évolution

• Toute les formes sont possibles:– Un seul symptôme– De rares poussées– Des poussées cédant au traitement– Des signes très modérés, très sévères– Des formes menaçant la vie– Souvent elles altèrent la qualité de vie à des degré

variable

Le traitement

• Le régime sans résidu• La nutrition parentérale• La cortisone• Le 5ASA et la Salazopyrine• Les immunosuppreseurs• Les anti TNF• Les traitements d’appoint

Le Pronostique

• Le pronostique vital est rarement menacé avec les traitements modernes

• Mais la qualité de vie est altérée à des degrés variables, lors des poussées

• Il existe une surexposition– Au cancer– Au complications iatrogènes

Maladie de Crohn

RCH

Les diverticules

Les diverticules

• C’est une hernie de la muqueuse:– Colique en général– Sigmoïdienne en général– Dans le péritoine

Les diverticules

• En France plus de 50% des gens en ont après 60 ans

• Ce n’est donc pas une maladie

Diverticules colique

Pouvoir pathogène des diverticules

• Ils peuvent saigner• Ils peuvent amplifier des colopathies• Ils peuvent surtout s’infecter– Infection de la paroi colique, c’est une cellulite

infectieuse: sigmoïdite, diverticulite, – Perforation dans le péritoine: Sigmoïdite perforée,

abcés péri colique, diverticulite grave

Le saignement diverticulaire

• Rectorragie subite• De un à quelques jours, • Violente• Sang avec des caillots• Personne d’un certain âge• Souvent sous Aspirine ou AINS• Evolution très souvent favorable

La diverticulite

• Elle est fréquente• Son diagnostique est clinique– Douleur– Syndrome infectieux

• Ou endoscopique• L’examen d’élection est le scanner qui

apprécie la péri infection colique

La diverticulite

• C’est une urgence:– Antibiotiques, per os voir en IV– Glace sur le ventre– Antalgique

Devenir de la diverticulite

• Dans le pire des cas, rare, la chirurgie en urgence

• Le plus souvent la guérison sans séquelles• On peut réséquer chirurgicalement à froid la

zone diverticulaire selon:• L’âge, le nombre des diverticules, le nombre

des crises, la gravité des crises,

Prévention des complications diverticulaire

• Lutter contre la constipation++• Eviter les médicaments à risque• Supprimer les pépins?• La chirurgie préventive au cas par cas

Les autres maladies coliques

• Les colites infectieuses• Les colites chroniques• Les tumeurs rares• Les troubles vasculaire

Les colites infectieuses

• Toutes les gastro entérites altèrent plus ou moins la muqueuse colique

• Certaines plutôt plus: Amibes, Salmonelose, etc..

• Cas particulier de la colite pseudomembraneuse (dut à clostridium difficile)

Les colites chroniques

• Il existe tout un groupe de maladie rare altérant la muqueuse de façon microsocpique qu’il n’est pas nécessaire que vous connaissiez:– Colite collagène– Colite microscopique

Les tumeurs rares

• Outre l’adénome et le polype hyperplasique– Tumeur sous muqueuse– Hamarthome– Carcinoïde

Les troubles vasculaires

• Ils sont de deux ordres• Les angiomes• Les troubles ischémiques

Les angiomes coliques

• On peut trouver de petits angiomes n’importe où, c’est rare

• On plus précisément des groupes d’angiomes dans le caecum: L’angiodysplasie caecale

Les troubles ischémiques

• Il y a bien sur le redoutable infarctus mésentérique, très rare

• Et surtout la colite ischémique:– C’est une nécrose vasculaire affectant les

vaisseaux court– Donc pas la musculeuse– La muqueuse meurt et desquame, puis au fil des

semaines elle se régénère

Causes de la colite ischémique

• La pilule!• Les colites infectieuses• Les maladie emboligènes• Les maladies athéromateuses

Les hémorroides

• Les hémorroïdes sont une formation anatomique normale

• Tout le monde en a• Elles sont internes, il s’agit du tissu muqueux

qui recouvre la totalité du canal anal, elles assurent la transition sur deux cm ce long entre la muqueuse colique et la peau

.

.

