Dr Cédric Letellier POLYTRAUMATISME Dr Cédric LETELLIER Dr Cédric LETELLIER Médecin urgentiste...

Dr Cédric Letellier

POLYTRAUMATISME

Dr Cédric LETELLIER

Médecin urgentiste

SAU-SAMU-SMUR

14 janvier 2011


DEFINITION

Le polytraumatisé est un blessé grave

Atteint de plusieurs lésions

dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme

CAUSES

Traumatismes fermés- AVP- Accidents du travail- Chutes accidentelles ou volontaires

Traumatismes pénétrants- Armes blanches- Armes à feu

MECANISMES

Impact direct- Lésion pénétrante ( arme, projectile…)- Lésion fermée ( contusion, compression )

Décélération = lésion de cisaillement ou d’arrachement

Blast par propagation d’une onde de souffle provoquée par une explosion


3 EFFETS

Effet de SOMMATION

- Exemple: hémorragies multiples

- Risque: minimiser une lésion par rapport à une autre, notamment une lésion intériorisée par rapport à une lésion extériorisée


Effet d’OCCULTATION

- Exemple : la douleur d’une fracture de membre peut occulter une douleur abdominale

- Risque : une lésion peut en masquer une autre


Effet d’AMPLIFICATION

- Exemple : effet délétère de l’hypoxie chez le traumatisé crânien

- Risque : potentialisation des conséquences respectives


2 OBJECTIFS CONTRADICTOIRES

Bilan lésionnel

précis et complet

Ne pas retarder

les interventions

thérapeutiques


STRATEGIE DE LA PRISE EN CHARGE

NECESSITE D’UN TRAITEMENT IMMEDIAT

= « ne pas retarder les interventions thérapeutiques »

= prise en charge des détresses vitales


ETAT DU BLESSE PROVISOIREMENT STABILISE

= « bilan lésionnel précis et complet »

= évaluation diagnostique


LA PRISE EN CHARGE INITIALE

Détresse respiratoire

Détresse circulatoire

Détresse neurologique

Thérapeutiques complémentaires


1-DETRESSE RESPIRATOIRE

Désobstruction des VAS

O2

Intubation « tête en ligne »

Ventilation

Drainage thoracique éventuel d’un pneumothorax, d’un hémothorax, d’un hémo-pneumothorax


2-DETRESSE CIRCULATOIREdiagnostic et causes

L’état de choc associe hypotension et tachycardie

La première cause est le choc hémorragique ( extériorisé ou non )

Les causes non hémorragiques sont rares:

- pneumothorax

- tamponnade

- section médullaire


Prise en charge

Hémostase externe ( compression de plaie artérielle, suture de plaie du cuir chevelu )

Abord vasculaire ( 2 VVP 14 à 16 G ) et remplissage ( « blood-pump » )


Les produits sanguins - transfusion de 4 CG O- pour sauvetage - auto-transfusion d’un hémothorax

Les catécholamines - adrénaline - noradrénaline ( lévophed*)

Le pantalon anti-choc


Objectifs de la PA systolique

SI ABSENCE DE TRAUMATISME CRANIEN

= PAS supérieure à 90 mmHg

SI PRESENCE DE TRAUMATISME CRANIEN

= PAS supérieure à 120 mmHg


3- TROUBLES DE LA CONSCIENCE

Le diagnostic d’une détresse neurologique ne peut être fait qu’après correction des détresses circulatoire et ventilatoire

Son évaluation repose sur:

- l’examen clinique

- le score de Glasgow


LE SCORE DE GLASGOW(1)

OUVERTURE DES YEUX

- Spontanée = 4

- Sur ordre = 3

- A la stimulation = 2

- Absence = 1

REPONSE VERBALE

- Cohérente = 5

- Confuse = 4

- Inappropriée = 3

- Incompréhensible = 2

- Absente = 1


LE SCORE DE GLASGOW(2)

MEILLEURE REPONSE MOTRICE

- Sur ordre = 6

- Localisée = 5

- Flexion = 4

- Décortication = 3

- Décérébration = 2

- Absence = 1

TOTAL = 3 à 15

Si score inférieur à 8 =intubation


Lésion médullaire

Si le patient est inconscient: elle est systématiquement suspectée, et une immobilisation complète est réalisée

Si le patient est conscient: rechercher un déficit sensitivo-moteur, un priapisme, une béance anale.


