Nouveautés pour le traitement des hémorragies digestives ... · nouveautes pour le traitement des...
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NOUVEAUTES POUR LE TRAITEMENT DES
HEMORRAGIES DIGESTIVES RESISTANTES
AUX TRAITEMENTS HABITUELS
Gilles Lesur, Boulogne
HEMORRAGIES DIGESTIVES 2013
Le traitement des hémorragies digestives a changé depuis les années 80
Mortalité hémorragies ulcéreuses < 10%, voire 5 %
Récidive hémorragique =10%
Idem pour les hémorragies de l’HTP même si les progrès ont été moins nets
Les échecs deviennent plus rares ….et donc plus difficiles
UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE « RESISTANTE » EST
Une hémorragie inaccessible à l’hémostase endoscopique (1-3 %)
Une hémorragie persistante après un traitement endoscopique (en jet) (3- 5%)
Une hémorragie récidivante qui impose un second traitement
Hémorragie persistante sans cause haute ou colique retrouvée = vidéo-capsule
en urgence
LE TRAITEMENT A-T-IL ÉTÉ BIEN CONDUIT ?
L’endoscopie pour hémorragie est longue et difficile
Elle doit être menée dans de bonnes conditions
Par un opérateur expérimenté et aidé d’une IDE formée
Et requiert du matériel (cf Consensus SFED)
Le geste hémostatique doit être conforme à l’état de l’art
Sinon il s’agit d’un faux échec retraitement +++
QUEL TRAITEMENT DE REFERENCE ?
• Hémorragie ulcéreuse :
– indications : Forrest I, II a et II b
– toutes les méthodes hémostatiques sont
efficaces
– Injections d’adrénaline, clips, méthodes
thermiques
– Les méthodes modernes ont une efficacité
équivalente à une bithérapie
– + IPP doses fortes surtout si Forrest élevé
– Morbidité très faible
QUEL TRAITEMENT DE REFERENCE ?
HTP
– en association au traitement vaso-actif
– VO = ligature élastique
• Morbidité/mortalité LVO nulle
– VG isolées (IGV) et GOV2 = colle biologique
• embolies systémiques et autres complications
• Incidence 5 %
Protocole +++ réduit la morbidité
QUE FAIRE EN CAS D’ECHEC I ?
Hémorragie non HTP
(Barkun. Ann Med Int 2010 ;152 :101)
Echec vrai (Forrest I a) = persistance d’un saignement en jet
(3%)
Echec relatif : récidive après un premier traitement efficace
Second traitement endoscopique
70% hémostase définitive (ulcère < 2cm et pas d’hypovolémie
initiale majeure)
Embolisation (si disponible)
ou chirurgie
Hémorragie ulcéreuse en échec de traitement
: embolisation vs chirurgie * Embolisation
(13+19)
Chirurgie
(56)
p
Récidive
hémorragique
34,4% 12% =0,01
Complications 40,6 % 70 % =0,01
Mortalité 25 % 30,4% ns
Hémorragie
incontrôlable
12,5% 17,6 % ns
Décès non liés
à l’hémorragie
87,5% 82,4% ns
* Wong. GIE 2011 ; 73 : 900
Facteurs échec endoscopie : hémorragie non communautaire, Hb <10g,
choc, Forrest I, taille > 2cm, certaines localisations
QUE FAIRE EN CAS D’ECHEC II ?
Hémorragie par HTP
(de Franchis. J Hepatol 2010; 53 :762)
Persistance du saignement (5%)
TIPS précoce (24-72 hs) « à considérer »
Child C <14 ou B avec hémorragie active
Récidive précoce du saignement (5-10 %)
Second traitement endoscopique
Si échec (VG), TIPS
TIPS de sauvetage ?
LVO
n=31
TIPS précoce
(n=32)
p
Child B/C 16/15 16/16 ns
Hémorragie
active
22 23 ns
Echec traitement (J5) 4 1
Récidive
hémorragique > J5
10 0
Encéphalopathie 12 8 ns
Décès (hémorragie) 12 (5) 4 (0) 0,01
Survie à 1 an 61% 86% 0,001
Garciá-Pagán. N Engl J Med 2010; 362 : 2370
En cas d’échec,
existe-t-il de NOUVELLES réponses ?
PROTHESE OESOPHAGIENNE ET RUPTURE DE VO
N Succès technique Contrôle
hémorragique
Récidive
hémorragique
Mortalité
Hubmann
2006
20 100 % 100 % 0 10 %
J5
Zehetner
2008
39 100 % 100 % 0 26 %
J 30
Wright
2010
10 90 % 70 % 1 50 %
J42
Dechêne
2012
8 100 % 88 % 3 75 %
J 60
Solution d’attente ? Mais complexité !