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Hémorroidectommie

La pathologie hémorroïdaire

• Elles saignent

La pathologie hémorroïdaire

• Elles saignent• Elles donnent des thromboses

• Internes• externes

La pathologie hémorroïdaire

• Elles saignent• Elles donnent des thromboses– Internes– externes

• Elles sont le siège de fissure

Fissurectomie

La pathologie hémorroïdaire

• Elles saignent• Elles donnent des thromboses– Internes– externes

• Elles sont le siège de fissure• Elles sont le siège de fistule

Abcés anal trans sphintérien

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Traitement des hémorroïdes

• Local• Général• Instrumental: Sclérose, ligatures• Chirurgical

La chirurgie hémorroïdaire

Deux techniques

• Miligan Morgan– Par paquets séparés

• Longo– Circonférentielle

Soins post opératoire

• Gérer la douleur• Gérer la cicatrisation: – Longue: Trois à six semaines– Soins locaux après les selles– Jamais d’infection

Autres chirurgies proctologique

• La fissure• L’abcès

Autre pathologies anales

• Les condylomes anaux

Autre pathologies anales

• Les condylomes anaux: Virus HPV• Les dermatoses• Les incontinences

Kyste pilonidal

• Encore appelé kyste sacrococcygien• Il s’agit d’un résidu embryonnaire sous cutané

situé dans la peau en face du sacrum et du coccyx

Kyste pilonidal

• Il s’agit d’un résidu embryonnaire sous cutané situé dans la peau en face du sacrum et du coccyx

• C’est un folicule pileux qui « pousse à l’envers » dans l’hypoderme

• Sa complication est l’infection• Son traitement est la chirurgie

Les stomies

• Par définition c’est la mise d’un organe à la peau

Les stomies

• Par définition c’est la mise d’un organe à la peau– Colostomie– Iléostomie– Cystostomie– Uretérostomie– Etc..

Colostomie

Elle sert à dériver les matières du colon directement vers une poche en évitant le passage par l’anus

Elle peut être transitoire ou définitive

Appareillage

• Sur une stomie on peut mettre une poche en plastique qui recueille les selles

• Ou un bouchon qui ferme l’orifice, moyennant un lavement évcuateur par jour ou par deux jours (instillation)

Problème des stomies

• Psychologique• Positionnement par rapport à la ceinture• Fragilisation de la paroi abdominale

Problème infirmier des stomies

• Les colles sont allergisante• La peau autour de la poche doit être en bon

état sous peine de fuites• En cas de diarrhée des décollements sont

possiblesEn somme la pose de la poche doit faire l’objet de

beaucoup de soins

Lithiase biliaire

• C’est l’apparition de grains solides dans la bile, de la taille d’un grain de sable à plusieurs cm de diamètre parfois.

• Avec le temps ils peuvent se calcifier

Lithiase biliaire: pourquoi?

• C’est le fruit d’un déséquilibre dans la composition de la bile

• La bile est un mélange en solution de:– Sels biliaire– Cholestérol– Bilirubine

Lithiase: Où?

• Là ou la bile s’attarde: La vésicule

Problèmes posés par la lithiase

• Mécanique– Abrasion de la paroi vésiculaire– Obstruction de la tuyauterie: Canal cholédoque

• Infectieux: Vésicule ou voie biliaire• cancéreux

Histoire naturelle de la lithiase biliaire

• Femme• Longtemps asymptomatique• Toutes les lithiases ne se compliquent pas• On n’opére pas systématiquement les lithiases

asymptomatique• On conseille la chirurgie systématique des

lithiases qui se sont exprimées

.

.

Pathologie calculeuse

• La vésicule– Irritation = Colique hépatique– Infection = Cholecystite

• La voie biliaire– Migration de calcul = Colique hépatique– Migration compliquée = Angiocholite– Obstacle de la voie biliaire– Pancréatite

Colique hépatique

• Vous connaissez• On réalise une échographieune échographie:• Une biologie: Cytolyse?, cholestase?,

pancréatite?, syndrome infectieux?• A part la présence de calculs tout est normal• On conseille l’ablation de la vésicule

La cholécystite aigue

• C’est le même tableau• Mais avec un syndrome infectieux• On commence par les antibiotiques, puis on

enlève la vésicule

La lithiase de la voie biliaire principale

• C’est une colique hépatique• L’échographie ne voit pas forcément le calcul• La biologie montre une cytolyse

(transaminases un peu élevées transitoirement)

• Parfois une choletase ou une réaction pancréatique

Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale

• C’est un peu plus compliqué:• Sur des migrations transitoires, cas habituel– Cholecystectomie– Avec opacification per op du cholédoque – Et récupération des calculs choledocien s’il y en a.

Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale

• C’est un peu plus compliqué:• Sur des migrations transitoires, cas habituel• Sur des migration coincées– Cathétérisme rétrograde de la voie bilaire– Et cholecystectomie

L’angiocholite

• C’est l’infection des voies biliaires. Elle entraine de facto une septicémie

• Généralement en amont d’un calcul enclavé• C’est le traitement de la lithiase de la voie

biliaire principale et de l’infection• Mais avec un contexte d’urgence

La pancréatite lithiasique

• La pancréatite peut ne pas dominer le tableau• Ou au contraire toute pancréatite aigue fait

rechercher une cause bilaire

Traitement de la pancréatite aigue biliaire

• Ce peut être la désobstruction en urgence• C’est toujours la cholecystecomie par la suite

C’est trop simple

• Mais c’est bien assez compliqué

Pathologie calculeuse

• La vésicule– Irritation = Colique hépatique– Infection = Cholecystite

• La voie biliaire– Migration de calcul = Colique hépatique– Migration compliquée = Angiocholite– Obstacle de la voie biliaire– Pancréatite

Parceque• Les calculs peuvent ne pas être visible:

microcalculs• Il y a des autres causes d’obstacle des voie

biliaire: tumeurs notamment, maladies rares• Souvent la biologie est faite à quelques jours

de la crise et elle est normale, mais ça ne prouve rien

• Les choses peuvent aller du tableau peu douloureux au risque de mort immédiate

On peut mourir d’une pathologie biliaire calculeuse

Les lithiases biliaires graves

• Pancréatite aigue grave• Angiocholite avec septicémie majeure et choc

septique• Péritonite• Complication de la chirurgie• Et calculo cancer

Traitement de la lithiase biliaire

• C’est la chirurgie et idéalement sous cœlioscopie

• La base est la cholecystectomie

.f

Traitement de la lithiase biliaire

• C’est la chirurgie et idéalement sous cœlioscopie

• Ce sont les manœuvres rétrogrades– Ablation de calcul– Sphinctérotomie– Prothése

Traitement de la lithiase biliaire

• C’est la chirurgie• Ce sont les manœuvres rétrogrades• La dissolution des calculs?

Traitement de la lithiase biliaire

• C’est la chirurgie• Ce sont les manœuvres rétrogrades• La dissolution des calculs• La lithotritie

Les cancers des voies biliaires

• Rares mais en augmentation• De très mauvais pronostique• Souvent révélés par un ictère nu dut à une

dilatation des voies biliaire intra hépatique

• Leur gravité vient de la quasi impossibilité de les enlever, surtout le cancer des voies biliaire et du hile du foie

• Et de la proximité immédiate d’organes clef

Pancréas

• Les pancréatites aigues• Les cancers• Les pancréatites chronique• Le diabète

Le diabète

• L’insuline est la seule hormone hypoglycémiante

• Elle est fabriquée seulement dans les quelques millions d’ilots de langerhans, microscopique, situés dans le pancréas endocrine

Le diabète

• L’insuline est la seule hormone hypoglycémiante

• Sa disparition est d’origine auto immune par destruction spécifique des ilots de Langerhans

Le diabète

• L’insuline est la seule hormone hypoglycémiante

• Sa disparition est d’origine auto immune par destruction spécifique des ilots de Langerhans

• Parfois c’est leur épuisement par sur stimulation qui entraine la carence en insuline

• Et parfois sa disparition est liée à des maladies du pancréas exocrine qui détruisent mécaniquement les ilots de Langerhans

La pancréatite aigue

• Elle est dut à l’activation au sein des canaux du pancréas exocrine des enzymes protéolytiques et lipolytiques

• Elle entraine l’autodigestion du tissu vivant du pancréas puis des organes de voisinage,

• Et le liquide mortel se répand dans les espaces anatomiques

Les signes de la pancréatite

• Peu de parallélisme anatomo clinique:• 1 La douleur du pancréas• 2 Les signes de complications

Complications de la pancréatite aigue

• Il y en a une infinité• L’hyperalgie, la détresse respiratoire, les

troubles métaboliques, le choc volémique• La pire de toute est l’infection de séquestres

de tissus nécrosés qui peut survenir de J1 à J60

Prise en charge de la pancréatite aigue

• C’est une urgence vitale• Y penser• Le diagnostique repose sur les enzymes – Amylase– Lipase

• Le scanner est urgent

.