4-THERAPEUTIQUES COMPLEMENTAIRES

Prise en charge de la douleur:

- analgésie : Morphine, Fentanyl

- immobilisation des fractures: attelles, minerves

Prévention de l’hypothermie


Immobilisation dans un matelas à dépression

Prévention des infections- Désinfection des plaies- AB en cas de fractures ouvertes ou

délabrement

Monitorage: scope, PA non invasive ou invasive,pouls,SAT,ETCO2,écho pré hospitalière?


LE BILAN LESIONNEL

Radiographies standards

TDM

Angiographie

Échographie

ECG

Biologie


RADIOGRAPHIES

RADIO PULMONAIRE- pneumothorax- hémothorax- contusion- rupture aortique- emphysème sous-cutané- fractures ( côtes, sternum )- rupture diaphragmatique


RADIO RACHIS CERVICAL clichés F, P, C7-D1, bouche ouverte

RADIO RACHIS DORSAL ET LOMBAIRERADIO BASSIN

- dysjonction pubienne- fractures de branche ischio-pubienne ou

ilio-pubienne


TOMODENSITOMETRIE

THORAX- Lésions pariétales (fractures, volets)- Épanchements pleuraux - Contusion pulmonaire- Pneumomédiastin- Hémomédiastin- Contusion péricardique, hémopéricarde


CRANE- lésions osseuses

(fractures,embarrures)- HED- HSD- Hémorragie méningée- Contusion, hématome intra-cérébral,

œdème, pneumencéphalie


ABDOMINO-PELVIEN- Hémopéritoine- Lésions hépatiques, rénales,spléniques

(fractures, hématomes, contusions)- Lésions d’organe creux

RACHIS


ARTERIOGRAPHIE- Diagnostic topographique précis des

causes d’ischémie aigue de membre ou d’hémorragies rétropéritonéales

- Traitement possible par embolisation- Les TDM multibarettes permettent

également un diagnostic topographique, mais pas de traitement par embolisation


ECHOGRAPHIE= examen de débrouillage(hémopéritoine)

ECG BIOLOGIE

- Groupe, RAI- NFS, hémostase (intérêt de l’HemoCue)- Bilan pré-transfusionnel- Alcoolémie, autres toxiques - GDS, Troponine


2 OBJECTIFS CONTRADICTOIRES

Bilan lésionnel

précis et complet

Ne pas retarder

les interventions

thérapeutiques


LA CHIRURGIE

La recherche d’un bilan lésionnel complet ne doit pas retarder une chirurgie urgente

Plusieurs types de chirurgie sont parfois nécessaires: les interventions d’hémostase sont prioritaires

Certaines lésions nécessitent une chirurgie spécialisée: neurochirurgie, chirurgie cardio-thoracique et vasculaire…


LES « TRAUMA CENTER »

Equipe multidisciplinaire médicale et paramédicale

Plateau technique important

Nombre limité

Intérêt du transport primo-secondaire du lieu de l’intervention directement vers le « trauma center », si besoin par voie héliportée


CAS CLINIQUES


DESINCARCERATION


CAS CLINIQUE 1

Situation :

Véhicule de fonction sans sièges arrière, choc frontal en ligne droite contre 1 arbre la nuit par pluie battante, pas d’airbag, située à 4 mètres de l’arbre, la moitié arrière du véhicule immergé dans 1 cours d’eau en bordure de route, en équilibre instable ( risque d’immersion complète ), 1 vsav+ 1 véhicule de désincarcération sur place


Patient

1 femme jeune incarcérée, inconsciente, non accessible par les portières, ceinturée sur le siège conducteur


CAT immédiate 1 / stabilisation du véhicule par des chaînes entre l’avant de la vl

et 2 points fixes (arbre et véhicule de désincarcération)

2 / approche de la patiente en cassant la fenêtre avant gauche


3 / évaluation clinique

Coma Glasgow=7, pupilles réactives symétriques, plaie du cuir chevelu, bradypnée=6/min, MV symétrique, abdomen souple, incarcération importante « moteur+volant », pas de pâleur ; pouls=100


Quelle(s) détresse(s) constatez-vous?- Respiratoire?