POUDRES HEMOSTATIQUES
Hémorragies ulcéreuses
Hémospray ™
N = 21
(1 Forrest I a , 19 Forrest I b)
Succès initial 19/20 (95%)
(1 application n=17, 2 applications n=5)
Echec Forrest I a
Endoscopie 72 hs RAS
Pas de complication
Sung JJY. Endoscopy 2011; 43 : 291
HEMOSPRAY ™ : ESSAI SEAL
HS HS + autre
traitement
Autre
traitement
N 39 8 27
Hémostase
primaire 97 %
75 % 70 %
Récidive 16 % 17 % 37 %
% Forrest I a/I b 39/50 % 50/50 % 47/47 %
Mortalité 8 % 0 8 %
Sung. GIE 2012 ; 75 (4S) : AB 133
HEMOSPRAY ™ AUTRES DONNEES
Hémorragies
tumorales*
(n=5)
Hémorragies basses
**
(n=4)
Hémostase initiale 5 4
Récidive
hémorragique
1 0
Complications 0 0
** Soulellis CA.GIE 2013 ; 77 : 504-7
*Chen YI.GIE 2012 ; 75 : 1278
HEMOSPRAY ™ ET HEMORRAGIES SOUS AAP
Holster. Endoscopy 2013 ; 45 : 63
Total
n=16
AAP +
n=8
AAP –
n=8
p
Ulcère 9 (56) 4 (50) 5 (63) ns
Traitement antérieur 5 (31) 3 (38) 2 (25) ns
Hémostase initiale
efficace
13 (81) 5 (63) 8 (100) 0,2
Monothérapie 8 (5) 3 (38) 5 (63)
Sauvetage 5 (31) 2 (25) 3 (38)
Echec après
Hemospray
3 (19) 3 (38) 0 (0) 0,2
Récidive 5 (31) 3 (38) 0 (0) ns
HEMOSPRAY ™ OUI MAIS ?
Durée d’action ? Traitement temporaire ou définitif ?
Méthode sans contact distance 1 à 2 cm (Pression 12/15 mm Hg)
Forrest I a ?
Peu de données sur Forrest II a II b ?
Effets secondaires ?
Over the Scope Clip (OTSC) OVESCO
OTSC ET HEMORRAGIES DIGESTIVES
Hémorragies
digestives Séries Manta Kratt
N 17 14 19
Hémostase
primaire 17 13 19
Récidive 4 2 0
Sung. Endoscopy 2011 ; 43 : 291/Albert. GIE 2011 ; 74 : 389/ Kirschniak. Surg Endosc
2011 ; 25 : 2901 ; Manta Endoscopy 2012 PO 423 ; Kratt Endoscopy sous presse
COMPARAISON CLIPS
Hémostase Clips (n)
Durée (s) Pression
(mm Hg)
OTSC (15) 15 1,0 ± 0,26
49,2 ±1,81 199,9 ±3,7
Resolution
(15) 15 2,0 ± 0,37
284,1 ± 4,35 192,8 ± 3,6
QuickClip 2
(15) 15 2,5 ±0,41
336,8 ±4,74 120,5 ± 2,8
Kato. GIE 2012 ; 75 : 3
COAGRASPER ET HEMORRAGIES ULCEREUSES
N=120
traitement d’emblée (96) ou après échec
Hémostase primaire = 98,3 %
Récidive n=8 trait Coagrasper =hémostase permanente
2 micro-perforations traitées médicalement
Mortalité nulle
Yamasaki. Endoscopy 2012 PO 431
LA METHODE HEMOSTATIQUE IDEALE
hémostase primaire et définitive
quelle que soit la cause de l’hémorragie
facile d’utilisation et peu coûteuse
utilisable à tous les niveaux du tube digestif
ne causant pas de lésion
sans risque pour le patient, l’endoscopiste et l’endoscope
sans limitation quantitative
efficace quelle que soit l’hémostase du patient
CONCLUSIONS
• Chaque nouvelle méthode hémostatique constitue une avancée
• Les nouvelles méthodes actuelles (poudres hémostatiques, Coagrasper, OVESCO) paraissent très intéressantes dans les hémorragies résistantes
• Elles pourraient devenir des méthodes de première intention
• Ce d’autant qu’elles seront faciles à utiliser