Prise en charge de la pancréatite aigue

• Bilan biologique exhaustif• Gérer la douleur• Gérer l’état de choc• Rechercher toutes les complications possibles

Pancréatite et douleur

• Place de la Morphine• Et d’autres médicaments (Xylocaine)

Pancréatite et choc

• Perfusion: Hypovolémie • Suivre le rein• Suivre le poumon• Suivre le cœur• Suivre les nombreux troubles métaboliques

Evolution

• Elle peut être rapidement favorable• Mais le malade peut aller très bien avec de

redoutables séquestres qui le menace continuellement pendant des semaines

Evolution

• Elle peut être rapidement favorable• Elle peut être rapidement mortelle• Elle peut se solder par une bataille de

plusieurs semaines en réanimation, le patient enchainant des complications puis des complications de complications

Evolution

• Elle peut être rapidement favorable• Elle peut être rapidement mortelle par état de

choc toxique cardiaque pulmonaire ou rénal,• Puis par choc septique

Toute pancréatite aigue impose la recherche acharnée d’une cause

• Parfois on ne trouvera pas• Cause biliaire+++• Alcool++• Pancréatite chronique+++• Malformation anatomique+• Médicament, etc..

Guérison des pancréatites aigues

• Souvent totale et sans séquelle• Parfois il reste un diabète • Dans les mois qui suivent le malade peut

garder un faux kyste du pancréas

Place de la chirurgie dans les pancréatites aigues

• On n’opère que la main forcée:• Cathétérisme rétrograde des voie biliaire et

sphinctérotomie• Drainage chirurgical de séquestre infectés

Le cancer du pancréas

• Les tumeurs rares: – Bénigne avec un potentiel de malignité– Maligne mais non adénocarcinomateuse

• L’adénocarcinome du pancréas:– 99% fatal– Survie de quelques mois à quelques années,

rarement plus de cinq ans

Les signes du cancer du pancréas

• L’ictère nu• L’amaigrissement inexpliqué• La douleur• Le diabète récent• Autres

Tardivité du diagnostique

• Passé deux cm la tumeur tuera• Trouver les cancers débutant reste un rêve

.

Diagnostique du cancer du pancréas

• C’est tout le problème

Diagnostique du cancer du pancréas

• C’est tout le problème• Car il est très difficile pour les tumeurs

inférieur à quelques cm– Le scanner voit au dessus de deux cm – L’IRM et l’échoendoscopie peuvent voir le cm,

encore faut-il y penser

L’obsession de l’anapathologie

• Voir pour biopsier

Le devenir du cancer du pancréas

• Il va surtout tuer par l’envahissement locorégional.– Duodénum– Cholédoque– Plexus cœliaque– Péritoine– Etc…

• Parfois il métastase massivement

C’est un fléau

• Il touche beaucoup d’adulte vers la cinquantaine

• Il est de plus en plus fréquent• Son traitement est lourd

Traitement

• La chirurgie• La radiothérapie• La chimiothérapie

La chirurgie

• Curative: 25% des cas…, 95%de récidive• Paliative:– Anapathologie– Bilan d’opérabilité– Destructions des nerfs splanchnique– Dérivation curative ou prophylactique– Gérer des complications

La radiothérapie

• Non systématique, elle fait partie de l’arsenal thérapeutique pour aider le malade à durer

La chimiothérapie

• Elle est quasi systématique• Elle comporte plusieurs lignes successives, • Modifiées en fonction des imageries et des

critères cliniques, biologiques.

