Post on 03-Apr-2015
Dr Cédric Letellier
POLYTRAUMATISME
Dr Cédric LETELLIER
Médecin urgentiste
SAU-SAMU-SMUR
14 janvier 2011
Dr Cédric Letellier
DEFINITION
Le polytraumatisé est un blessé grave
Atteint de plusieurs lésions
dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme
CAUSES
Traumatismes fermés- AVP- Accidents du travail- Chutes accidentelles ou volontaires
Traumatismes pénétrants- Armes blanches- Armes à feu
MECANISMES
Impact direct- Lésion pénétrante ( arme, projectile…)- Lésion fermée ( contusion, compression )
Décélération = lésion de cisaillement ou d’arrachement
Blast par propagation d’une onde de souffle provoquée par une explosion
Dr Cédric Letellier
3 EFFETS
Effet de SOMMATION
- Exemple: hémorragies multiples
- Risque: minimiser une lésion par rapport à une autre, notamment une lésion intériorisée par rapport à une lésion extériorisée
Dr Cédric Letellier
Effet d’OCCULTATION
- Exemple : la douleur d’une fracture de membre peut occulter une douleur abdominale
- Risque : une lésion peut en masquer une autre
Dr Cédric Letellier
Effet d’AMPLIFICATION
- Exemple : effet délétère de l’hypoxie chez le traumatisé crânien
- Risque : potentialisation des conséquences respectives
Dr Cédric Letellier
2 OBJECTIFS CONTRADICTOIRES
Bilan lésionnel
précis et complet
Ne pas retarder
les interventions
thérapeutiques
Dr Cédric Letellier
STRATEGIE DE LA PRISE EN CHARGE
NECESSITE D’UN TRAITEMENT IMMEDIAT
= « ne pas retarder les interventions thérapeutiques »
= prise en charge des détresses vitales
Dr Cédric Letellier
ETAT DU BLESSE PROVISOIREMENT STABILISE
= « bilan lésionnel précis et complet »
= évaluation diagnostique
Dr Cédric Letellier
LA PRISE EN CHARGE INITIALE
Détresse respiratoire
Détresse circulatoire
Détresse neurologique
Thérapeutiques complémentaires
Dr Cédric Letellier
1-DETRESSE RESPIRATOIRE
Désobstruction des VAS
O2
Intubation « tête en ligne »
Ventilation
Drainage thoracique éventuel d’un pneumothorax, d’un hémothorax, d’un hémo-pneumothorax
Dr Cédric Letellier
2-DETRESSE CIRCULATOIREdiagnostic et causes
L’état de choc associe hypotension et tachycardie
La première cause est le choc hémorragique ( extériorisé ou non )
Les causes non hémorragiques sont rares:
- pneumothorax
- tamponnade
- section médullaire
Dr Cédric Letellier
Prise en charge
Hémostase externe ( compression de plaie artérielle, suture de plaie du cuir chevelu )
Abord vasculaire ( 2 VVP 14 à 16 G ) et remplissage ( « blood-pump » )
Dr Cédric Letellier
Dr Cédric Letellier
Dr Cédric Letellier
Les produits sanguins - transfusion de 4 CG O- pour sauvetage - auto-transfusion d’un hémothorax
Les catécholamines - adrénaline - noradrénaline ( lévophed*)
Le pantalon anti-choc
Dr Cédric Letellier
Dr Cédric Letellier
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Objectifs de la PA systolique
SI ABSENCE DE TRAUMATISME CRANIEN
= PAS supérieure à 90 mmHg
SI PRESENCE DE TRAUMATISME CRANIEN
= PAS supérieure à 120 mmHg
Dr Cédric Letellier
3- TROUBLES DE LA CONSCIENCE
Le diagnostic d’une détresse neurologique ne peut être fait qu’après correction des détresses circulatoire et ventilatoire
Son évaluation repose sur:
- l’examen clinique
- le score de Glasgow
Dr Cédric Letellier
LE SCORE DE GLASGOW(1)
OUVERTURE DES YEUX
- Spontanée = 4
- Sur ordre = 3
- A la stimulation = 2
- Absence = 1
REPONSE VERBALE
- Cohérente = 5
- Confuse = 4
- Inappropriée = 3
- Incompréhensible = 2
- Absente = 1
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LE SCORE DE GLASGOW(2)
MEILLEURE REPONSE MOTRICE
- Sur ordre = 6
- Localisée = 5
- Flexion = 4
- Décortication = 3
- Décérébration = 2
- Absence = 1
TOTAL = 3 à 15
Si score inférieur à 8 =intubation
Dr Cédric Letellier
Lésion médullaire
Si le patient est inconscient: elle est systématiquement suspectée, et une immobilisation complète est réalisée
Si le patient est conscient: rechercher un déficit sensitivo-moteur, un priapisme, une béance anale.