= OUI- Circulatoire?

= PEUT ETRE- Neurologique?

= OUI


De quelle manière les détresses respiratoire et neurologique peuvent-elles être intriquées?

- Respiratoire seule?

= OUI- Neurologique seule?

= OUI- Respiratoire et neurologique?

= OUI


Quelle mesure thérapeutique immédiate prenez-vous?

- Désobstruction VAS- O2=15 l/min masque HC


Sachant que l’état clinique de la patiente n’est pas modifié et que la désincarcération sera longue, quelle stratégie adoptez-vous?

1 / prise en charge des détresses neurologique et respiratoire dans des conditions pratiques difficiles ( pour intuber=accès arrière « les pieds dans l’eau et la tête dans le coffre » ) puis désincarcération par les pompiers

2 / désincarcération par les pompiers puis PEC complète de la patiente dans de bonnes conditions


Décision: Stratégie 1 PEC des détresses vitales en 1er lieu - O2 à l’Ambu, intubation « tête en

ligne », ventilation, collier cervical rigide, pas de drainage

- 1 VVP - sédation-analgésie / AG - surveillance scope,TA,pouls,Sat,Co2 dans un deuxième temps - désincarcération - attelles de membres inf., couverture


Evolution en Smur

Favorable avec stabilisation des constantes

Transport médicalisé


Bilan lésionnel au CH - TDM crâne = fractures + hémorragie

méningée + pétéchies multiples + œdème cérébral modéré

- TDM rachis normal - Echo abdo normale - Radio thorax et bassin normales membres= fractures 2 jambes - ECG et biologie normales


A quel type(s) de détresse(s) respiratoire et/ou neurologique concluez-vous?

neurologique seule


Évolution

Transfert en neurochirurgie au CHU à Poitiers

Sortie sans séquelles neurologiques


CAS CLINIQUE 2

Situation:

Motard retrouvé en pleine nuit par une patrouille de gendarmerie dans un fossé au bout d’une route en pente descendante. Le patient se trouve à 10 mètres de sa moto, le casque à 30 mètres du patient


Patient:- resp: FR=16, sat=100, pas de douleur à la pression gril costal, auscultation libre- hémodynamique: TA=10/6, pouls=100,abdomen douloureux dans son ensemble sans défense, paleur modérée- neuro: somnolent, G=14,pas de déficit- rachis indolore- pas de trauma des membres, pas de plaies


Quelle(s) détresse(s) constatez-vous concernant le patient ?

- Respiratoire?

= NON- Circulatoire?

= OUI- Neurologique?

= PEUT ETRE


Prise en charge:

- O2 4 l/min lunettes

- 2 VVP, remplissage

- sédation-analgésie

- surveillance scope, TA, pouls, SAT

- collier cervical rigide, matelas coquille, couverture


Evolution en SMURFavorable

Evolution aux urgencesArrêt respiratoire lors de phase de passage du coquille sur le brancard des urgences, avec bradycardie sévère à 30/min, Glasgow=3=Intubation rapide tête en ligne


Nouvelle évaluation clinique

- état respiratoire inchangé

- aggravation hémodynamique: la tension baisse de minute en minute, le pouls s’accélère, l’abdomen se distend de plus en plus, la paleur se majore


Hypothèse:

DESAMORCAGE par état de choc hypovolémique sur hémorragie intra abdominale massive


REFLEXION DECISIONELLE

1/ demande de bilan lésionnel complet et rapide: Body scanner

2 / demande d’intervention chirurgicale urgente sans bilan lésionnel complémentaire


REFLEXION DECISIONELLE RAPPEL

La recherche d’un bilan lésionnel complet ne doit pas retarder une chirurgie urgente ( notion des 2 objectifs contradictoires )