La pancréatite chronique

• C’est une maladie fréquente• Avec trois conséquences:– Insuffisance pancréatique exocrine– Diabète– Risque de cancérisation

Signes cliniques

• Douleur +++– déclenchée par les repas– par l’alcool

• L’amaigrissement• Les conséquences: – Malabsorption, – Diabète

Le diagnostique repose sur l’imagerie

• Echographie• Scanner • IRM• Echographie endoscopique

Le pancréas malade

• Grossi ou s’atrophie• Calcifie• Dilatation du Wirsung• Faux kystes

Complications

• Douleur• Faux Kyste• Diabète• La malabsorption

Causes des pancréatites

• L’alcoolisme ++• Mais ce n’est pas la seule cause!– Héréditaire– Autoimmune– Maladies particulières

PREMIER CAS CLINIQUE

• Monsieur François PIGNON entre à 18 heures dans le service pour vomissements.

• Il a 60 ans• Toutes ses dents• Un stent cardiaque posé il y a 4 mois pour

menace d’infarctus• Une occlusion du grêle sur bride en 1985

Qu’à fait le médecin?

• Il suspecte une gastrite aigue • Les vomissements ont commencé il y a 5 jours

et le patient est sous Kardégic 160 et Plavix• Il se plaint de fortes douleur de l’estomac

accrue lors des repas

Mais qu’à donc fait le médecin

• Il n’exclue pas une pancréatite ou une pathologie biliaire

• Il a éliminé une occlusion.– Monsieur François Pignon a des selles et des gaz, il

n’est pas ballonné

Mais qu’à donc fait le médecin

1 Il a prévue un bilan2 Et il a prévu des soins

Le bilan

• Une échographie abdominale est demandée pour demain matin

• Une fibroscopie gastrique est demandée au plus vite

• Une biologie est demandée pour ce soir, vous en avez la prescription entre les mains

Le traitement

• Pose d’une perfusion avec sur 24 heures deux litres de G5 +4gr Nacl et 2gr Kcl

• Laisser à jeun• OMEPRAZOL IV deux ampoules par jour• PRIMPERAN quatre ampoule, deux par litre• PERFALGAN un gramme en perfusette sur

une heure si douleur

Il est 18 heure 10

• Vous découvrez ce patient

Que faite vous?

• Je fini de remplir mes papiers et de m’occuper des autres patients, j’irais le voir à 18h50

Que faite vous?

• Je fini de remplir mes papiers et de m’occuper des autres patients, j’irais le voir à 18h50

• Je vais le voir

Que faite vous?

• Je vais le voir• Et je réuni tout son dossier que je consulte

Comment aller vous appréhender ce patient ce soir?

• .

Alors?

• .

La nuit débute

• Le bilan revientCytolyse: Tgo Tgp sont à 1,5 normalesPancréas: Lipase et amylase 10 fois au dessus de la normaleNumération formule avec une augmentation modérée des blancs à 10000 et 70% de PN

Que fais-je?

• Je ne dérange pas le médecin, il a droit au repos

Que fais-je?

• Qu’elle est l’information importante• En quoi peut-elle changer les choses

Je retrouve Monsieur François PIGNON a 8h00

• Qu’est ce que je lui demande?

Je retrouve Monsieur François PIGNON a 8h00

• Il me demande si la pancréatite est une chose grave, un cancer par exemple?

• Qu’est-ce que je lui dis

.Les consignes

• L’échographie est prévue pour 10 heures• Il faut appeler pour un rendez vous de scanner

en urgence• La fibroscopie gastrique est prévue pour 12

heuresOr on me propose le scanner à midi

.

• Je refuse le scanner puisqu’il est à l’heure de la fibroscopie gastrique et je m’excuse d’avoir dérangé la secrétaire de radiologie

DEUXIEME CAS CLINIQUE

• Madame Bianca Castaphiore a 80 ans et deux très beaux dentiers.

• Six opérations dans ses antécédents dont une hystérectomie il y a 20 ans et une cholécystectomie il y a dix ans

• Elle est hospitalisée depuis cinq jours pour bronchite aigue

.• Elle est autonome, fait sa toilette seule,

mange normalement et s’exprime bien• Son traitement comporte:– Cathlon à demeure– Perfusette de Rocéphine deux fois par jour un

gramme matin et soir– Fluimucil trois cp par jour– Kinésithérapie deux fois par jour– On a arrêté l’oxygène nasal deux litres hier

L’équipe de nuit vous fait ses transmissions

• Elle s’est plainte cette nuit d’avoir mal au ventre, mais tout va bien elle na pas vomis

L’équipe de nuit vous fait ses transmissions

• Elle s’est plainte cette nuit d’avoir mal au ventre, mais tout va bien elle na pas vomis

• Que faites vous?