Dr Cédric Letellier
4-THERAPEUTIQUES COMPLEMENTAIRES
Prise en charge de la douleur:
- analgésie : Morphine, Fentanyl
- immobilisation des fractures: attelles, minerves
Prévention de l’hypothermie
Dr Cédric Letellier
Immobilisation dans un matelas à dépression
Prévention des infections- Désinfection des plaies- AB en cas de fractures ouvertes ou
délabrement
Monitorage: scope, PA non invasive ou invasive,pouls,SAT,ETCO2,écho pré hospitalière?
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LE BILAN LESIONNEL
Radiographies standards
TDM
Angiographie
Échographie
ECG
Biologie
Dr Cédric Letellier
RADIOGRAPHIES
RADIO PULMONAIRE- pneumothorax- hémothorax- contusion- rupture aortique- emphysème sous-cutané- fractures ( côtes, sternum )- rupture diaphragmatique
Dr Cédric Letellier
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RADIO RACHIS CERVICAL clichés F, P, C7-D1, bouche ouverte
RADIO RACHIS DORSAL ET LOMBAIRERADIO BASSIN
- dysjonction pubienne- fractures de branche ischio-pubienne ou
ilio-pubienne
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TOMODENSITOMETRIE
THORAX- Lésions pariétales (fractures, volets)- Épanchements pleuraux - Contusion pulmonaire- Pneumomédiastin- Hémomédiastin- Contusion péricardique, hémopéricarde
Dr Cédric Letellier
CRANE- lésions osseuses
(fractures,embarrures)- HED- HSD- Hémorragie méningée- Contusion, hématome intra-cérébral,
œdème, pneumencéphalie
Dr Cédric Letellier
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ABDOMINO-PELVIEN- Hémopéritoine- Lésions hépatiques, rénales,spléniques
(fractures, hématomes, contusions)- Lésions d’organe creux
RACHIS
Dr Cédric Letellier
ARTERIOGRAPHIE- Diagnostic topographique précis des
causes d’ischémie aigue de membre ou d’hémorragies rétropéritonéales
- Traitement possible par embolisation- Les TDM multibarettes permettent
également un diagnostic topographique, mais pas de traitement par embolisation
Dr Cédric Letellier
ECHOGRAPHIE= examen de débrouillage(hémopéritoine)
ECG BIOLOGIE
- Groupe, RAI- NFS, hémostase (intérêt de l’HemoCue)- Bilan pré-transfusionnel- Alcoolémie, autres toxiques - GDS, Troponine
Dr Cédric Letellier
2 OBJECTIFS CONTRADICTOIRES
Bilan lésionnel
précis et complet
Ne pas retarder
les interventions
thérapeutiques
Dr Cédric Letellier
LA CHIRURGIE
La recherche d’un bilan lésionnel complet ne doit pas retarder une chirurgie urgente
Plusieurs types de chirurgie sont parfois nécessaires: les interventions d’hémostase sont prioritaires
Certaines lésions nécessitent une chirurgie spécialisée: neurochirurgie, chirurgie cardio-thoracique et vasculaire…
Dr Cédric Letellier
LES « TRAUMA CENTER »
Equipe multidisciplinaire médicale et paramédicale
Plateau technique important
Nombre limité
Intérêt du transport primo-secondaire du lieu de l’intervention directement vers le « trauma center », si besoin par voie héliportée
Dr Cédric Letellier
CAS CLINIQUES
Dr Cédric Letellier
DESINCARCERATION
Dr Cédric Letellier
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Dr Cédric Letellier
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CAS CLINIQUE 1
Situation :
Véhicule de fonction sans sièges arrière, choc frontal en ligne droite contre 1 arbre la nuit par pluie battante, pas d’airbag, située à 4 mètres de l’arbre, la moitié arrière du véhicule immergé dans 1 cours d’eau en bordure de route, en équilibre instable ( risque d’immersion complète ), 1 vsav+ 1 véhicule de désincarcération sur place
Dr Cédric Letellier
Patient
1 femme jeune incarcérée, inconsciente, non accessible par les portières, ceinturée sur le siège conducteur
Dr Cédric Letellier
CAT immédiate 1 / stabilisation du véhicule par des chaînes entre l’avant de la vl
et 2 points fixes (arbre et véhicule de désincarcération)
2 / approche de la patiente en cassant la fenêtre avant gauche
Dr Cédric Letellier
3 / évaluation clinique
Coma Glasgow=7, pupilles réactives symétriques, plaie du cuir chevelu, bradypnée=6/min, MV symétrique, abdomen souple, incarcération importante « moteur+volant », pas de pâleur ; pouls=100
Dr Cédric Letellier
Quelle(s) détresse(s) constatez-vous?- Respiratoire?