Plusieurs types de chirurgie sont parfois nécessaires: les interventions d’hémostase sont prioritaires. Ainsi une chirurgie viscérale d’hémostase prime sur une éventuelle neurochirurgie


REFLEXION DECISIONELLECAT

Poursuite de la prise en charge circulatoire dans l’attente de l’arrivée du chirurgien viscéral d’astreinte

- remplissage « maximum »

- transfusion O-

- catécholamines

- pantalon anti choc


Evolution:

- période per opératoire très difficile sur le plan anesthésique ( hypotension difficile à controler) et chirurgical ( splénectomie+ néphrectomie+hémorragies artérielles multiples intra abdominales)

- période post opératoire très difficile en réanimation


Bilan lésionnel en période post opératoire:

- crâne: multiples pétéchies, petit HSD

- rachis: ras

- thorax: ras

- abdo : suffusions hémorragiques diffuses, hématome rétropéritonéal

- membres: pas de fractures


CAS CLINIQUE 3

Situation:- AVP VL contre PL- Choc fronto latéral gauche- Cinétique très violente- VL et PL se trouvent distants de 100 mètres- 1 équipe SMUR est déjà sur place, et a

demandé un renfort car il y a 2 blessés graves incarcérés


Patient VL(ceinturé,air bag lateraux déclenchés)- resp: FR=16, sat=100, pas de douleur à la pression gril costal, auscultation libre- hémodynamique: TA=7/4, pouls=120,abdomen douloureux dans son ensemble sans défense, paleur modérée- neuro: somnolent, G=14,pas de déficit,pas de plaie du cuir chevelu- rachis indolore- fracture ouverte fémur gauche et fracture ouverte coude gauche


Quelle(s) détresse(s) constatez-vous concernant le patient ?

- Respiratoire?

= NON- Circulatoire?

= OUI- Neurologique?

= PEUT ETRE


Choisissez-vous de prendre en charge le patient avant ou après la désincarcération?

AVANT


Prise en charge:

- O2 9 l/min masque

- 1 VVP (MS droit), remplissage

- sédation-analgésie

- surveillance scope, TA, pouls, SAT

- collier cervical rigide, couverture


Patient PL incarcéré pris en charge par 2éme SMUR

- resp: FR=16, sat=100, pas de douleur à la pression gril costal, auscultation libre

- hémodynamique: TA=13/7, pouls=80,abdomen souple

- neuro: G=15,pas de déficit, pas de plaie du cuir chevelu

- rachis indolore

- fracture fermée 2 jambes


Remarque

Ce patient peut-il être considéré comme polytraumatisé ?

NON, mais polyfracturé


Evacuation du patient polytraumatisé

- Par voie héliportée

- Vers un centre disposant de 2 chirurgiens viscéral et orthopédique de garde


Evolution

Favorable avec stabilisation des constantes en cours de transport


REFLEXION DECISIONELLE

1/ demande de bilan lésionnel complet et rapide: Body scanner

2 / demande d’intervention chirurgicale urgente sans bilan lésionnel complémentaire


Bilan lésionnel au CH =TDM immédiat

-TDM crane = RAS

-TDM thorax= RAS

-TDM abdomino-pelvien= hémopéritoine avec fracture splénique, fractures rénales bilatérales, rupture du grêle

-TDM rachis= RAS


Complément radio- Fracture des 2 cotyles- Fracture 1/3 moyen fémur G- Fracture comminutive du coude G


MISE EN CONDITION

Intubation, AG

2éme VVP

Transfusion 2 CG O nég, commande de 4 autres CG et 2 PFC

Appel simultané du chirurgien viscéral et orthopédique


PEC au BLOC

Chirurgie viscérale- Splénectomie d’hémostase- Résection grêlique 60 cm

Chirurgie orthopédique- Enclouage fémur- Parage et fixateur externe coude


EVOLUTION

Au bloc- transfusion de 10 CG et 4 PFC- Nécessité amine: NA

En réanimation- Évolution favorable en 6 jours- Admission en chirurgie au décours


PREVENTION

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