Les régions de l’abdomenHypocondre droit - épigastre - HCG

flanc droit - région ombilicale - flanc gauchefosse iliaque droite - hypogastre - FIG

Où

• Où: -Le siège de la douleur -Son ou ses irradiations

Où Quoi

• Où• Quoi: Le type de douleur:

• Spasme (colique), brûlure, crampe, élancement, poids• Son intensité

Où quoi quand

• Où:• Quoi:• Quand: Permanente?, Paroxystique?, horaire?

Durée?Rechercher les facteurs :

DéclenchantCalmant

.

• Madame Castaphiore a mal dans le creux de l’estomac, une sorte d’étau, qui lui rappelle sa colique hépatique de 1998, quand elle respire c’est encore pire, et puis elle a la nausée

A quoi pensez vous?

En attendant Zorro

• Que pouvez vous faire?

Zorro arrive

• Il pense à une occlusion• Demande une prise de sang, un ASP et une

échographie• Prescrit de la laisser à jeun

Zorro vainqueur tu l’ais à chaque fois

• Est-ce une occlusion?• Qu’a-t-il oublié?

Zorro vainqueur tu l’ais à chaque fois

• Est-ce une occlusion?• Qu’a-t-il oublié?• Zorro peut-il retomber sur ses pieds?

• L’échographie est normale• La biologie montre une cytolyse + Cholestase– Tgo 4normales, Tgp 3 normales– Bilirubine totale 26 mg, conjuguée 10 – Amylasémie 0,8 fois la normale

Quels diagnostiques peut-on envisager

• Cholécystite aigue?• Pancréatite aigue?• Angiocholite aigue?• Hépatite aigue?• Infarctus du myocarde?• Occlusion?

L’évolution

• Enfin soulagée par du Perfalgan• Madame Castaphiore a cessé d’avoir mal en

24 heures, on arrête alors aussi le Perfalgan, elle va très bien

L’évolution

• Une nouvelle biologie hépatique est normale• Zorro déclare que c’est une migration

calculeuse et qu’il y avait tout de suite pensé

Une cholangioIRM est programmée en externe

• Madame Castaphiore a peur de la récidive, (mais pas Zorro)

• Que lui dite vous?• ?

Une cholangioIRM est programmée en externe

• Madame Castaphiore a peur de la récidive, (mais pas Zorro)

• Que lui dite vous?• Que pourrait-on faire en cas de calcul visible

dans le cholédoque?

CAS CLINIQUE NUMERO 3

• Monsieur Nicolas ROYAL 55 ans arrive aux urgences suite à une rectorragie– Il est très inquiet– Agité de tics– Mais semble en parfaite santé

Que faite vous

• Je vérifie l’état de choc?• J’interroge le patient ?• Je pose une voie veineuse?• J’appelle de toute urgence le médecin?• Je m’occupe d’un malade plus urgent?

Qu’elle va être la finalité

• D’abord voir s’il y a danger• Voir s’il y a vraiment urgence• Et avoir un avis médical

Le médecin examine monsieur ROYAL

• Au TR il n’y a pas de trace de sang

Le médecin examine monsieur ROYAL

• Au TR il n’y a pas de trace de sang• L’interrogatoire devient important– Où– Quoi – Quand

Que va-t-on faire?

• .

Que va-t-on faire?

• Monsieur ROYAL a eut une coloscopie de dépistage il y a un an

• Le médecin conclue à un saignement hémorroïdaire, on le rassure, on ne prévoit pas d’examen.

En discutant avec monsieur ROYAL vous apprenez qu’il n’a pas

compris la question, la coloscopie de dépistage c’est sa femme qui l’a

eut

• .

Un patient peut-il dire n’importe quoi?

• .x

Le médecin revient

• Va-t-il demander une coloscopie?• Va-t-il la demander en urgence (garder le

patient)?

Monsieur Royal passe sa coloscopie huit jours plus tard

• Qu’elles sont les causes de saignements que l’on peut retenir?

Monsieur Royal passe sa coloscopie huit jours plus tard

• Qu’elles sont les causes de saignements que l’on peut retenir?

• -normale, les hémorroïdes (90%)• -petit polype, idem• Gros polype, cancer, diverticule, angiome

etc…