= OUI- Circulatoire?
= PEUT ETRE- Neurologique?
= OUI
Dr Cédric Letellier
De quelle manière les détresses respiratoire et neurologique peuvent-elles être intriquées?
- Respiratoire seule?
= OUI- Neurologique seule?
= OUI- Respiratoire et neurologique?
= OUI
Dr Cédric Letellier
Quelle mesure thérapeutique immédiate prenez-vous?
- Désobstruction VAS- O2=15 l/min masque HC
Dr Cédric Letellier
Sachant que l’état clinique de la patiente n’est pas modifié et que la désincarcération sera longue, quelle stratégie adoptez-vous?
1 / prise en charge des détresses neurologique et respiratoire dans des conditions pratiques difficiles ( pour intuber=accès arrière « les pieds dans l’eau et la tête dans le coffre » ) puis désincarcération par les pompiers
2 / désincarcération par les pompiers puis PEC complète de la patiente dans de bonnes conditions
Dr Cédric Letellier
Décision: Stratégie 1 PEC des détresses vitales en 1er lieu - O2 à l’Ambu, intubation « tête en
ligne », ventilation, collier cervical rigide, pas de drainage
- 1 VVP - sédation-analgésie / AG - surveillance scope,TA,pouls,Sat,Co2 dans un deuxième temps - désincarcération - attelles de membres inf., couverture
Dr Cédric Letellier
Evolution en Smur
Favorable avec stabilisation des constantes
Transport médicalisé
Dr Cédric Letellier
Bilan lésionnel au CH - TDM crâne = fractures + hémorragie
méningée + pétéchies multiples + œdème cérébral modéré
- TDM rachis normal - Echo abdo normale - Radio thorax et bassin normales membres= fractures 2 jambes - ECG et biologie normales
Dr Cédric Letellier
A quel type(s) de détresse(s) respiratoire et/ou neurologique concluez-vous?
neurologique seule
Dr Cédric Letellier
Évolution
Transfert en neurochirurgie au CHU à Poitiers
Sortie sans séquelles neurologiques
Dr Cédric Letellier
CAS CLINIQUE 2
Situation:
Motard retrouvé en pleine nuit par une patrouille de gendarmerie dans un fossé au bout d’une route en pente descendante. Le patient se trouve à 10 mètres de sa moto, le casque à 30 mètres du patient
Dr Cédric Letellier
Patient:- resp: FR=16, sat=100, pas de douleur à la pression gril costal, auscultation libre- hémodynamique: TA=10/6, pouls=100,abdomen douloureux dans son ensemble sans défense, paleur modérée- neuro: somnolent, G=14,pas de déficit- rachis indolore- pas de trauma des membres, pas de plaies
Dr Cédric Letellier
Quelle(s) détresse(s) constatez-vous concernant le patient ?
- Respiratoire?
= NON- Circulatoire?
= OUI- Neurologique?
= PEUT ETRE
Dr Cédric Letellier
Prise en charge:
- O2 4 l/min lunettes
- 2 VVP, remplissage
- sédation-analgésie
- surveillance scope, TA, pouls, SAT
- collier cervical rigide, matelas coquille, couverture
Dr Cédric Letellier
Evolution en SMURFavorable
Evolution aux urgencesArrêt respiratoire lors de phase de passage du coquille sur le brancard des urgences, avec bradycardie sévère à 30/min, Glasgow=3=Intubation rapide tête en ligne
Dr Cédric Letellier
Nouvelle évaluation clinique
- état respiratoire inchangé
- aggravation hémodynamique: la tension baisse de minute en minute, le pouls s’accélère, l’abdomen se distend de plus en plus, la paleur se majore
Dr Cédric Letellier
Hypothèse:
DESAMORCAGE par état de choc hypovolémique sur hémorragie intra abdominale massive
Dr Cédric Letellier
REFLEXION DECISIONELLE
1/ demande de bilan lésionnel complet et rapide: Body scanner
2 / demande d’intervention chirurgicale urgente sans bilan lésionnel complémentaire
Dr Cédric Letellier
REFLEXION DECISIONELLE RAPPEL
La recherche d’un bilan lésionnel complet ne doit pas retarder une chirurgie urgente ( notion des 2 objectifs contradictoires )
Plusieurs types de chirurgie sont parfois nécessaires: les interventions d’hémostase sont prioritaires. Ainsi une chirurgie viscérale d’hémostase prime sur une éventuelle neurochirurgie
Dr Cédric Letellier
REFLEXION DECISIONELLECAT
Poursuite de la prise en charge circulatoire dans l’attente de l’arrivée du chirurgien viscéral d’astreinte
- remplissage « maximum »
- transfusion O-
- catécholamines
- pantalon anti choc
Dr Cédric Letellier
Evolution:
- période per opératoire très difficile sur le plan anesthésique ( hypotension difficile à controler) et chirurgical ( splénectomie+ néphrectomie+hémorragies artérielles multiples intra abdominales)
- période post opératoire très difficile en réanimation
Dr Cédric Letellier
Bilan lésionnel en période post opératoire:
- crâne: multiples pétéchies, petit HSD
- rachis: ras
- thorax: ras
- abdo : suffusions hémorragiques diffuses, hématome rétropéritonéal
- membres: pas de fractures
Dr Cédric Letellier
CAS CLINIQUE 3
Situation:- AVP VL contre PL- Choc fronto latéral gauche- Cinétique très violente- VL et PL se trouvent distants de 100 mètres- 1 équipe SMUR est déjà sur place, et a
demandé un renfort car il y a 2 blessés graves incarcérés
Dr Cédric Letellier
Dr Cédric Letellier
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Patient VL(ceinturé,air bag lateraux déclenchés)- resp: FR=16, sat=100, pas de douleur à la pression gril costal, auscultation libre- hémodynamique: TA=7/4, pouls=120,abdomen douloureux dans son ensemble sans défense, paleur modérée- neuro: somnolent, G=14,pas de déficit,pas de plaie du cuir chevelu- rachis indolore- fracture ouverte fémur gauche et fracture ouverte coude gauche
Dr Cédric Letellier
Quelle(s) détresse(s) constatez-vous concernant le patient ?
- Respiratoire?
= NON- Circulatoire?
= OUI- Neurologique?
= PEUT ETRE
Dr Cédric Letellier
Choisissez-vous de prendre en charge le patient avant ou après la désincarcération?
AVANT
Dr Cédric Letellier
Prise en charge:
- O2 9 l/min masque
- 1 VVP (MS droit), remplissage
- sédation-analgésie
- surveillance scope, TA, pouls, SAT
- collier cervical rigide, couverture
Dr Cédric Letellier
Dr Cédric Letellier
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Patient PL incarcéré pris en charge par 2éme SMUR
- resp: FR=16, sat=100, pas de douleur à la pression gril costal, auscultation libre
- hémodynamique: TA=13/7, pouls=80,abdomen souple
- neuro: G=15,pas de déficit, pas de plaie du cuir chevelu
- rachis indolore
- fracture fermée 2 jambes
Dr Cédric Letellier
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Remarque
Ce patient peut-il être considéré comme polytraumatisé ?
NON, mais polyfracturé
Dr Cédric Letellier
Dr Cédric Letellier
Evacuation du patient polytraumatisé
- Par voie héliportée
- Vers un centre disposant de 2 chirurgiens viscéral et orthopédique de garde
Dr Cédric Letellier
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Evolution
Favorable avec stabilisation des constantes en cours de transport
Dr Cédric Letellier
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REFLEXION DECISIONELLE
1/ demande de bilan lésionnel complet et rapide: Body scanner
2 / demande d’intervention chirurgicale urgente sans bilan lésionnel complémentaire
Dr Cédric Letellier
Bilan lésionnel au CH =TDM immédiat
-TDM crane = RAS
-TDM thorax= RAS
-TDM abdomino-pelvien= hémopéritoine avec fracture splénique, fractures rénales bilatérales, rupture du grêle
-TDM rachis= RAS
Dr Cédric Letellier
Complément radio- Fracture des 2 cotyles- Fracture 1/3 moyen fémur G- Fracture comminutive du coude G
Dr Cédric Letellier
MISE EN CONDITION
Intubation, AG
2éme VVP
Transfusion 2 CG O nég, commande de 4 autres CG et 2 PFC
Appel simultané du chirurgien viscéral et orthopédique
Dr Cédric Letellier
PEC au BLOC
Chirurgie viscérale- Splénectomie d’hémostase- Résection grêlique 60 cm
Chirurgie orthopédique- Enclouage fémur- Parage et fixateur externe coude
Dr Cédric Letellier
EVOLUTION
Au bloc- transfusion de 10 CG et 4 PFC- Nécessité amine: NA
En réanimation- Évolution favorable en 6 jours- Admission en chirurgie au décours
Dr Cédric Letellier
PREVENTION
Dr Cédric Letellier
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